陳 婷 方燦途 李陸振

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院腫瘤科，廣東 中山 528400)

《醫(yī)部全錄》為《古今圖書集成》的組成部分，由清代陳夢雷主編[1]。其收集了從《內(nèi)經(jīng)》至清代的醫(yī)學類相關(guān)內(nèi)容，本書為晦澀難懂的古籍加上注釋，融匯脈診、各類學說、諸疾診療等多個部類，對于古籍的整理不失詳盡且極具實用性，對后世研究影響深遠[2-3]。該書諸疾中的“嘔吐門”對于古代醫(yī)家如何辨證論治嘔吐有詳實記載。嘔吐在臨床中十分常見，而化療所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)更是給60%～80%癌癥患者帶來極大痛苦，脫水等并發(fā)癥隨之而來，導致患者過早結(jié)束治療，生活質(zhì)量下降[4-5]。我們將其中復方納入中醫(yī)傳承輔助平臺(traditional chinese medicine inheritance support system，TCMISS)V 2.5進行數(shù)據(jù)挖掘，統(tǒng)計其中用藥頻次、核心組合及演算新方，深入了解古代醫(yī)家治療嘔吐的規(guī)律，并將結(jié)果與CINV聯(lián)系，探討相應(yīng)診療思路，為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 整理《醫(yī)部全錄》嘔吐門[6]所列方劑。

1.2 篩選標準

1.2.1 納入標準 《醫(yī)部全錄》嘔吐門治療嘔吐方劑；處方記載的藥物有明確用量及具體書籍來源；納入方劑均為復方。

1.2.2 排除標準 《醫(yī)部全錄》嘔吐門治療嘔吐方劑中的單方；本書中運用其他治療方法治療嘔吐，如針灸、導引等；處方記載的藥物無明確用量的文獻。

1.3 資料錄入 根據(jù)上述篩選標準，排除46個單方和除中藥內(nèi)服法之外的其他治療方法，共納入135個方劑，涉及藥物140味。資料錄入TCMISS V2.5建立數(shù)據(jù)庫時，安排2人共同完成以確保數(shù)據(jù)準確性。

1.4 界定標準 錄入處方時參考《中華人民共和國藥典2020年版：一部》[7]中的中藥名稱，并對其中的中藥進行規(guī)范化處理，以防藥物頻次降低影響藥物關(guān)聯(lián)性的演算。如將半夏、法夏等統(tǒng)一為半夏，莪術(shù)、蓬術(shù)統(tǒng)一為莪術(shù)，方中有明確提到運用炙甘草錄入“炙甘草”，否則統(tǒng)一錄入“甘草”處理。

2 結(jié)果

2.1 病因病機及證型 《內(nèi)經(jīng)》中最早記載嘔吐病名，涉及篇目10篇，對于其病因論述詳盡[8]?！端貑枴づe痛論》指出“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”?！秲?nèi)經(jīng)》將嘔吐病因病機歸為六淫外感、情志不遂、脾胃虛弱、飲食不節(jié)等因素，從六經(jīng)及寒、熱、虛辨證，如《素問·至真要大論》謂“少陰之勝，心下熱，善饑，臍下反動，氣游三焦……嘔逆躁煩”，即是關(guān)于少陰嘔吐論述，邪擾少陰，心下熱致胃氣上逆發(fā)為嘔吐，患者一般伴易饑、嘔臭穢食物、腹痛、心下烘熱等表現(xiàn)?！鹅`樞》論述嘔吐病因病機除肝氣乘脾、太陰氣逆、外熱外，五味之中食味苦可變?yōu)閲I，以“五谷之氣皆不能勝苦”之故?！督饏T要略》認識到寒、熱、痰飲、水氣均可致嘔同時，提出部分嘔吐為人體排除毒害之物的正常反應(yīng)，如“酒疸”“癰膿”等。劉元素《素問玄機原病式》認為“凡嘔吐者，火性上炎”，張景岳則認為“因胃實而嘔者少，因胃虛而嘔者多”。陳士鐸《石室秘錄》提出“凡有吐癥，皆腎虛故”，強調(diào)窺見病根，腎虛則吐證頻作，運用腎陽相火助脾，脾土生胃，胃氣充盛使嘔吐平復。各醫(yī)家關(guān)于嘔吐病因病機論述詳盡，見表1。嘔吐病因統(tǒng)計見表2。

表1 各醫(yī)家關(guān)于嘔吐病因病機相關(guān)論述

表2 嘔吐病因統(tǒng)計

2.2 證治 在古代尚未生成關(guān)于證治概念，辨治略顯散亂，無當今規(guī)整證型，總體包括以方證論治、病因論治、三焦辨證、分經(jīng)辨證等，亦有佳效。《景岳全書》提到“嘔吐一證，最當詳辨虛實”，張景岳提綱挈領(lǐng)，將嘔吐分為虛、實2類，并指出胃寒型嘔吐多于胃熱，用藥不廢寒涼，推崇溫補，運用干姜、人參類補虛溫藥為多?！督饏T要略》中治療嘔吐思路對后世影響較大，從治療寒證、熱證、痰飲、水氣嘔吐等出發(fā)，分吳茱萸湯證、半夏干姜散證、四逆湯證、大半夏湯證、黃芩加半夏生姜湯證、小半夏湯證、文蛤湯證等，其中小半夏湯成為后世治嘔基本方，此后多個方子均可見嵌含此方?！稏|垣十書》從陽明、太陽、少陽分經(jīng)論治，以嘔吐時聲物有無區(qū)分氣血俱病、血病、氣病。《活法機要》從三焦論治，上焦歸于氣壅，宜降氣和中；中焦歸于積滯，宜去積行氣；下焦歸于寒，宜溫腎兼和中。《證治要訣》分證論治寒嘔、熱嘔、氣嘔、食嘔、痰嘔、血嘔、走哺、漏氣。綜上可見，古代醫(yī)家在辨治嘔吐中，雖無規(guī)整證型統(tǒng)一，其治療仍有規(guī)律可循，多以針對提出的病因病機進行分型診治為主，根據(jù)各類處方及辨證依據(jù)，總結(jié)嘔吐證型主要有：脾胃虛弱、胃陽虧虛、肝氣反胃、食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內(nèi)停。

2.3 藥物頻次 本研究納入135個方劑，涉及藥物140味，錄入系統(tǒng)后進行藥物頻次統(tǒng)計后得出，使用頻次前5位的分別為人參、甘草、生姜、半夏、陳皮，頻次在10次及以上的共有18味藥物，見表3。使用頻次前10位藥物見圖1。將表1的18味藥物按藥物功效進行劃分，補益藥：人參、甘草、白術(shù)、大棗、當歸、炙甘草；理氣藥：陳皮、丁香、木香、藿香、厚樸；溫里藥：干姜、附子；化痰藥：半夏；解表藥：生姜；化濕類：砂仁；利水滲濕藥：茯苓；驅(qū)蟲藥：檳榔。

表3 諸疾嘔吐門中治療嘔吐復方中出現(xiàn)頻次≥10次的中藥

圖1 使用頻次前10位藥物柱狀圖

2.4 核心組合及新方 經(jīng)過復雜熵聚類演算出6個核心組合及3個新方劑，見表4、5，生成序列新方網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖2。核心組合1、2、4、5及新方1、2基本思路與芳香燥濕、行氣健脾相關(guān)，符合治療濕滯型嘔吐的處方思路，李東垣治吐酸用安胃湯、加減二陳湯均含丁香；核心組合3、6及新方3采用辛香健脾之法，烏梅止嘔生津，細辛、桂枝、花椒溫中驅(qū)寒，可用于寒濕困脾、脾陽不足型嘔吐。核心組合3、6及新方3包含厥陰證主方烏梅丸思路，配合苦寒黃連、黃柏可用于寒熱錯雜、虛實并存厥陰證。

表4 治療嘔吐復方聚類的核心組合

表5 基于熵聚類治療嘔吐的新方

圖2 基于熵聚類治療嘔吐序列新方的網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 四氣五味、歸經(jīng) 運用統(tǒng)計模塊報表分析，選擇四氣五味、歸經(jīng)分析，可知本書中治療嘔吐用藥多偏溫藥，溫性藥物使用頻次為482次，占比60.25%；五味分布以辛、甘、苦為主，分別占比42.41%、29.66%、24.80%。用藥歸經(jīng)主入脾、胃、肺經(jīng)，出現(xiàn)頻次分別為653、501、457次，占比為27.20%、20.87%、19.03%。見圖3～5。

圖3 中藥四氣分布餅狀圖

2.6 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 在支持度設(shè)置為26、置信度設(shè)為0.9的情況下，得到組合數(shù)為0。調(diào)整支持度為15，置信度設(shè)為0.5，得到組合藥物模式頻次(見表6)、關(guān)聯(lián)規(guī)則(見圖6)及規(guī)則置信度(見表7)，說明古代醫(yī)家用藥組合分散，各有所長。藥物模式頻次按照降序排列，前5組為：生姜，甘草(26)；生姜，陳皮(24)；生姜，人參(24)；人參，甘草(23)；生姜，半夏(22)。

圖4 中藥五味分布餅狀圖

圖5 中藥歸經(jīng)分布柱狀圖

表6 組合藥物模式頻次

圖6 治療嘔吐藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)可視化圖

表7 中藥復方中藥物規(guī)則(置信度>0.5)

3 討論

本研究以《醫(yī)部全錄》嘔吐門治療嘔吐的方劑作為資料來源，通過TCMISS V2.5進行數(shù)據(jù)挖掘，深入了解古代醫(yī)家治療嘔吐的處方用藥思路，并在其中探尋對于CINV治療的啟迪意義。現(xiàn)代中醫(yī)對于CINV病因病機有所探究，認為主要與外邪犯胃、胃失和降、脾氣虛、痰飲、肝氣乘脾等相關(guān)，與古代中醫(yī)治療嘔吐思路有較大的契合度[9-10]。CINV考慮外邪侵襲人體，胃失和降，上逆為嘔；部分學者認為腫瘤患者素體虛弱或久病體虛，化療藥物作為外邪產(chǎn)生藥毒侵襲人體，造成臟腑虛損，尤以中焦脾胃為主[11]。脾胃失司，影響氣血生化，機體失于濡養(yǎng)則進一步虛損，脾土虧虛則脾胃相關(guān)癥狀可加重，如惡心嘔吐、便溏、腹脹等；脾為貯痰之器，脾虛則運化不能，水濕停滯，蘊生痰濕，阻礙中焦司職，胃中痰飲隨氣上逆[12]。同時脾升清，胃降濁，氣機升降失調(diào)，亦是惡心嘔吐病機。另外，患者情志不遂，肝氣郁結(jié)，乘脾可致口苦、惡心欲嘔等表現(xiàn)。

古代醫(yī)家在辨治嘔吐中，多以針對提出的病因病機進行分型診治為主，CINV則應(yīng)根據(jù)腫瘤患者本身病理特點進行相應(yīng)診治。本門部中針對各醫(yī)家診療思路，嘔吐基本證型可分為脾胃虛弱、胃陽虧虛、肝氣反胃、食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內(nèi)停。中醫(yī)學認為，CINV總體病機為胃失和降，胃氣上逆，病機與脾虛失運、肝氣乘脾、陽虛不受納等相關(guān)。張景岳提出嘔吐先審虛實，《中藏經(jīng)》描述五臟之虛嘔吐時，曰“食不入胃，吐逆無時，皮毛憔悴，肌肉皺皴……行步喘促，精神不收”，CINV患者主要以虛為主，實證較少，寒證為多，熱象較少。將其分為虛實兩證，虛證包括脾胃虛弱、脾陽虛衰，實證包括肝氣犯胃、痰飲內(nèi)停、胃寒嘔吐。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，腫瘤患者CINV一般與化療藥物刺激催吐化學感受區(qū)、刺激胃腸黏膜產(chǎn)生5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)與受體結(jié)合產(chǎn)生沖動至嘔吐中樞相關(guān)[13]。CINV一般分為預期性嘔吐、急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐等[14]。焦慮、抑郁等情志因素可伴隨在預期性嘔吐全程[15]，患者由于前一次的CINV較難控制形成本次的條件反射[16]?！稘健分小皯n思傷感……亦能令人嘔吐”，認為肝氣乘脾而致嘔吐，治療此種嘔吐可在前期進行疏肝理氣，健脾和胃。延遲性嘔吐一般發(fā)生在化療后24 h[16]，與中醫(yī)“朝食暮吐，暮食朝吐”的“反胃”描述類似，飲食入胃，良久不化，腐熟失常，后由胃反而出，此病較之嘔吐無熱象，考慮脾腎陽虛，火衰而不能腐熟谷物。急性嘔吐為化療后短時間內(nèi)即出現(xiàn)嘔吐，多在24 h內(nèi)緩解。此種嘔吐應(yīng)考慮腫瘤患者久病，脾虛不受納之內(nèi)因及感受化療藥物外邪后，機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，治療應(yīng)以補益中氣及祛邪外出為基本治療原則。難治性嘔吐則應(yīng)根據(jù)具體癥狀進行辨證施治，一般認為此種嘔吐病程久，病位深，應(yīng)注重顧護脾胃及腎氣。陳士鐸在《石室秘錄》中針對嘔吐酌定兩方，一為清火止吐湯治火熱之吐，一為散寒止嘔湯治寒嘔，兩方妙處在于平緩漸消火勢、散寒溫中之外，注重扶胃氣，則脾胃運化，克制水濕泛濫而吐自止；補脾土，則寒不上侵而散則病可除。同時強調(diào)腎火生脾，重視治腎之藥的運用。另外，對難治性嘔吐古籍中推薦方藥可試行之，如“諸藥不效者，紅豆丸神效”。

本門部提出的嘔吐分型與腫瘤患者的不同嘔吐表現(xiàn)有較多呼應(yīng)之處，對臨床治療有啟迪作用。如對于癌癥晚期，出現(xiàn)朝食午吐、午食晚吐或朝食暮吐者，為張介賓所謂“嘔吐之極，或反胃，粥湯入胃即吐，垂死者”，予人參湯熱服之或人參湯和粥共煮之。腫瘤并發(fā)惡性胸腔積液出現(xiàn)CINV時，可參考《醫(yī)學入門》“煩渴者，先嘔后渴，為欲解，豬苓湯。先渴后嘔，為停水，赤茯苓湯。飲水即嘔者，五苓散”中治療水飲嘔吐相關(guān)論述，水停中脘而作嘔，可予半夏加茯苓湯、橘皮半夏湯、和胃二陳煎、苓術(shù)二陳煎之類[17]。痰飲吐水無時節(jié)者，予赤石脂散等。另外，《醫(yī)部全錄》嘔吐門記錄了嘔吐危象，如“嘔吐脈弱，小便自利，身微熱而厥者，虛極難治”“病內(nèi)外俱虛，臥不得安，身冷，脈細微，嘔而不入食者，死”，應(yīng)在臨床上及時辨別，予回陽固脫、益氣生脈等治法。

對藥物頻次進行整理，在高頻藥物中可見六君子湯、二陳湯、四逆湯、厚樸溫中湯、理中湯等基本組成方藥，由上可知在治療嘔吐中，古人偏重補益、理氣、溫里、燥濕等。甘溫人參使用頻次最高，其補脾益肺，對于脾虛嘔吐發(fā)揮作用，同時以其大補元氣之功挽救大汗、大失血等所致元氣暴脫，胃氣枯竭型反胃，如在《醫(yī)案學》中薛己醫(yī)案選析關(guān)于論治嘔吐中均以四君子、六君子湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同辨證加減用藥。甘草瀉心火，同時兼補益脾胃之功，與各醫(yī)家治療嘔吐注重顧護脾胃之氣的原則相符。半夏在《醫(yī)部全錄·嘔吐門》治療嘔吐復方中共使用49次，其中在張仲景方中使用次數(shù)較多，達10次，半夏以其燥、降之性，在嘔吐中可起到燥濕化痰、降逆止嘔之效。孫思邈云“姜為嘔家圣藥，蓋辛以散之。嘔乃氣逆不散，此藥行陽而散氣也”。生姜溫中止嘔，與其他藥同用各顯其功，若與半夏同用制其毒，治痰飲型或胃虛有飲型嘔吐；若與白芍同用，則溫經(jīng)散寒，治虛寒型嘔吐；若與大棗同用，則彰顯補益脾胃、調(diào)節(jié)營衛(wèi)之功，以治脾虛型嘔吐。

運用統(tǒng)計模塊報表分析可知，選擇四氣五味、歸經(jīng)分析，可知《醫(yī)部全錄》嘔吐門中治療嘔吐用藥多偏溫藥，五味分布以辛、甘、苦為主，用藥歸經(jīng)主入脾、胃、肺經(jīng)。明·張介賓《景岳全書》曰“凡治胃虛嘔吐，最須詳審氣味”，強調(diào)嘔吐之病中所進食藥物或食物之味，略有不慎，入口即吐，影響藥物療效，故在藥味選擇中應(yīng)當根據(jù)證型審慎取之，尤以虛證更需注意。辛味藥以其行、散之性，發(fā)揮解表發(fā)散、行氣之功，甘味調(diào)中補虛，苦味則清瀉火熱。辛味藥對于上焦氣壅之證有佳效，李東垣提出“若胃虛谷氣不行，胸中閉塞而嘔者，惟宜益胃推揚谷氣而已”，胃虛型嘔吐應(yīng)重甘味藥的運用，以補益脾胃，健運水濕?！缎l(wèi)生寶鑒》運用理中湯時強調(diào)氣逆宜去白術(shù)，考慮其甘而壅之特性，因此在對于氣上逆而吐多表現(xiàn)時應(yīng)考慮減少壅滯滋膩之品，與胃虛型嘔吐鑒別。張介賓提到“胃寒者十居八九，內(nèi)熱者十止一二”，統(tǒng)計古代醫(yī)家臨床嘔吐用藥偏向溫藥，其散寒溫中、補火助陽之效在胃寒型嘔吐中發(fā)揮其效，并且此型嘔吐在臨床過程中占比更大。嘔吐病位主要在脾胃，用藥歸經(jīng)多入脾、胃經(jīng)，引藥直達病所。

藥物模式統(tǒng)計可探索古籍中藥對使用情況。藥物模式中以生姜-甘草、生姜-陳皮、生姜-人參、人參-甘草、生姜-半夏為頻次靠前組合。孫思邈提出“生姜為嘔家圣藥”，對于后世影響較大。后世多在方中加入生姜或在煎藥方法中提到“與姜汁同服”等食用方法，如《鄭氏小兒方》陰陽丸，運用姜汁糊丸，小胃丹中用法囑淡姜湯送下，助胃膏、十珍湯、炮附子丸、小丁沉丸、溫中白術(shù)丸均提到運用生姜湯下。用藥組合前5組中有4組為生姜和他藥構(gòu)成組合，多結(jié)合補益類、化痰類藥物，共奏溫中益氣、運濕化痰功效。在前13個組合的用藥情況中可見，諸醫(yī)家用藥多入脾、胃經(jīng)，緊扣脾胃病位，以溫中、益氣、燥濕化痰為主要治療目的。

本研究統(tǒng)計，在135首方劑中，34首方劑包含特殊煎煮方法，其中19首方劑與姜汁或姜湯同下，5首方劑囑米湯、粥飲共服，4首方劑和蜜同服，其他包括酒、白湯、棗湯等同服共6首方劑。張仲景對于服藥法和將息法較為重視，認為其影響到方藥功效發(fā)揮及疾病治愈與否[18]。如粥飲促進汗源生發(fā)、充養(yǎng)谷氣以達祛邪外出目的。當代醫(yī)家劉渡舟亦言大麥粥既可消積亦可和胃氣、調(diào)氣血[19]；李中梓《醫(yī)宗必讀·嘔吐噦》言“吐而中氣久虛，必借谷食以和之”，粥和米飲充養(yǎng)谷氣，益生津液，健運中焦。對于化療后胃陽虛弱的嘔吐患者，溫粥可助陽、健脾同時，一則調(diào)藥性，對于止嘔藥中如有沉降性質(zhì)的礦石類藥物毒性有緩和作用；二則減少化療藥物對腸胃的刺激，這也是CINV機制之一?！侗静菔斑z》提到“汁解毒藥，破血調(diào)中，去冷除痰，開胃”，生姜、姜汁在用藥頻次、藥對模式及煎煮方法中均占據(jù)較大比重，而生姜汁散胃寒之功更強。加蜜同服可起到制毒作用及增加補中益氣之效。治療CINV可根據(jù)辨證處方，輔助相應(yīng)煎藥法及將息法，促進藥效發(fā)揮，如對于脾胃虛弱型、胃寒型嘔吐可輔助姜汁溫胃散寒；表寒型嘔吐，運用解表發(fā)散方藥時輔以白粥等助陽發(fā)汗，祛邪外出。

綜上所述，本門部中涉及的治療嘔吐復方共135首，藥味達148味，古人認為嘔吐病因主要歸為外邪、情志不遂、脾胃虛弱、飲食不節(jié)，病機主要為胃失和降，胃氣上逆，古代證型并不規(guī)整，主要為寒、熱兩端，大體治療思路相似，用藥處方各抒所長，分型為脾胃虛弱型、胃陽虧虛型、肝氣反胃型、食滯胃脘型、外邪犯胃型、痰飲內(nèi)停型。用藥頻次>10次有18味，以人參、甘草、生姜、半夏為主，用藥多為溫性藥物，辛、甘、苦味為主，多入脾、胃、肺經(jīng)，用藥偏重補益、理氣類藥物，挖掘出核心組合6個及新方劑3個。在治療CINV中，可參考其中治療思路，顧護胃氣兼顧氣血生成，祛除外邪亦重視充盛谷氣，重視脾胃喜惡及嘔吐時對于藥物性味趨向，辛開苦降蘊含于泄厥陰和陽明之中。如有條件可形成對應(yīng)的中醫(yī)證型規(guī)律探索，形成相應(yīng)治療體系。與西藥聯(lián)用時，服用先后順序與其協(xié)同作用相關(guān)性、將息法對于CINV療效影響等問題，值得進一步進行對照試驗觀察。同時，《醫(yī)部全錄》中諸疾中其他門部包含珍貴中醫(yī)學說及方藥，值得進一步探討挖掘，TCMISS V2.5可成為良好的統(tǒng)計工具，促進中醫(yī)藥傳承與發(fā)展[20]。