殷韶健 盧偉民 王韶光

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

腰椎壓縮性骨折是老年群體尤其是骨質(zhì)疏松癥患者的常見(jiàn)疾病，椎體成形術(shù)具有確切的臨床療效，操作簡(jiǎn)便，應(yīng)用廣泛[1]。但是，老年患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多、康復(fù)慢、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)特效藥物，僅通過(guò)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來(lái)促進(jìn)疾病恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)骨折和骨質(zhì)疏松特定名稱(chēng)，統(tǒng)歸為骨痹、骨痛范疇。隨著年齡增加，肢體和筋骨的氣血供養(yǎng)不足，易出現(xiàn)骨斷筋傷，血行遲滯，離經(jīng)之血阻滯經(jīng)脈，氣血不能化生，筋骨進(jìn)一步失去濡養(yǎng)，功能衰退[2]，臨床多以壯骨續(xù)筋、活血化瘀為治法[3]。2018年1月至2020年7月，我們?cè)谧刁w成形術(shù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用壯骨活血方治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折47例，并與椎體成形術(shù)治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專(zhuān)家共識(shí)》[4]中骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，須同時(shí)符合骨質(zhì)疏松癥和腰椎骨折的診斷要求。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為腰腿、腰脊等作痛，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年；局部關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有摩擦聲，嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，腰彎駝背；X線(xiàn)攝片顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、邊緣唇樣改變、骨贅形成；紅細(xì)胞沉降率(ESR)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)檢查與風(fēng)濕痹鑒別。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>50歲；經(jīng)X線(xiàn)攝片證實(shí)新鮮骨折，僅有單一節(jié)段的腰椎發(fā)生壓縮性骨折，椎體后壁完整；符合椎體成形術(shù)的應(yīng)用指征，手術(shù)順利完成；患者對(duì)手術(shù)和研究均知情同意，臨床和隨訪(fǎng)資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 陳舊性骨折、合并其他部位骨折；骨腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、多節(jié)段腰椎骨折、粉碎性骨折；骨折病情嚴(yán)重，伴失血性休克；嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能異常；椎體高度減少>40%，合并脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。

1.2 一般資料 全部93例均為我院骨傷科老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男28例，女19例；年齡55～80歲，平均(72.5±7.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.5～26.3，平均23.9±1.8；原發(fā)性高血壓18例，2型糖尿病5例；第1～2腰椎(L1～2)骨折37例，L3～4骨折10例。對(duì)照組46例，男26例，女20例；年齡58～82歲，平均(73.2±7.5)歲；BMI 21.2～25.6，平均23.4±1.2；原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病7例；L1～2骨折39例，L3～4骨折7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予椎體成形術(shù)。完善術(shù)前影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室生化檢查，明確骨折部位、波及范圍和壓縮嚴(yán)重程度，制訂手術(shù)方案?；颊吒┡P位，采用局部麻醉，經(jīng)皮后外側(cè)入路透視下定位傷椎，以椎弓根皮膚為進(jìn)針點(diǎn)置入穿刺針，確定穿刺針位于傷椎椎弓根內(nèi)，于椎體前1/3處拔出針芯并插入導(dǎo)針。確保穿刺位置良好后，于椎體前1/3處緩慢向椎體內(nèi)注入骨水泥(美國(guó)史賽克公司)，待骨水泥均勻硬化后退出工作套管。術(shù)后第2天開(kāi)始下地活動(dòng)，術(shù)后平均10 d出院。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用壯骨活血方。藥物組成：酒當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，牛膝20 g，丹參10 g，蘇木15 g，甘草5 g，川芎9 g，赤芍15 g，白芍15 g，麩炒枳殼9 g，紅花9 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，每日早、晚飯后30 min服用，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組術(shù)前、術(shù)后1周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]變化。VAS為0～10分，分值越高表示疼痛越明顯。②患者出院后隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括切口感染、創(chuàng)面血腫、骨水泥滲漏和內(nèi)固定移位。③2組分別于術(shù)前、術(shù)后1周抽取患者外周靜脈血10 mL于抗凝管中，2000 r/min離心15 min后取上清液，-80 ℃保存集中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清BGP和血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。④患者出院后隨訪(fǎng)12個(gè)月，比較2組患者可完全下地負(fù)重時(shí)間、影像學(xué)證實(shí)骨折愈合時(shí)間。⑤比較2組術(shù)前、隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)骨密度(BMD)、椎體前緣高度變化。采用全身雙能X線(xiàn)骨密度儀(法國(guó)DMS公司)檢測(cè)L1～4BMD，腰椎X線(xiàn)正側(cè)位測(cè)量椎體前緣高度。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)后1周疼痛VAS比較 治療組47例，術(shù)前疼痛VAS平均(3.5±0.6)分，術(shù)后1周疼痛VAS(0.6±0.2)分；對(duì)照組46例，術(shù)前疼痛VAS平均(3.3±0.5)分，術(shù)后1周疼痛VAS(1.1±0.3)分。2組術(shù)后1周疼痛VAS均較本組術(shù)前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率4.3%(2/47)，對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率17.4%(8/46)，2組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組手術(shù)并發(fā)癥較對(duì)照組少。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3 2組術(shù)前、術(shù)后1周血清BGP、PDGF水平比較 治療組術(shù)后1周血清BGP、PDGF水平均較本組術(shù)前升高(P<0.05)，且高于對(duì)照組術(shù)后1周(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1周血清BGP、PDGF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1周血清骨鈣素、PDGF水平比較

2.4 2組完全下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 治療組完全下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組完全下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.5 2組術(shù)前、隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)BMD值、椎體前緣高度比較 2組隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)BMD值、椎體前緣高度均較本組術(shù)前增加(P<0.05)；治療組隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)BMD值、椎體前緣高度均大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)前、隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)BMD值、椎體前緣高度比較

3 討論

老年骨質(zhì)疏松是腰椎壓縮性骨折的重要發(fā)病原因，對(duì)于嚴(yán)重骨折患者首選手術(shù)治療，如椎體成形術(shù)方法成熟，效果明確。老年患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，康復(fù)慢，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)特效藥物，僅通過(guò)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來(lái)促進(jìn)疾病恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎虧虛、氣血不足是椎體壓縮性骨折的主要病機(jī)，肝藏血，腎藏精，肝腎精血不足則筋骨失養(yǎng)，易致骨斷筋傷，加重瘀血。因此，主張?jiān)谘a(bǔ)益肝腎、壯骨續(xù)筋的基礎(chǔ)上注重活血化瘀。中醫(yī)中藥在椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用研究較多，如岳彥強(qiáng)[7]指出，補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折可促進(jìn)愈合，減輕疼痛，改善腰椎功能。吳世鵬等[8]總結(jié)了中藥輔助治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥和祛風(fēng)濕藥為主，用藥頻次最多的是當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿和牛膝。本研究采用壯骨活血方輔助椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，取得了較好的臨床療效。壯骨活血方中酒當(dāng)歸活血祛瘀，養(yǎng)血和營(yíng)；紅花、桃仁協(xié)同發(fā)揮活血通經(jīng)、祛瘀止痛功效；牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；丹參、蘇木活血化瘀，消腫止痛；川芎行氣活血；赤芍、白芍緩急止痛，養(yǎng)血斂陰；麩炒枳殼理氣寬中，行滯消脹；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏壯骨續(xù)筋、活血化瘀功效[9-10]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，酒當(dāng)歸可促進(jìn)新生血管形成、改善紅細(xì)胞變形能力，改善骨折局部微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于骨折修復(fù)[11]。丹參可降低血管阻力、改善血流動(dòng)力學(xué)，增加骨折端血流灌注[12]。牛膝可調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、抗炎和鎮(zhèn)痛[13]。蘇木具有抗氧化、抗炎和鎮(zhèn)痛的作用[14]。蘇木中主要成分色原烷類(lèi)化合物可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、增殖以及鈣沉積，有利于骨的礦化[15]。當(dāng)歸總黃酮和牛膝蛻皮甾酮類(lèi)成分對(duì)增加骨量，維持骨骼的微結(jié)構(gòu)具有明確作用[16]。紅花中的紅花黃色素可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，調(diào)節(jié)與骨代謝有關(guān)的內(nèi)分泌激素水平，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)同時(shí)抑制骨的吸收[17]。壯骨活血中藥發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)和多途徑的特點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)骨生長(zhǎng)的作用[18]。

術(shù)后疼痛程度和持續(xù)時(shí)間是評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷程度，以及影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的重要依據(jù)。老年患者大多合并骨質(zhì)疏松，營(yíng)養(yǎng)代謝較差，導(dǎo)致骨折愈合慢，術(shù)后疼痛也更明顯，耐受性差，大多需要延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛VAS治療組較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如切口感染、創(chuàng)面血腫、骨水泥滲漏和內(nèi)固定移位等發(fā)生率較高[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

張健等[21]研究表明，壯骨活血方能促進(jìn)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的快速康復(fù)，與調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)骨鈣素和PDGF的表達(dá)有關(guān)。BGP是由成骨細(xì)胞分泌的一種非膠原蛋白，主要參與維持骨骼的礦化過(guò)程，反映骨轉(zhuǎn)換率，是骨質(zhì)疏松癥的特異性指標(biāo)[22]。PDGF是血小板α顆粒分泌的一種堿性蛋白質(zhì)，可促進(jìn)細(xì)胞分裂，利于創(chuàng)面的修復(fù)[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清BGP和PDGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明骨鈣素和PDGF與骨折后快速愈合具有緊密聯(lián)系。

BMD值是衡量骨質(zhì)疏松的定量指標(biāo)，椎體前緣高度是評(píng)價(jià)椎體局部的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后完全下地負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，隨訪(fǎng)12個(gè)月治療組BMD值、椎體前緣高度增加(P<0.05)，提示治療組康復(fù)情況更好，椎體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性更好。

綜上所述，壯骨活血方輔助椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折能明顯減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，提高血清BGP和PDGF水平，縮短骨折愈合和康復(fù)時(shí)間，改善BMD和椎體穩(wěn)定性，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。