萬怡婷 宋艷華 陳 靜 孔玨瑩 谷燦燦 眭 瑾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200071)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位。慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指各種功能性或器質(zhì)性原因所引起的以盆腔及盆腔相關(guān)周圍組織疼痛為主要癥狀，病程達(dá)到3～6個(gè)月的疾病或綜合征[1]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,超過70%的EMs人群伴隨有CPP表現(xiàn)[2]。同時(shí)，長期持續(xù)加重的盆腔疼痛，還將直接影響人體的心理健康，導(dǎo)致焦慮、抑郁等問題的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量[3]。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，胡國華教授創(chuàng)立的痛經(jīng)寧對于緩解EMs所引起的痛經(jīng)有明顯療效[4]。2019年6月至2019年12月，我們應(yīng)用痛經(jīng)寧湯聯(lián)合穴位貼敷治療濕熱瘀結(jié)型EMs相關(guān)性CPP 115例，并與單純應(yīng)用痛經(jīng)寧方治療62例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中EMs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并篩選其中臨床表現(xiàn)為CPP者。中醫(yī)診斷參照《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中EMs的濕熱瘀結(jié)型，主癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛；帶下量多，色黃質(zhì)稠；次癥：神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長，小便黃，大便干燥或溏而不爽；舌脈：舌質(zhì)紅或黯紅，或見邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為濕熱瘀結(jié)型；有性生活女性，年齡20～45歲；未接受其他中醫(yī)治療；自愿參加本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；因子宮腺肌癥、急慢性盆腔炎、生殖系統(tǒng)腫瘤等其他原因引起的盆腔疼痛；妊娠期、哺乳期及近期計(jì)劃妊娠者；合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病者；近1個(gè)月曾采用同類藥物治療。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者自行退出；失訪；納入病例治療期間出現(xiàn)妊娠；依從性不佳；發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)并發(fā)癥不適宜繼續(xù)參與治療而未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷。

1.1.5 終止標(biāo)準(zhǔn) 療效未結(jié)束而出現(xiàn)不適宜繼續(xù)參與治療的事件；試驗(yàn)期間出現(xiàn)因疼痛加重而引起的危險(xiǎn)事件。

1.2 一般資料 全部177例均為我院婦科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組115例，年齡最大45歲，最小24歲，平均(34.97±6.84)歲；病程最長5年，最短2年，平均(2.5±0.3)年。對照組62例，年齡最大45歲，最小21歲，平均(35.75±8.52)歲；病程最長5.5年，最短2年，平均(2.6±0.4)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予痛經(jīng)寧方治療。藥物組成：生蒲黃(包煎)18 g，大血藤30 g，制乳香3 g，制沒藥3 g，三七粉(沖)2 g，威靈仙18 g，柴胡9 g，延胡索9 g，劉寄奴9 g，葫蘆巴18 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷治療。予痛經(jīng)寧方打粉備用，每次藥粉20～30 g以姜汁調(diào)成直徑3～4 cm、厚度2～3 mm藥餅。貼敷選穴：神闕、歸來(雙側(cè))、子宮、關(guān)元、腎俞(雙側(cè))、腰陽關(guān)。每日1次貼敷，每次2 h。

1.3.3 療程 2組均于月經(jīng)結(jié)束后治療14 d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效；②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分變化[7]。主癥分為無、輕、中、重4個(gè)級別，依次分別記為0、2、4、6分；次癥分為無、輕、中、重4個(gè)級別，依次分別記為0、1、2、3分。③將疼痛分為輕、中、重3個(gè)等級，分別統(tǒng)計(jì)治療前后下腹脹痛和腰骶脹痛各等級例數(shù)[7]。④參照抑郁自評量表(SDS)[8]、焦慮自評量表(SAS)[8]，對患者治療前后抑郁及焦慮程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁、焦慮程度越重。⑤記錄治療過程中2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分減少≥95%；顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分減少≥70%，<95%；有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分減少≥30%，<70%；無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，中醫(yī)證候積分減少<30%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療組115例，無脫落；對照組62例，脫落2例。

2.2 2組臨床療效比較 治療組愈顯率75.6%(87/115)，對照組愈顯率53.3%(32/60)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后下腹脹痛或刺痛、痛處固定，腰骶脹痛，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后下腹部疼痛情況比較 2組治療后下腹部輕中度疼痛患者比例均較本組治療前降低，且治療組降低更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后下腹部疼痛情況比較 例(%)

2.5 2組治療前后腰骶部疼痛情況比較 2組治療后腰骶部輕中度疼痛患者比例均較本組治療前降低，且治療組降低更明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后腰骶部疼痛情況比較 例(%)

2.6 2組治療前后SDS、SAS評分比較 2組治療后SDS、SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療組治療后SAS評分低于對照組(P<0.05)；2組治療后SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SDS、SAS評分比較 分，

2.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組115例，輕度皮膚變態(tài)反應(yīng)2例，第2天自行消退，未影響治療。對照組60例，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

EMs是育齡婦女常見病，CPP是最常見相關(guān)性疼痛之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中EMs相關(guān)性CPP引起疼痛的病因尚不明確，近年來的研究發(fā)現(xiàn)與免疫炎性反應(yīng)、神經(jīng)血管機(jī)制、甾體激素、異位內(nèi)膜的反復(fù)的粘連增生有關(guān)[9]。針對相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，治療以抗炎、免疫治療、激素、腹腔鏡手術(shù)治療為主[10]。

中醫(yī)學(xué)中并無EMs相關(guān)性CPP的記載，但結(jié)合EMs和CPP主要臨床癥狀和特征，從病癥上可歸為痛經(jīng)、婦人腹痛、不孕等范疇，從病因上則與積聚、血瘀有關(guān)。久居濕熱之地，易感濕熱之邪，多為經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，濕熱注入下焦，與氣血互結(jié)，瘀阻沖任而血行不暢，久必生瘀，不通則痛，發(fā)為濕熱瘀結(jié)證。我們認(rèn)為，本病之所以遷延難愈，除瘀血之外，亦與濕熱有關(guān)，乃濕熱與經(jīng)血相互搏結(jié)，如油入面，瘀滯不暢化為血瘕，故治療上以活血化瘀、清熱利濕為主。痛經(jīng)寧湯方中生蒲黃活血化瘀，清利濕熱，延胡索活血行氣止痛，共為君藥；乳香、沒藥活血止痛，三七化瘀消腫定痛，劉寄奴破瘀通經(jīng)止痛，助生蒲黃活血化瘀之力，柴胡行氣調(diào)暢氣機(jī)，共為臣藥。葫蘆巴溫腎化濕消腫，威靈仙性咸軟堅(jiān)，消痰水，通經(jīng)絡(luò)，針對EMs所形成增生粘連，可起到消除癥瘕積聚的作用，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱利濕之效。

前期的臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也表明，痛經(jīng)寧湯口服能有效降低血小板計(jì)數(shù)(PLT)、異位內(nèi)膜細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)水平，從而減少異位血管的黏附增生，抗血小板聚集，從而延緩EMs的進(jìn)程[11]。穴位貼敷是將外治藥物制成膏劑，直接貼敷在患部，達(dá)到消腫、止痛、活血化瘀等治療作用的一種方法。常用于治療婦產(chǎn)科痛證。同時(shí)考慮到長期反復(fù)的疼痛刺激，會增強(qiáng)外周的疼痛信號向中樞的傳遞，造成疼痛的致敏與泛化，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛癥狀逐漸加重，直接影響患者的日常生活與工作[12]。故本研究在痛經(jīng)寧方治療基礎(chǔ)上，針對患者臨床出現(xiàn)的痛經(jīng)，下腹部疼痛、腰骶部疼痛的疼痛部位局部取穴，以穴位貼敷進(jìn)行治療，直接針對患者瘀滯疼痛的表現(xiàn)，活血行氣止痛。具體選穴選用下腹部的神闕、歸來、子宮、關(guān)元，腰骶部的腎俞、腰陽關(guān)。神闕為任脈氣血匯集之處；關(guān)元穴主傳導(dǎo)任脈水濕，任脈的滯重水濕在此被關(guān)不得上行，而腰陽關(guān)則主傳導(dǎo)督脈水濕，督脈的滯重水濕在此沉降。胃經(jīng)經(jīng)水在歸來穴氣化而上行，而膀胱經(jīng)經(jīng)水則自腎俞而下傳[13]。這些穴位均為人體氣血水濕之氣循行的關(guān)卡，相互配合起到調(diào)暢氣血循行、利濕泄?jié)嶂14]。而子宮為經(jīng)外奇穴之一，主一切子宮之病，通胞宮，化瘀滯，又可直接起到緩解痛經(jīng)之效[15]。

本研究通過痛經(jīng)寧湯口服與穴位貼敷聯(lián)合療法與單用痛經(jīng)寧湯口服治療EMs相關(guān)性CPP患者，觀察治療前后有效率、治療后中醫(yī)證候、局部體征及心理狀態(tài)變化。研究結(jié)果顯示，單用痛經(jīng)寧湯口服治療EMs相關(guān)性CPP，在中醫(yī)證候、局部體征和抑郁焦慮狀態(tài)方面均有改善(P<0.05)。痛經(jīng)寧湯口服聯(lián)合穴位貼敷治療的愈顯率高于對照組(P<0.05)。表明痛經(jīng)寧湯口服聯(lián)合穴位貼敷對于EMs相關(guān)性CPP有更好的治療效果。對患者治療前后心理狀態(tài)的評估量表結(jié)果表示，聯(lián)合療法在改善患者抑郁焦慮情緒上優(yōu)于對照組(P<0.05)。從局部癥狀對比中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法治療后，患者在癥狀和體征改善的同時(shí)，下腹部疼痛和腰骶部疼痛情況都得到了明顯的緩解(P<0.01)，療效顯著。

綜上所述，本研究治療EMs相關(guān)性CPP，除結(jié)合其整體情況辨證用藥之外，還以穴位貼敷改善疼痛癥狀，減輕疼痛對患者的日常生活與工作的影響，從而延緩疼痛的致敏與泛化，值得臨床推廣應(yīng)用。