郭慧云 劉彬 衛(wèi)莉

(1.鄭州黃河護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475004；3.河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦，河南 鄭州 450000)

近年來，隨著人口基數(shù)的快速增長和老齡化加劇，全球癌癥的發(fā)病率和死亡率迅速增長，這嚴(yán)重危害人類的健康[1]。癌癥患者不僅要面對(duì)身體上的不適，還要承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自我形象紊亂、焦慮及抑郁等心理上的壓力，這是壓力嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，甚至導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠障礙是指各種原因引起睡眠覺醒的節(jié)律紊亂和睡眠質(zhì)量異常所造成的臨床綜合征，是癌癥患者在診斷和治療過程中的常見臨床癥狀，以入睡困難、睡眠中斷和白天疲勞等為主要表現(xiàn)[2]。根據(jù)國際睡眠障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將睡眠障礙分為8類：(1)失眠。(2)與呼吸相關(guān)的睡眠障礙。(3)非呼吸障礙性白天過度嗜睡。(4)晝夜睡眠節(jié)律障礙。(5)異態(tài)睡眠。(6)與睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙。(7)單獨(dú)癥候群。(8)其他睡眠障礙。睡眠質(zhì)量是影響個(gè)體健康和生活質(zhì)量的重要因素。癌癥患者發(fā)生睡眠障礙不僅加劇各種生理功能和認(rèn)知水平的下降，加速心理癥狀的發(fā)展[4]，而且影響疾病恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者造成的危害十分明顯。目前，癌癥患者的睡眠障礙問題已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文主要對(duì)癌癥患者睡眠障礙的測(cè)量工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜合和描述，以期為臨床工作者了解癌癥患者睡眠障礙的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展提供參考。

1 睡眠障礙的測(cè)量工具

睡眠障礙的評(píng)測(cè)方法包括主觀測(cè)量法和客觀測(cè)量法。主觀測(cè)量法常用的評(píng)測(cè)工具有失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomnia severity index，ISI)、阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)、Epworth嗜睡評(píng)分(epworth sleepiness scale，ESS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)等。客觀測(cè)量法包括睡眠腕表及多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)等。

ISI主要是評(píng)估過去2周或4周內(nèi)失眠的性質(zhì)及嚴(yán)重程度[5]，更側(cè)重于失眠對(duì)自身所造成的影響及擔(dān)憂。AIS主要著重于測(cè)量個(gè)體夜間睡眠時(shí)間及日間功能水平[6]，其局限性在于不能獲得主觀睡眠參數(shù)。ESS主要評(píng)定被測(cè)試者最近幾個(gè)月白天過度嗜睡的狀態(tài),更加重視睡眠質(zhì)量對(duì)日間功能的影響[7]，常用于呼吸睡眠暫停綜合征及嗜睡發(fā)作的篩查,但由于東西方文化的不同，該量表能否適用于中國人群尚存在許多爭議[8]。PSQI主要是評(píng)估個(gè)體在過去1個(gè)月的主觀睡眠質(zhì)量，包含7個(gè)維度，分別是主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。因?qū)λ郀顩r的評(píng)估較全面，且與客觀測(cè)量PSG的測(cè)評(píng)結(jié)果有較高的相關(guān)性[9]，所以被廣泛應(yīng)用于各種人群。是目前癌癥患者最常用的睡眠障礙主觀測(cè)量量表。睡眠腕表是用來監(jiān)測(cè)睡眠和活動(dòng)的設(shè)備，具有方便易用、成本低廉及靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，但特異性低[10-11]，且受時(shí)間限制，需要受試者至少連續(xù)佩戴3 d，影響睡眠障礙的確診及干預(yù)效果的評(píng)價(jià)[12]。PSG在受試者睡眠過程中可以檢測(cè)到多項(xiàng)生理指標(biāo)，能更科學(xué)、定量地評(píng)估真實(shí)的睡眠狀況和睡眠障礙的嚴(yán)重程度，是檢測(cè)特定客觀睡眠和覺醒節(jié)奏的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù)，從而避免催眠藥物的濫用。但需要專門的實(shí)驗(yàn)室和專業(yè)的人員才能獲得準(zhǔn)確的PSG，且設(shè)備、檢查費(fèi)用昂貴，使其在臨床上的開展應(yīng)用受到一定的限制。因客觀測(cè)量法的局限性，目前我國對(duì)癌癥患者睡眠問題的調(diào)查多采用量表的方式進(jìn)行主觀睡眠質(zhì)量的評(píng)估，缺乏對(duì)比性。在未來的研究中，條件允許的情況下，建議將睡眠質(zhì)量的主觀測(cè)量與客觀測(cè)量相結(jié)合，為睡眠障礙的確診提供依據(jù)。

2 癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率現(xiàn)狀

癌癥患者普遍存在睡眠障礙問題，睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)95%，與一般人群相比，癌癥患者的睡眠障礙更為常見[14]。其中結(jié)直腸癌、乳腺癌及肺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率較高。已有報(bào)道，結(jié)直腸癌患者睡眠障礙的發(fā)生率達(dá)65.4%[15]。王巖等[16]對(duì)202例乳腺癌患者調(diào)查顯示，56.9%的患者睡眠質(zhì)量較差。有56%的肺癌患者存在睡眠問題[17]。不同種類的癌癥因其發(fā)病部位及病理機(jī)制不同，患者所表現(xiàn)出的睡眠障礙類型也有所不同。究其原因，乳腺癌患者常因治療引起的雌激素下降、潮熱、出汗導(dǎo)致睡眠障礙[18]；晚期肺癌患者因嚴(yán)重呼吸道癥狀導(dǎo)致睡眠障礙更嚴(yán)重[19]；頭頸癌患者常因阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)出與呼吸相關(guān)的睡眠障礙[20]；前列腺癌患者可能由于泌尿道刺激引起的尿頻和尿急影響睡眠，導(dǎo)致睡眠障礙[21]；結(jié)直腸癌患者下肢不適是造成夜間入睡困難或夜間睡眠中斷的原因[22]。

3 癌癥患者睡眠障礙的影響因素

3.1人口學(xué)資料 影響癌癥患者睡眠障礙的人口學(xué)資料中，共性因素主要有年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)收入等。一項(xiàng)針對(duì)腫瘤化療患者睡眠障礙的分析結(jié)果顯示，年齡越大，患者的睡眠問題越嚴(yán)重[23]，但Halle等[24]的研究得到的結(jié)論則相反，它認(rèn)為年輕的癌癥患者在事業(yè)上和家庭中都扮演著不可或缺的角色，疾病嚴(yán)重影響到患者的工作，家庭也失去了主要的收入來源，與年老的患者相比，面對(duì)的壓力往往更大，癥狀負(fù)擔(dān)更重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差?；颊叩奈幕潭群徒?jīng)濟(jì)收入與睡眠障礙呈負(fù)相關(guān)[25]。文化程度低的患者，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，接受能力較差，更容易產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒，從而影響睡眠。經(jīng)濟(jì)收入越低的患者，睡眠質(zhì)量越差，主要是癌癥的治療費(fèi)用較高，治療周期較長，且大多需要終生治療和定期復(fù)查，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)壓力，因而更易發(fā)生睡眠障礙。結(jié)直腸癌患者的工作狀況也能影響睡眠，與在職和無固定工作的患者相比，退休的患者，睡眠質(zhì)量更高，可能是因?yàn)橥诵莸幕颊呙吭掠泄潭ǖ耐诵萁?，不需要面?duì)工作的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而睡眠質(zhì)量更好[26]。

3.2疾病與治療相關(guān)因素 相關(guān)研究[27-30]表明疾病所導(dǎo)致的身體不適，如疼痛、疲勞[27]、口干[28]、嘔吐[29]、呼吸困難等[30]癥狀均是引起患者發(fā)生睡眠障礙的關(guān)鍵因素。疾病越嚴(yán)重，患者的睡眠問題越多[31]，癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或合并并發(fā)癥的患者，病情往往較重，更易發(fā)生身體不適，出現(xiàn)睡眠障礙。癌癥患者在接受放療和化療的過程中，也會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙。一般情況下，隨著化療療程的增加，化療的副作用相繼出現(xiàn)且不斷加重，身體的不適導(dǎo)致患者睡眠型態(tài)紊亂，加重睡眠障礙[32]。但對(duì)結(jié)直腸癌化療患者睡眠質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果與此不同[33]，該病患者在化療初期睡眠質(zhì)量更差，隨著化療療程的增加，患者對(duì)術(shù)后狀況更加適應(yīng)，睡眠質(zhì)量相對(duì)好轉(zhuǎn)?？赡苁且?yàn)榻Y(jié)直腸癌患者在手術(shù)后都有1～3個(gè)月的傷口疼痛和排便不規(guī)律期，對(duì)患者影響較大。如果行腸造口術(shù)，術(shù)后初期患者更不適應(yīng)，加之化療的副作用，使患者在化療初期睡眠質(zhì)量更差。結(jié)直腸癌造口患者的不同造口類型和造口術(shù)后時(shí)間的睡眠質(zhì)量也有差異[34]。在癌癥治療中常使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥[24]，如使用阿片類藥物。此類藥物如果使用不合理，產(chǎn)生的副作用可能嚴(yán)重影響患者的睡眠[35]。對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行雄激素剝奪治療[36]也能造成患者的睡眠質(zhì)量降低。

3.3心理因素 癌癥患者不僅要承受手術(shù)及放化療所致的身體傷害，同時(shí)還要面臨巨額的治療費(fèi)用、擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)、預(yù)后不良等問題,極易產(chǎn)生心理健康問題[37]。He等[38]對(duì)分化型甲狀腺癌患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病治療和腫瘤轉(zhuǎn)移的心理恐懼可能使睡眠質(zhì)量變差。癌癥患者的睡眠障礙還與許多負(fù)面情緒息息相關(guān)，包括抑郁、焦慮和絕望癥狀。睡眠障礙與抑郁、焦慮和絕望呈正相關(guān)，抑郁、焦慮、絕望程度越嚴(yán)重，患者的睡眠問題越多[39-42]。也有研究[43]顯示，主觀幸福感是睡眠質(zhì)量的影響因素，主觀幸福感作為積極心理特質(zhì)，對(duì)提高患者的睡眠質(zhì)量有極大的影響。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多加關(guān)注癌癥患者不同階段的心理狀態(tài)，從積極心理學(xué)角度來對(duì)患者實(shí)施干預(yù)策略，幫助患者宣泄不良情緒，減輕心理壓力。

3.4環(huán)境因素 環(huán)境因素是導(dǎo)致癌癥患者睡眠障礙的主要外界因素。住院期間居住環(huán)境改變、患者對(duì)病房和醫(yī)護(hù)人員的陌生感、夜間病房光線太亮，以及病房噪音包括夜間醫(yī)護(hù)人員查房、夜間進(jìn)行治療性操作、電話、呼叫器、儀器報(bào)警聲等都是影響睡眠質(zhì)量的直接原因。環(huán)境因素還可引起患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，進(jìn)一步加重對(duì)睡眠質(zhì)量的影響程度[23,44]。褪黑素是由松果體所分泌的一種神經(jīng)激素，主要功能是調(diào)整機(jī)體的晝夜節(jié)律。褪黑素的分泌受環(huán)境光刺激的影響，正常情況下，夜間分泌量最高，對(duì)機(jī)體睡眠有幫助。但如果病房夜間光線太亮，可抑制褪黑素的分泌，擾亂患者的生物鐘，從而導(dǎo)致睡眠障礙[45]。由此，維持良好、安靜和光線適當(dāng)?shù)沫h(huán)境是保證患者在住院期間擁有高質(zhì)量睡眠的重要條件。

3.5醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)睡眠的重視程度 醫(yī)護(hù)人員和患者主觀忽視睡眠障礙也會(huì)對(duì)患者的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響[46-47]。大多癌癥患者在確診后，認(rèn)為當(dāng)前首要解決的問題就是癌癥的治療，而忽視了睡眠問題。一些具有睡眠問題的患者，當(dāng)確診癌癥后，只專注于癌癥的治療問題，不再認(rèn)為睡眠不足是一個(gè)嚴(yán)重的問題。部分有睡眠問題的癌癥患者不主動(dòng)告知醫(yī)生睡眠情況，也沒有因睡眠障礙尋求醫(yī)生的幫助。有研究[25]報(bào)道，20%以上的經(jīng)歷失眠癥狀的患者仍報(bào)告他們的睡眠良好。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也常常忽視患者的睡眠問題，并未給予患者適當(dāng)?shù)闹委熀蛶椭?，甚至認(rèn)為睡眠問題是疾病治療和進(jìn)展中伴隨的常見癥狀，隨著病情逐漸穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量也將逐漸改善。醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)睡眠的重視程度不夠，將導(dǎo)致睡眠問題不斷加重，影響疾病恢復(fù)和預(yù)后效果。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視癌癥患者的睡眠狀況，在患者每次就診時(shí)及時(shí)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)也要提高患者對(duì)睡眠障礙及其健康結(jié)局的認(rèn)識(shí)。如有問題應(yīng)及時(shí)采取重點(diǎn)干預(yù)措施，改善患者的睡眠質(zhì)量。

4 癌癥患者睡眠障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1藥物干預(yù) 目前癌癥患者最常用的催眠藥物主要是苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物，長期服用容易產(chǎn)生依賴和耐藥性。為了提高患者的睡眠質(zhì)量，人們不斷探索改善睡眠障礙更好的治療選擇。Lee等[48]使用黃芪、柴胡、白術(shù)等14味中藥組成的傳統(tǒng)中藥配方改善癌癥患者的睡眠質(zhì)量，收到了一定的臨床效果，可能成為診治癌癥患者睡眠問題的潛在選擇。也有研究[49]發(fā)現(xiàn)，睡前1～2 h服用褪黑激素可顯著提高患者夜間睡眠效率，減少夜間醒來時(shí)間。Simoes-Wust等[50]將落地生根(一種景天科多年生肉質(zhì)草本植物)應(yīng)用于癌癥失眠患者，大大改善了睡眠質(zhì)量。晚期癌癥患者的睡眠問題是困擾醫(yī)護(hù)人員的臨床難題，導(dǎo)致晚期癌癥患者夜間入睡困難的主要原因是難以忍受的疼痛。Mercadante[51]的研究表明，長期使用芬太尼可以緩解患者的疼痛，有利于睡眠質(zhì)量的改善。目前，許多用于提高患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施都在研究和評(píng)估過程中。

4.2非藥物干預(yù) 對(duì)于失眠患者，單純藥物長期治療并不是首選和理想的治療策略，且癌癥治療周期長，病情反復(fù)遷延，非藥物干預(yù)的重要性不言而喻。目前針對(duì)癌癥患者常見的非藥物干預(yù)療法主要有認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)、正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR) 、身心療法和其他療法等。

4.2.1認(rèn)知行為療法和正念減壓療法 CBT主要通過睡眠衛(wèi)生教育、睡眠受限、刺激控制、放松和認(rèn)知療法等策略，改善患者不良的睡眠行為。MBSR主要通過身體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想和步行冥想等技術(shù)，幫助患者減輕壓力，改善睡眠。Garland[52]的研究結(jié)果顯示，對(duì)癌癥患者實(shí)施CBT和MBSR均可以降低失眠的嚴(yán)重程度，Savard[53]和王芹[54]的研究也證實(shí)了CBT和MBSR可以改善癌癥患者的睡眠障礙。目前CBT和MBSR已在臨床上廣泛應(yīng)用，但CBT是被美國成人慢性失眠障礙管理指南推薦的干預(yù)方法，使用安全，且耐受性良好。MBSR雖能有效降低患者的睡眠障礙，但長期療效仍需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

4.2.2身心療法 身心療法通過增強(qiáng)身體與精神、大腦與行為的相互作用，改善大腦控制身體狀態(tài)和功能的能力，主要方法包括太極拳、氣功、冥想、瑜伽、針灸、按摩和耳朵穴位按壓等，Mcquade等[21]的研究結(jié)果顯示，太極拳和氣功可以改善前列腺癌患者放療期間的睡眠。Milbury等[55]采用冥想和情感分享療法，顯著改善患者的睡眠障礙。Kuo等[56]應(yīng)用耳朵穴位按壓改善卵巢癌婦女的睡眠質(zhì)量，也取得了較好的療效。Matthews等[57]的研究結(jié)果顯示，癌癥患者在進(jìn)行心理咨詢后睡眠質(zhì)量并沒有顯著改善，但能夠增加每晚睡眠的總時(shí)數(shù)，對(duì)患者睡眠有積極影響。其他多項(xiàng)研究結(jié)果證明[58-60]，對(duì)癌癥患者實(shí)施瑜伽、針灸、睡前按摩等干預(yù)措施，都可以增加每晚的睡眠時(shí)間、減少夜間醒來次數(shù)。以上研究表明，太極拳、氣功、冥想等身心療法雖可以提高患者的睡眠質(zhì)量，但在臨床上應(yīng)用尚有諸多困難，如適合每種療法患者選擇尚不確定、各種療法均沒有規(guī)范的實(shí)施指南、能夠指導(dǎo)和實(shí)施身心療法的專業(yè)人員數(shù)量不足，專業(yè)水平參差不齊等。受各種復(fù)雜因素的影響和限制，身心療法的具體實(shí)施過程尚難以在臨床推廣。

4.2.3其他 積極和適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉對(duì)改善人的睡眠質(zhì)量十分有益。但癌癥患者是特殊群體，需醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療方法和進(jìn)展、藥物反應(yīng)等多種因素綜合研判，制定出適合患者需求并有益于患者康復(fù)的科學(xué)鍛煉計(jì)劃，并保證能夠有效實(shí)施，才能取得理想的效果。如果在制定和實(shí)施鍛煉計(jì)劃過程中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，鍛煉效果很可能適得其反，甚至對(duì)患者造成傷害。Kozik等[61]為癌癥患者制定了鍛煉計(jì)劃并加以實(shí)施。結(jié)果顯示，適宜的身體鍛煉能夠改善患者的抑郁和失眠。Ozkaraman等[62]應(yīng)用芳香療法(薰衣草精油)觀察對(duì)癌癥患者化療前后的特質(zhì)焦慮情緒及PSQI測(cè)量值的影響。結(jié)果顯示，芳香療法能顯著改善癌癥患者的焦慮情緒和睡眠質(zhì)量。實(shí)施特殊的護(hù)理干預(yù)措施也是改善患者睡眠質(zhì)量的有效手段。蘆婷婷[63]觀察了特殊的護(hù)理干預(yù)對(duì)腫瘤患者的影響，在完成常規(guī)護(hù)理過程中，對(duì)腫瘤患者實(shí)施了全面的護(hù)理干預(yù)，包括飲食、心理及環(huán)境方面的護(hù)理及健康教育。結(jié)果表明，應(yīng)用這種綜合護(hù)理干預(yù)不僅緩解了患者的胃腸道不適，對(duì)患者的睡眠狀況也有較顯著的改善效果。

5 小結(jié)

綜上所述，癌癥患者普遍存在嚴(yán)重的睡眠障礙，其受生理、疾病、心理、環(huán)境、社會(huì)等多種因素的影響，睡眠質(zhì)量作為評(píng)價(jià)癌癥患者生活質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)個(gè)體的健康和康復(fù)有非常重要的意義，因此，癌癥患者的睡眠問題不容忽視。非藥物干預(yù)措施是改善患者睡眠障礙的重點(diǎn)，而目前的研究對(duì)癌癥患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)性和臨床推廣，如何合理正確的運(yùn)用干預(yù)措施改善患者的睡眠質(zhì)量，是值得我們進(jìn)一步深入研究的問題。在未來的研究中建議根據(jù)睡眠障礙的不同類型，探索適合不同病種的有效干預(yù)策略，并在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用，最終改善患者的睡眠質(zhì)量。