周明 陳竹 胡娟 劉艷 王麗 黃亮

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心肝病科，四川 成都 610066)

肝衰竭是由病毒感染、酒精、藥物等因素造成肝細(xì)胞大量壞死，超過了肝臟的再生能力，所導(dǎo)致的肝臟合成、解毒、代謝等功能急劇惡化的危重病癥，其死亡率高達(dá)50%～70%[1]。非生物型人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭的重要手段之一[2]，其中雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular absorb system，DPMAS)和血漿置換(plasma exchange，PE)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的人工肝治療模式，前者能夠有效清除膽紅素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等物質(zhì)，緩解高膽紅素血癥，減輕肝性腦病，后者還能補(bǔ)充凝血因子等物質(zhì)，兩者聯(lián)合使用既可減少血漿用量，又能減少單純DPMAS治療帶來的凝血時(shí)間延長、白蛋白丟失等不良反應(yīng)[2-6]。但是，目前DPMAS所采用的預(yù)沖流程繁瑣，耗時(shí)較長，增加了污染及操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要終止人工肝治療、更換配套耗材[7-8]。我中心優(yōu)化預(yù)沖流程，減少了上述不良事件的發(fā)生率，保證人工肝治療全過程的規(guī)范性和可操作性[9]。取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月我中心收治的100例肝衰竭住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)急性肝衰竭：有嚴(yán)重消化道癥狀，病程<2周，總膽紅素(total bilirubin，TBil)≥171 μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，凝血酶原活動度(prothrombin time activity，PTA)≤40%。(2)亞急性肝衰竭：有嚴(yán)重消化道癥狀，病程為2～26 w，TBil≥171 μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，PTA≤40%。(3)慢加急性肝衰竭：有慢性肝病≥6月，TBil≥171μmol/L或每日升高≥17.1 μmol/L，PTA≤40%。(4)慢性肝衰竭：有肝硬化基礎(chǔ)，TBil≥85.5 μmol/L，PTA≤40%，伴頑固性腹水或門靜脈高壓或肝性腦病。100例肝衰竭患者中，男87例，女13例，年齡18～70歲，平均年齡(44.9±11.4)歲，包括急性肝衰竭4例，亞急性肝衰竭11例，慢加急性肝衰竭81例及慢性肝衰竭4例。所有患者以“肝衰竭”為入院主要診斷，按醫(yī)囑需人工肝治療?；颊呋蛘咂浼覍俸炇鸨狙芯恐橥鈺?，了解試驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與試驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的膿毒血癥。(2)有精神疾病史。(3)孕婦。(4)惡性腫瘤。(5)有活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血。(6)有嚴(yán)重心肺疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。(7)不配合治療者。本研究經(jīng)成都市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：PJ-K2020-58-01)。按照不同預(yù)沖方法分為觀察組和對照組各50例，2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)以及肝功能、血氨、凝血功能及血常規(guī)等基線指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線情況比較

1.2設(shè)備及材料 貝朗Diapact-CRRT機(jī)(B.Braun Melsungen AG)，OP-08膜型血漿分離器(日本旭化成醫(yī)療株式會社)，HA330-II血液灌流器(健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司)，BS330血漿膽紅素吸附器(健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司)，相同血型血漿1 200～1 500 mL。

1.3方法 兩組患者均給予DPMAS聯(lián)合半量血漿置換，觀察組使用優(yōu)化預(yù)沖方法，對照組使用傳統(tǒng)預(yù)沖方法，傳統(tǒng)預(yù)沖方法及優(yōu)化預(yù)充法對比圖 見圖1。

圖1 兩組預(yù)充法對比圖二維碼

1.3.1對照組 采用傳統(tǒng)的手動串聯(lián)預(yù)沖方法，具體步驟為：(1)5%葡萄糖注射液500 mL沖洗HA330-II血液灌流器，排盡空氣備用。(2)0.9%氯化鈉注射液500 mL沖洗BS330血漿膽紅素吸附器，排盡內(nèi)空氣備用。(3)連接血液灌流器與血漿膽紅素吸附器，用預(yù)沖液3 000 mL(即肝素鈉12 500 U加入0.9%氯化鈉注射液3 000 mL)，以150 mL/min的速度，依次沖洗血液灌流器(在前)及血漿膽紅素吸附器(在后)。(4)0.9%氯化鈉注射液500 mL沖凈血液灌流器與血漿膽紅素吸附器內(nèi)的預(yù)沖液。(5)夾閉沖洗管路及廢液管路。(6)夾閉血液灌流器與血漿膽紅素吸附器之間的連接管。(7)分離預(yù)沖管路及廢液管路。(8)分離血液灌流器與血漿膽紅素吸附器之間的連接。(9)重新再次連接血漿膽紅素吸附器(在前)與血液灌流器(在后)。(10)上機(jī)，檢查各管路連接無誤，開始治療。

1.3.2觀察組 采用優(yōu)化的手動串聯(lián)預(yù)沖方法，具體步驟為：(1)5%葡萄糖注射液500 mL沖洗HA330-II血液灌流器，排盡空氣備用。(2)0.9%氯化鈉注射液500 mL沖洗BS330血漿膽紅素吸附器，排盡其空氣備用。(3)連接血漿膽紅素吸附器與血液灌流器，配制3 000 mL預(yù)沖液(同上)，以150 mL/min的速度，沖洗血漿膽紅素吸附器(在前)及血液灌流器(在后)，使其充分肝素化、(4)0.9%氯化鈉注射液500 mL沖凈血漿膽紅素吸附器與血液灌流器內(nèi)的預(yù)沖液。(5)夾閉沖洗管路及廢液管路，丟棄廢液管路。(6)上機(jī)，檢查各管路連接無誤，開始治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1主要指標(biāo) 為了解2種沖管方式在療效上是否存在差異，筆者計(jì)算了主要血液常規(guī)、生化指標(biāo)和凝血指標(biāo)在治療前后的差值D，計(jì)算方式為 D=V1(治療后數(shù)值)- V2(治療前數(shù)值)，差值D再按對照組和觀察組進(jìn)行分組，了解血液指標(biāo)變化情況是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要療效指標(biāo)包括以下指標(biāo)在治療前后的差值：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素TBIL、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、血氨(ammonia，NH3)、白蛋白(albumin，ALB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity prothrombin time activity，PTA)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)及血紅蛋白(hemoglobin，HGB)等指標(biāo)。

1.4.2次要指標(biāo) (1)不良反應(yīng)指標(biāo)：觀察過敏反應(yīng)、低血壓、口唇麻木、體外循環(huán)管路凝血堵管等不良反應(yīng)的發(fā)生率。(2)操作性能指標(biāo)：觀察污染導(dǎo)管接頭、預(yù)沖液泄露、重新預(yù)沖等操作失誤的發(fā)生率，以及操作時(shí)間，其計(jì)時(shí)以物品準(zhǔn)備齊全至預(yù)沖完成、并上機(jī)為止。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后主要指標(biāo)變化比較 見表2。

2.22組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組未發(fā)生堵管及提前下機(jī)，發(fā)生7例不良反應(yīng)(發(fā)生率為22.0%)，包括3例口唇麻木、2例皮疹、1例低血壓及1例心慌不適。對照組發(fā)生3例堵管，2例提前下機(jī)，以及11例不良反應(yīng)(發(fā)生率為14.0%)，包括口唇麻木5例、2例皮疹、2例低血壓及心慌不適2例。治療中，兩組均無出血、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組發(fā)生堵管、提前下機(jī)及不良反應(yīng)的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組的預(yù)沖步驟、操作時(shí)間及操作失誤情況比較 與對照組相比，觀察組的操作步驟更少(6步驟 VS 10步驟)，操作時(shí)間更短[(30±2)minVS(38±3)min，t=17.36，P=0.001]。觀察組中，發(fā)生1例操作失誤，系在膽紅素吸附器連接血液灌流器時(shí)，因連接管未排氣而造成空氣進(jìn)入。對照組中，發(fā)生7例操作失誤，其中3例是在斷開血液灌流器與血漿膽紅素吸附器之間的連接管時(shí)，忘夾閉血漿膽紅素吸附器出液端口的廢液管路，從而造成預(yù)沖液流失；2例是在取下血液灌流器時(shí)，蓋帽未擰緊而松脫，造成預(yù)沖液流出、空氣進(jìn)入；2例是在操作過程中污染了預(yù)沖管路和連接管，立即予以更換預(yù)沖管路和連接管。觀察組的操作失誤率明顯低于對照組(P=0.03)。

3 討論

3.1優(yōu)化預(yù)充方式聯(lián)合DPMAS是治療肝衰的有效改良措施 DPMAS目前是非生物型人工肝的一種重要治療模式，它在膽紅素吸附的基礎(chǔ)上，增加了吸附大分子毒素的廣譜吸附劑[2]，血液灌流器可以吸附患者血液中的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、血氨等中大分子毒素，而膽紅素吸附器則是一種專門針對血漿膽紅素的特異性吸附器，2者的聯(lián)合使用更有利于清除肝衰竭患者體內(nèi)的各種毒素，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，提高生存率[11-12]。本研究比較優(yōu)化預(yù)沖方法及傳統(tǒng)預(yù)沖方法在有效性、安全性和操作性能上的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)人工肝治療后，2組不同沖管方式治療肝衰竭患者的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血漿氨水平均明顯下降。在對療效指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，在治療前后差值兩組比較尚不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；并且，兩組的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)化預(yù)沖方式對于人工肝治療肝衰竭的療效及安全性均無不良影響。

3.2DPMAS治療前對DPMAS耗材進(jìn)行有效預(yù)沖處理可降低不良反應(yīng) 研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行預(yù)沖處理或者處理不徹底，血漿膽紅素吸附器和血液灌流器內(nèi)的氣泡和微粒等物質(zhì)，會隨著血液循環(huán)進(jìn)入患者體內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，甚至可能引起空氣或微粒栓塞。血漿膽紅素吸附器中的氣泡也會造成其吸附柱內(nèi)的樹脂粘結(jié)，從而影響了對膽紅素的吸附效果[15]。因此，對DPMAS耗材等進(jìn)行有效的預(yù)沖，是減少不良反應(yīng)、提高膽紅素清除效果的前提[16]。因DPMAS聯(lián)合半量血漿置換治療是一種聯(lián)合治療模式，目前缺乏與之相匹配的血液凈化機(jī)、治療模式及體外循環(huán)管路，需要采取手動方式對DPMAS耗材預(yù)沖，在長期的人工肝治療實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)預(yù)沖方法繁瑣，需要頻繁更換DPMAS耗材順序及連接管路，造成預(yù)沖時(shí)間較長，發(fā)生污染和操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)亦較高。為了優(yōu)化預(yù)沖流程，減少管路污染和操作失誤的發(fā)生率，筆者整合了部分操作步驟，形成優(yōu)化預(yù)沖流程，即預(yù)沖順序與治療順序一致。

3.3優(yōu)化預(yù)沖方式可節(jié)省操作時(shí)間和耗材使用 優(yōu)化預(yù)沖方式的操作步驟更為簡便，操作時(shí)間短，比傳統(tǒng)預(yù)沖方式節(jié)省約8 min/臺次，按月平均25臺次計(jì)算，每月共節(jié)省時(shí)間約200 min，明顯提高了工作效率，節(jié)省了人力成本。操作步驟簡化后，優(yōu)化預(yù)沖方式的操作失誤率亦明顯低于傳統(tǒng)預(yù)沖方式，且在一定程度上減少了醫(yī)療耗材的使用。因此，優(yōu)化預(yù)沖方法更具有臨床操作優(yōu)勢，有一定的推廣價(jià)值。