羅珍 彭麗仁 王惠芬 王婭妮

(湖北省腫瘤醫(yī)院 1.頭頸放療一病區(qū) 2.泌尿外科 3.護(hù)理部 4.淋巴瘤內(nèi)科， 湖北 武漢 430079)

GLOBOCAN數(shù)據(jù)[1]顯示，2020年全球新增膀胱癌患者數(shù)量達(dá)57.3萬人，疾病發(fā)病率居第12位，每年約有21萬人死于膀胱癌；我國2020年膀胱癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)85 694例[2]，約占全球膀胱癌發(fā)病總數(shù)的14.8%，患者死亡數(shù)高達(dá)39 393例。膀胱癌根治原位新膀胱術(shù)[3]是指浸潤性膀胱癌患者在完整切除膀胱后，截取自身去管化后腸段，通過輸尿管再植和尿道吻合形成與原膀胱功能、形態(tài)相似的新膀胱。原位新膀胱(orthotopic neobladder,ONB)術(shù)后患者的尿液儲存在新膀胱，排尿時從原通道排泄至體外，無需腹壁造口，是接近自然狀態(tài)的排尿方式，有助于患者重建自我形象。但新膀胱與原膀胱的組織結(jié)構(gòu)不同，與尿道橫紋括約肌沒有協(xié)同關(guān)系，大腦皮層新的貯尿排尿反射未建立，尿失禁是原位新膀胱患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及回歸社會的過程[4]。排尿行為干預(yù)[5]指基于研究對象自身飲水及排尿習(xí)慣通過規(guī)律、系統(tǒng)的訓(xùn)練，幫助患者適應(yīng)新膀胱，以提高術(shù)后生活滿意度。既往研究[6-7]顯示，排尿行為干預(yù)能有效改善患者尿失禁癥狀，提高患者生活質(zhì)量。本文綜述了原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)的形式、內(nèi)容、影響因素和效果，以期為今后開展相關(guān)研究提供參考。

1 原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)的形式

排尿行為干預(yù)主要包括儲尿功能、尿意訓(xùn)練、尿控功能訓(xùn)練及排尿功能訓(xùn)練4大方面[8]。接受原位新膀胱術(shù)患者的排尿行為干預(yù)形式主要采取的傳統(tǒng)面對面的干預(yù)指導(dǎo)，但伴隨著信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，干預(yù)也逐漸由院內(nèi)延伸至院外，目前由面對面干預(yù)及線上指導(dǎo)互補(bǔ)組成[9-10]。原位新膀胱患者住院期間與干預(yù)團(tuán)隊面對面接觸和培訓(xùn)，以儲尿訓(xùn)練和尿意訓(xùn)練為主；術(shù)后恢復(fù)期以及居家康復(fù)期主要通過定期門診康復(fù)鍛煉、居家自行訓(xùn)練以及線上回訪等方式開展，同時結(jié)合控尿功能訓(xùn)練及排尿功能訓(xùn)練。已有研究者[11-12]針對根治性膀胱切除腸代原位新膀胱術(shù)后患者制定線下的干預(yù)模塊，具體方案一般由康復(fù)治療團(tuán)隊(康復(fù)師、護(hù)士、醫(yī)生及營養(yǎng)師等)共同設(shè)計和執(zhí)行；但跟蹤數(shù)據(jù)、線上回訪以及在線指導(dǎo)網(wǎng)站或者移動app的設(shè)計和開發(fā)方面研究報道少見。后期研究可參照其他相關(guān)慢病患者居家管理方案設(shè)計相關(guān)在線移動平臺，根據(jù)膀胱癌原位新膀胱術(shù)后患者管理需求進(jìn)行個性化健康教育和數(shù)據(jù)追蹤。

2 原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)時間

接受膀胱癌根治切除原位新膀胱術(shù)患者排尿行為干預(yù)的開始時機(jī)以及持續(xù)時間范圍較廣，國內(nèi)外文獻(xiàn)現(xiàn)有的研究中干預(yù)開始時機(jī)大致分為3類：術(shù)前、拔除尿管后、出院后用干預(yù)的延續(xù)時間由1個月至數(shù)年不等。王萍等[13]在術(shù)前1周即開始對患者進(jìn)行每天3次的控尿功能訓(xùn)練(盆底肌肉功能鍛煉)，在術(shù)后3周左右進(jìn)行儲尿功能干預(yù)，拔除尿管后進(jìn)行尿意訓(xùn)練，干預(yù)延續(xù)至整個圍術(shù)期(25～45 d)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者每次排尿量均>200 mL，且新膀胱殘余尿量小于30 mL。一項隨機(jī)對照試驗[14]在原位新膀胱術(shù)后患者出院后開始進(jìn)行包含盆底肌鍛煉、變換體位排尿、Valsalva呼吸增大腹壓、排尿日記等集束化護(hù)理干預(yù)措施，隨訪至患者出院后1年，結(jié)果顯示干預(yù)組新膀胱容量為(175±27)mL，殘余尿量為(19±9)mL。Perimenis等[15]關(guān)注原位新膀胱患者圍術(shù)期及居家康復(fù)，以術(shù)后10 d為時間節(jié)點，對患者實施為期3個月和6個月的排尿行為干預(yù)，包括Kegel鍛煉(10次/h)、日間2h排空膀胱、夜間3 h排空膀胱等，長達(dá)5年的隨訪結(jié)果表明研究對象新膀胱功能良好。由上述可知，原位新膀胱患者排尿行為干預(yù)各模塊的開始時機(jī)以及干預(yù)持續(xù)時間目前研究報道差異較大，但研究結(jié)果均顯示患者獲益較大，分析原因可能與干預(yù)效果評價指標(biāo)不同，研究對象手術(shù)方式有所差異有關(guān)，相關(guān)研究可采用系統(tǒng)評價或Meta分析進(jìn)行比較析出合理的干預(yù)開始時機(jī)及持續(xù)時間。

3 原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)的方法和內(nèi)容

3.1儲尿功能 膀胱的儲尿功能是通過逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)控制，在膀胱充盈時傳遞至感覺神經(jīng)[16]，原位新膀胱患者可通過定時、定量的充盈和排空使腸代膀胱接近或達(dá)到正常儲存容積[17-18]。在拔除新膀胱造瘺管前通過每天夾閉1 h逐漸延長至2～3 h，使新膀胱儲尿量由少至多，逐漸接近于250 mL；拔除造瘺管后告知患者新膀胱儲尿功能的重要性，保證每次以生理排尿量為200～300 mL為宜，不超過400 mL，以免產(chǎn)生新膀胱破裂的危險[19-20]；同時可根據(jù)患者的自身飲水以及排尿習(xí)慣，制定排尿間隔時間和次數(shù)，一般白天控制在6～8次，夜間控制在2～3次。關(guān)于儲尿功能干預(yù)目前文獻(xiàn)報道方法較為統(tǒng)一，效果顯著。

3.2尿意訓(xùn)練 原位新膀胱患者尿意訓(xùn)練主要包括排尿方式、尿意習(xí)慣訓(xùn)練、排尿日記等方式進(jìn)行。由于原膀胱神經(jīng)被切斷，新膀胱未產(chǎn)生生理性排尿反射，有學(xué)者[8]建議在進(jìn)行儲尿功能訓(xùn)練時期即開始進(jìn)行尿意訓(xùn)練，無論男女均在開放尿管時均進(jìn)行下蹲廁所的姿勢，并結(jié)合排尿意念冥想，通過控制意識被動參與排尿過程，從心理層面產(chǎn)生排尿感和膀胱排空感，起初可在晨起時、臨睡前以及三餐前進(jìn)行動作訓(xùn)練，而后結(jié)合新膀胱造瘺管開放時間進(jìn)行[17]。尿意習(xí)慣的培養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，建議在恢復(fù)期采取每次開放尿管時聽取流水聲，通過大腦皮層建立一定的條件反射，以幫助患者排尿。排尿日記目前在多項研究[6,14]中被證實有效，通常運(yùn)用于出院后居家康復(fù)期患者以及隨訪研究，能客觀、動態(tài)的反應(yīng)患者的排尿情況。排尿日記設(shè)計中一般內(nèi)容包括有每次排尿量、排尿時間、排尿間隔、尿失禁情況、夜尿次數(shù)、排尿伴隨癥狀等。有研究[6]顯示，通過排尿日記的應(yīng)用，原位新膀胱患者膀胱容量增加、殘余尿量減少、最大尿流速增快、膀胱逼尿肌壓力升高，排尿日記的正確應(yīng)用能幫助提高患者生活質(zhì)量。此外，患者尿意訓(xùn)練效果隨著訓(xùn)練時間延長以及膀胱容量的增加可由術(shù)后3個月內(nèi)2～3 h排空膀胱延長至3～4 h，但關(guān)于夜間排尿相關(guān)研究不多，且在尿意訓(xùn)練通常是結(jié)合其他訓(xùn)練共同作用，因此其單獨實施效果有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

3.3尿控功能訓(xùn)練 原位新膀胱患者尿控功能訓(xùn)練主要采取盆底肌鍛煉的方式進(jìn)行。膀胱全切后，患者前列腺尿道部、膀胱頸部被切除，尿道橫紋括約肌被破壞，患者尿控能力差[21]。盆底肌鍛煉主要針對患者恥骨、尾骨肌肉群，以提肛肌為主，能幫助改善盆底肌薄弱所致尿失禁癥狀。目前盆底肌訓(xùn)練主要采取的是Kegel運(yùn)動[22]，患者可采取坐位、仰臥位或站立位等舒適體位，做收縮肛門、同時收縮尿道(收縮骨盆底肌肉)的動作10 s，放松10 s，休息10 s，連續(xù)進(jìn)行15～30 min，每天重復(fù)3組或每天做150～200次。有研究顯示，每天4次，每次15 min的Kegel運(yùn)動能提高原位新旁觀患者尿控能力，減少尿失禁發(fā)生。最新關(guān)于尿失禁最佳證據(jù)[23]總結(jié)表明，≥3個月的盆底肌訓(xùn)練，能有效改善患者尿失禁情況，但對于術(shù)前是否進(jìn)行訓(xùn)練以及訓(xùn)練的時間、頻率，相關(guān)研究并未得出統(tǒng)一結(jié)論。因此，對于臨床醫(yī)護(hù)人員而言，應(yīng)重點關(guān)注膀胱癌根治術(shù)后腸代原位新膀胱的患者是否正確掌握盆底肌功能鍛煉方法，并堅持訓(xùn)練。

3.4排尿功能訓(xùn)練 排尿功能訓(xùn)練是指通過利用膈肌和腹肌收縮產(chǎn)生腹壓，也稱之為腹壓排尿，主要包括有擠壓膀胱排尿法和屏氣法[24]。擠壓膀胱法是患者在排尿時取端坐位，用單手或雙手四指壓迫恥骨上區(qū)或后區(qū)，壓迫膀胱體，使膀胱內(nèi)壓力升高至外括約肌開放，出現(xiàn)排尿。屏氣法也稱為Valsalva動作，是指患者采取半坐位或蹲位，右手掌心向下環(huán)形按摩腹部，當(dāng)膀胱頂部下降恥骨聯(lián)合水平時，手掌放置在膀胱最高點，用力吸氣后屏氣，同時收縮腹部，腹內(nèi)壓增高，四指輕輕按壓膀胱，幫助刺激和壓迫膀胱排尿。一項研究[8]通過對5例有排尿不盡感，殘余尿量>50 mL的患者進(jìn)行正確腹肌訓(xùn)練1個月后，4例患者殘余尿量<30 mL。因此，對于通過其他方式干預(yù)后隨訪殘余尿量>50 mL的原位新膀胱患者，可增加排尿功能訓(xùn)練。

3.5生物反饋治療 生物反饋儀[25]是指通過探測頭將肌肉神經(jīng)的變化上傳至計算機(jī)，通過可視化圖形以及個體肌電情況進(jìn)行針對性訓(xùn)練。有學(xué)者[19]通過在患者肛門、陰道中植入感應(yīng)電極，腹部放置電極片，根據(jù)圖形和肌電情況進(jìn)行規(guī)律盆底肌收縮以及腹肌鍛煉。鍛煉頻率為松弛10 s，收縮5 s，每次20 min，每周3次，總干預(yù)時間為4周，結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量較對照組有所提高，但該研究干預(yù)組同時采取多項綜合措施，因此生物反饋治療單獨效益有待探究。此外，有文獻(xiàn)[23]表明，在改善尿失禁癥狀方面，并未有高質(zhì)量研究證實生物反饋治療聯(lián)合盆底肌鍛煉優(yōu)于單純盆底肌鍛煉。

4 原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)效果

臨床實踐中，原位新膀胱術(shù)后患者因發(fā)生尿漏、尿失禁、尿路感染等并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間延長、治療依從性下降甚至再次手術(shù)的風(fēng)險，此外新膀胱功能不佳導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、社交恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)。因此系統(tǒng)的康復(fù)管理在幫助患者達(dá)到尿控功能恢復(fù)的同時還可以減少患者病恥感[26]，提升社交活動中的自信心，提高整體生活質(zhì)量。研究[6-7]指出，膀胱癌患者無論是在術(shù)前、術(shù)后還是居家康復(fù)期，規(guī)律的飲水計劃和有效的盆底肌訓(xùn)練對患者的尿控功能和身心康復(fù)均有益處。李雪梅等[14]通過集束化的干預(yù)措施改善了原位新膀胱患者術(shù)后的3、6、12個月的最大尿流率、平均尿流率、新膀胱容量、排尿滿意度，且患者新膀胱殘余尿量有所減少。國外學(xué)者Schulzt等[27]通過早期排尿行為模式干預(yù)，不僅提高了患者的尿控功能，而且患者的疲乏、心理壓力明顯降低?？梢?，從目前研究來看，原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)可同時改善患者身心功能。

5 原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)效果的影響因素

原位新膀胱術(shù)后患者的排尿行為干預(yù)效果受很多因素的影響，有主觀因素也有客觀因素。Ren等[28]發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者婚姻狀況與受教育程度與其尿控-神經(jīng)功能的恢復(fù)密切相關(guān)，患者婚姻關(guān)系越好、受教育程度越高，其干預(yù)效果越好，這可能與婚姻關(guān)系好患者依從性更高，受教育程度越高的患者的自我意識更強(qiáng)，健康結(jié)局報告越容易有關(guān)；但有研究也發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間的延長，干預(yù)效果與患者文化程度并無相關(guān)性。Novara等[29]在探究膀胱癌患者圍術(shù)期健康結(jié)局及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的系統(tǒng)評價中，共納入105篇文獻(xiàn)，顯示患者年齡、BMI、腎功能及手術(shù)時長等要素是影響患者排尿行為干預(yù)效果的重要因素。此外，Simone[12]及Tyritzis等[30]多位學(xué)者的研究中表明，原位新膀胱術(shù)后女性患者的無論日間還是夜間的尿失禁恢復(fù)情況均比男性患者差。Gellhaus等[31]進(jìn)一步驗證了性別與年齡對患者尿控功能恢復(fù)的影響，研究提示，年齡<65歲的男性患者是術(shù)后干預(yù)效果良好的強(qiáng)預(yù)測因子，而年齡>65歲的女性患者受尿失禁問題困擾更多。除此之外，術(shù)后康復(fù)活動中盆底肌訓(xùn)練方法、訓(xùn)練時長、膀胱功能排空訓(xùn)練等也是影響患者尿控功能恢復(fù)的重要因素。關(guān)于社會支持、醫(yī)療資源、心理支持等因素在患者排尿行為干預(yù)效果上的作用并未明確；有研究認(rèn)為，這些因素可能通過中介效應(yīng)發(fā)揮作用。由此可見，原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)效果受多重因素影響，目前并無準(zhǔn)確定論；不同研究者在關(guān)注特定手術(shù)方式和文化背景下膀胱癌人群時在社會人口學(xué)層面得出的結(jié)論有所差異，但在年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)等層面的研究結(jié)果具有相對一致性。

綜上所述，根治性膀胱切除腸代原位新膀胱術(shù)患者排尿行為干預(yù)主要集中在儲尿訓(xùn)練，尿意訓(xùn)練、尿控功能訓(xùn)練以及排尿功能訓(xùn)練四個方面，通過線上及線下的綜合干預(yù)措施對幫助患者新膀胱功能鍛煉效果顯著。但原位新膀胱術(shù)后患者排尿行為干預(yù)效果受多重因素影響，目前并無準(zhǔn)確定論；干預(yù)各模塊的開始時機(jī)以及干預(yù)持續(xù)時間目前研究報道差異較大，尿意訓(xùn)練、生物反饋治療效果尚不確切。建議臨床醫(yī)護(hù)工作人員在對原位新膀胱術(shù)患者進(jìn)行排尿行為干預(yù)時重點關(guān)注患者是否正確識別鍛煉方法、是否能堅持訓(xùn)練；此外，可進(jìn)一步開展對于尿意訓(xùn)練、生物反饋治療以及排尿行為干預(yù)時機(jī)和持續(xù)時間的研究。