郝 芳，張麗紅，陳少伯

流行病學調(diào)查顯示，30%～40%的高血壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)。威斯康星睡眠隊列研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙和高血壓之間有獨立于混雜因素之外的量-效關系，OSA是高血壓的第二位繼發(fā)原因。本研究旨在探討強化物理干預方式對高血壓合并OSA的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我中心2020-01至2022-01收治的高血壓合并OSA的住院患者 50 例，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預組，每組25例。納入標準：(1)遵循“2018中國高血壓防治指南”診斷標準，經(jīng)動態(tài)血壓檢測儀(WBP-02A，深圳星脈)診斷Ⅰ、Ⅱ級高血壓患者；(2)經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀(Embla-MPR，北京安波瀾)確診輕中度OSA，診斷標準參照“成人睡眠呼吸暫停多學科診療指南”；(3)白天嗜睡不明顯，非難治性高血壓，不需要持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)的患者；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)明確診斷的原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等繼發(fā)性高血壓患者；(2)肝腎功能不全患者。兩組年齡、性別、合并癥等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 按照“2018中國高血壓防治指南”，兩組均給予標準藥物治療和常規(guī)護理，在此基礎上，干預組實施強化物理干預，具體方法是：(1)加強OSA的健康宣教，指導患者合理科學飲食，戒煙酒，保持樂觀積極情緒。(2)督促和指導患者睡前服用降壓藥，選擇正確的睡眠方式，低枕平臥或側臥。(3)對失眠入睡困難的患者，指導患者行“三陰交”穴位按摩催眠。具體參照文獻[4]的按摩方法，以左手大拇指指端羅紋面揉按右小腿內(nèi)側，“三陰交”穴(脛骨內(nèi)側后緣、內(nèi)踝髁上10 cm處)32次；換右手，揉按左“三陰交”穴32次，感覺以稍有酸脹為宜。以此，盡可能減少催眠藥的使用。(4)加強夜間巡視，發(fā)現(xiàn)患者鼾癥明顯，睡眠姿勢不對，幫助患者調(diào)整睡眠姿勢，監(jiān)測患者血壓和血氧飽和度(1次/4 h)，對夜間巡視和監(jiān)測情況及時與醫(yī)師溝通。

1.3 主要療效指標 兩組患者在干預1周后，進行以下療效指標比較。 (1)臨床有效性：①痊愈，白天精神狀態(tài)佳，無嗜睡，無疲乏、口干、頭暈等癥狀；②顯著改善，白天精神狀態(tài)較好，偶爾嗜睡，偶有疲乏、口干、頭暈等癥狀；③有效，白天精神狀態(tài)一般，時有嗜睡，時有疲乏、口干、頭暈等癥狀；④無效，情況基本與之前相同，甚至惡化?？傆行?%)=(痊愈+顯著改善+有效)/總例數(shù)×100%。(2)24 h動態(tài)血壓水平，包括24 h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓。(3)評價干預1周后低通氣暫停指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)，最低血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO)改善程度。

2 結 果

2.1 臨床有效性 干預后1周，干預組和常規(guī)組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.2 干預后血壓變化情況 干預后1周，干預組24 h平均血壓和夜間平均血壓較常規(guī)組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05,表3)。

2.3 干預后OSA指標變化 干預后1周，干預組AHI和SPO的改善程度明顯好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05,表4)。

3 討 論

OSA合并高血壓的比例大約50%，30%～40%的高血壓患者合并OSA。難治性高血壓與OSA關系密切，在AHI≥10次/h的OSA患者中難治性高血壓患病率為83%。威斯康星睡眠隊列研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙和高血壓之間有獨立于已知混雜因素之外的量-效關系。輕度OSA患者(AHI為5～15次/h)發(fā)生系統(tǒng)性高血壓的風險是無OSA患者的2倍，而AHI>15次/h的患者發(fā)生系統(tǒng)性高血壓的風險是無OSA患者的3倍。在實際臨床工作中，OSA導致的繼發(fā)性高血壓容易被醫(yī)護人員及患者忽視。所以，對于高血壓患者，我們一方面須重視針對OSA的篩查，另一方面要強化針對OSA的綜合管理。

OSA的發(fā)病因素復雜，導致和惡化高血壓的主要機制是：氣道塌陷或阻塞，繼而導致胸腔內(nèi)壓的改變、間歇性低氧血癥和睡眠喚醒，間歇性低氧血癥，尤其是伴隨高碳酸血癥，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，進而導致急性和慢性血壓升高。OSA的治療手段主要包括病因治療和無創(chuàng)氣道正壓通氣治療，對于輕中度OSA患者，患者嗜睡不明顯，主要依靠藥物治療和包括物理干預在內(nèi)的綜合管理。針對OSA的物理干預可有效改善通氣狀態(tài)，緩解甚至消除高血壓的癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，減輕患者精神壓力及舒緩對疾病的恐懼、焦慮情緒。因此，高血壓合并OSA的人群，除了高血壓常規(guī)護理之外，也應該加強OSA的綜合物理干預。

本研究的干預組，除了給予標準高血壓藥物治療和常規(guī)護理之外，強化了針對OSA的綜合物理干預，有以下要點：(1)強化了對患者OSA相關知識的宣教，重視健康生活方式對OSA的影響。很多患者對OSA存在認識誤區(qū)，認為鼾聲越大，睡眠質(zhì)量越好，殊不知OSA對健康危害很大，OSA是導致高血壓的主要繼發(fā)原因之一，也是引發(fā)心肌梗死、卒中以及猝死等心血管事件的主要危險因素。具備OSA危險因素的高血壓患者比如肥胖并高血壓的患者、睡眠打鼾的高血壓患者、年輕高血壓患者，以及難治性高血壓患者等應該強化針對OSA的篩查。對于高血壓并OSA的患者，要鼓勵引導他們采取限鹽、低碳水化合物攝入、減重、規(guī)律運動、戒煙酒等健康生活方式。(2)強化了患者睡眠姿勢的調(diào)整，告誡患者減少平臥位睡姿，以側臥低枕的睡眠姿式為主，臨睡前護理人員做好監(jiān)督。(3)引入了物理催眠的方式，以“三陰交”穴位按摩促眠的方式為主，大大減少了催眠藥的使用?！叭幗弧毖ㄎ话茨Υ呙叻ǖ闹饕襟E是：左手大拇指指端羅紋面揉按右小腿內(nèi)側 “三陰交”穴(脛骨內(nèi)側后緣、內(nèi)踝髁上10 cm處)32次；換右手，揉按左“三陰交”穴32次，力度適中，以局部感覺稍有酸脹為宜。核心要點是患者要保持放松狀態(tài)，按摩的次數(shù)不能太少，按摩的力度不要太大。除了“三陰交”穴位以外，按摩催眠法也有其他一些穴位可以選擇，比如左右“神門”穴(腕橫紋尺側端凹陷處)、“上脘”穴(前正中線上，臍上16 cm處)與“中脘”穴(前正中線上，臍上12 cm處)等，選擇哪一穴位，取決于患者的意愿和臨床實際效果。(4)強調(diào)了夜間巡視和護理的重要性，干預組普遍提高了一個護理等級，把3級護理的標準提高到2級，夜間巡視由通常的4 h一次，提高到2 h一次，同時加強血壓血氧監(jiān)測，及時修正夜間患者不正確的睡眠姿勢。經(jīng)過強化物理干預，表觀臨床有效性很明顯，但統(tǒng)計學意義不大，這種結果主要與樣本量較小有關。強化物理干預后24 h平均血壓，夜間平均血壓以及AHI和SPO等指標的改善均優(yōu)于常規(guī)組，說明針對OSA的強化物理干預對高血壓和OSA治療有效，在高血壓治療過程中有一定推廣價值。