腹腔鏡胰十二指腸切除術適用于胰頭癌、 壺腹癌等患者，手術切除范圍廣，解剖結構復雜，涉及多重消化道重建，是目前最具挑戰(zhàn)性的腹部微創(chuàng)手術，被譽為外科手術的“珠穆朗瑪峰”

。 隨著技術的進步， 要求更高的聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術僅在少數(shù)中心開展， 研究表明該術式可使胰腺腫瘤侵犯血管患者獲得手術根治的機會

。2019 年胰腺微創(chuàng)外科手術指南建議此術式由經驗豐富的胰腺微創(chuàng)外科醫(yī)生及胰腺中心開展

。 我院2016 年創(chuàng)建國內首個胰腺微創(chuàng)診治中心，開展中國首例聯(lián)合腸系膜上靜脈部分切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術； 在專業(yè)界首創(chuàng)“譚氏三步法動脈入路”，建立了國內胰腺微創(chuàng)“金牌團隊”，胰腺微創(chuàng)手術在數(shù)量、質量處于國際先進水平

。截至2022 年4月我院胰腺中心完成3D 腹腔鏡胰十二指腸切除術逾600 例。 本文選取2019 年1 月—2022 年4 月我院近期完成的3D 腹腔鏡下胰十二指腸切除合并血管重建術的11 例患者，現(xiàn)將手術護理配合要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019 年1 月—2022 年4 月于我院接受腹腔鏡胰十二指腸切除術患者11 例， 年齡（64.27±10.49）歲，男性8 例，女性3 例。 術前CT 均顯示胰頭頸部占位性病變，考慮為惡性腫瘤，腫瘤侵犯毗鄰血管， 其中侵犯門靜脈聯(lián)合腸系膜上靜脈6例，侵犯腸系膜上靜脈4 例，侵犯門靜脈1 例。其中2 例患者術前穿刺病理結果顯示胰腺惡性腫瘤。 完善相關檢查，排除手術禁忌證，11 例患者均有明確手術適應證。

1.2 治療方法 手術采用氣管內插管靜脈+吸入復合全身麻醉方式， 麻醉后行橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管進行血流動力學監(jiān)測。 麻醉成功后在3D 腹腔鏡下行胰十二指腸切除合并血管重建術。 消毒鋪巾后，建立3D 腹腔鏡操作通道，先進行肝臟、腹腔轉移情況探查和胰下緣腸系膜上靜脈探查， 通過懸吊暴露優(yōu)先原位解剖腸系膜上靜脈、 腸系膜上動脈主干及分支，依次離斷入胰和出胰血管，期間依次在幽門近端5 cm 斷胃、離斷肝總管、切除受腫瘤組織侵犯的血管， 在胰頭十二指腸及脂肪淋巴神經組織不影響血管重建操作時先重建，若影響則先將其整塊切除再重建血管。血管重建的幾個重要手術步驟包括侵犯血管長度的測量、切除、重建和評估。最后進行消化道重建，依次完成胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合。9 例患者在全腹腔鏡下完成，2 例患者中轉開腹：1 例患者術中因肝動脈變異并腫瘤包繞侵犯門靜脈，另1例患者因侵犯腸系膜上靜脈、門靜脈與脾靜脈分叉處約1 mm，腔鏡下切除重建困難中轉開腹。

1.3 治療轉歸 11 例患者病理結果均顯示胰腺導管腺癌，10 例病理結果顯示中-低分化腺癌，1 例高-中分化腺癌，胰腺切緣均為陰性，為R0 切除，達到手術目標。11 例患者進行了血管重建，5 例原位重建血管，6 例使用人工血管重建。 術后CT 顯示重建血管通暢，無狹窄。所有患者于術后11～17 d 痊愈出院，無1 例發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前訪視評估 術前訪視除常規(guī)項目外，需要特別關注胰腺癌患者輔助檢查的結果， 查看患者CT、 超聲內鏡結果了解腫瘤對毗鄰血管侵犯的情況，便于做好手術預判；還需要關注患者下肢血管彩超的結果， 因為此類手術患者是發(fā)生下肢深靜脈血栓的極高危人群， 術中需采取間歇式充氣壓力裝置進行預防護理。

疏血通注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀治療急性心肌梗死后心絞痛的臨床觀察 …………………………………… 張彩霞等（2）：216

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料采用（±s）表示，進行 t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.3 侵犯血管的重建

4.統(tǒng)計學處理：數(shù)據用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，結果用均數(shù)±標準差表示，樣本比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.1 侵犯血管的測量 標本離斷前應測量擬切除的血管長度，一方面決定重建方式，另一方面為需使用人工血管的提供精準的數(shù)值， 避免人工血管過長扭曲成角形成血栓。 器械護士需提前將無菌皮尺裁剪成3 段常用的長度（2 cm、3 cm 及4 cm） 便于測量。 根據侵犯情況遞合適的皮尺給主刀醫(yī)生放至血管旁測量，并且及時記錄測量的長度。 本組病例中，侵犯靜脈血管長度1 cm 2 例、2 cm 1 例、2.5 cm 1例、3 cm 1 例、3.5 cm 2 例及4 cm 3 例，其中有1 例患者合并侵犯胃十二指腸動脈1 cm，1 例患者肝動脈變異3 cm。

能源消費總量持續(xù)增長，但增速逐漸降低。2030年人均能耗約3.93 tce/人。2030年人均用電量約8 600 kWh/人，超過2013年日本、德國水平，低于美國、韓國水平。

2.3 手術配合

2.3.3.2 血管重建 器械護士需根據重建方式遞縫線給術者進行血管重建， 需注意減少術者等待時間以及因縫線過長或過短在操作過程中的時間浪費。器械護士需準備的縫線型號： 靜脈血管重建5-0prolene 縫線， 動脈血管重建加備6-0/7-0prolene；線長：留10～12 cm，勿過長或過短，可用皮尺測量；數(shù)量：側壁縫合時備1 針、節(jié)段切除原位端端重建時需準備2 針、使用人工血管重建需備4 針?？p針管理方面需注意，端端吻合時，后壁與后壁、前壁與前壁各使用一個縫針，腹腔內同時2 個針，針小腔隙多，器械護士一定要關注好腹腔內的縫針。 此外器械護士還需要準備4-0prolene/4-0 抗菌薇橋線以用于帶蒂肝圓韌帶（術中游離）包裹重建的血管進行保護。還需注意重建過程中要預防血栓形成，巡回護士需要提前將肝素鈉稀釋液配置好，肝素鈉稀釋液的配置方法是2 mL 肝素鈉注射液加入0.9%氯化鈉500 mL中。 重建過程中需要行肝素鈉稀釋液沖洗血管管腔，防止血栓形成。

2.2 術前特殊物品準備 除了準備腹腔鏡胰十二指腸切除手術的器械外， 還需要提前準備好血管重建的器械、腔鏡血管阻斷夾、腔鏡術中B 超探頭；各種型號prolene 縫線、4-0 抗菌薇喬線、戈爾人工血管及無菌皮尺、止血用物等；藥物需準備肝素鈉稀釋液；另外由于該手術難度大，需準備中轉開腹手術用物。

2.3.3.1 確定重建方式 根據國際胰腺疾病研究小組將靜脈切除重建

分為4 型：1 型，靜脈部分切除，原位側壁縫合；2 型：部分切除，補片修補；3 型，節(jié)段切除，端端吻合；4 型，節(jié)段切除，血管移植。 本組病例中1 型2 例，3 型3 例，4 型6 例。 一般切除血管≥3 cm 可能需要使用人工血管， 手術室護士常規(guī)備好3個型號（直徑6 mm、8 mm 和10 mm）人工血管，這三個型號與腸系膜上靜脈、門靜脈內徑比較相近。 手術過程中， 器械護士需準備鋒利剪刀裁剪人工血管，以免損壞其外部加固層，如果外側加固層損壞，可能發(fā)生動脈瘤擴張或縫合力降低等，應剪掉損壞部位。

2.3.3.3 排氣及重建效果評估 重建吻合完成時，主刀醫(yī)生先將縫線收緊不打結， 這時器械護士要注意先遞血管夾鉗先松開吻合口遠端的血管夾， 讓遠端血液回流充盈重建血管的管腔進行排氣， 管腔內無空氣后，主刀醫(yī)生再打結，器械護士再遞血管夾鉗松開近端血管夾。檢查吻合口無出血后，器械護士將提前連接好的腔鏡術中B 超探頭遞給主刀醫(yī)生，評估重建血管的通暢性。

2.3.2 侵犯血管的切除 器械護士依次遞腔鏡血管夾阻斷擬切除血管的近端及遠端， 注意應該選擇彎的血管夾且尾巴應彎向兩側， 為血管重建創(chuàng)造操作空間。遞鋒利的組織剪離斷血管，不能使用超聲刀或單極勾等電外科器械離斷，避免對血管壁的熱損傷，所以器械護士要檢查剪刀刀鋒的鋒利性， 避免因剪刀不鋒利反復裁剪造成血管壁的機械損傷， 熱損傷及機械損傷都會影響血管的重建。

2.3.3.4 動脈血管重建 本組病例有2 例合并動脈血管重建，其中1 例侵犯胃十二指腸動脈，行動脈血管節(jié)段切除1 cm 原位端端吻合，另1 例肝動脈變異節(jié)段切除3 cm 原位端端吻合。 對于需重建動脈的手術，除了上述護理配合外，器械護士還需要裁剪長5 cm 無菌靜脈延長管/動脈延長管（直徑2 mm）用于動脈重建時血管內壁支撐，避免動脈內壁因縫合變窄，打結前需取除支撐管。 如果動脈細小，器械護士可以準備24G 套管針的套管做支撐管。 因為支撐管比較細小，器械護士一定要做好核查，避免遺留腹腔內。

伏牛山區(qū)中河南片區(qū)糧食秸稈資源可獲得量。根據對小范圍農業(yè)生物質進行現(xiàn)場測量和評定，并結合所走訪農民得出，伏牛山區(qū)一些農作物的谷草比為：玉米為1∶1.2、小麥為1∶1.3。國家發(fā)改委在《生物質能開發(fā)利用管理文件和技術規(guī)定》上發(fā)布了“常見農作物秸稈草谷比”。因此，參考該文件，且綜合考慮伏牛山區(qū)各縣的實際，以糧食1∶1.3的谷草比參數(shù)來進行糧食秸稈資源的估算。

2.3.4 術中特殊情況的應對 由于腫瘤與毗鄰血管關系復雜， 存在腹腔鏡下游離困難或重建困難的情況，有中轉開腹的可能。本組病例中有2 例中轉開腹，器械護士立即將開臺前已經清點好開腹器械和電刀傳遞給醫(yī)生配合開腹手術，因全腔鏡行小切口取標本時也需用到電刀，所以電刀常規(guī)在開臺連接用物時便將連接妥當，一轉開腹便可立即使用。 2 例病例都能快速中轉開腹，確保手術安全。胰腺周圍血管多，術中難免有意外出血， 器械護士除了全程關注腔鏡術野外，還需要掌握根據出血來源的應對辦法，按出血來源分為滲血（細小血管和小靜脈破口）、靜脈出血以及動脈出血。滲血可以遞腔鏡紗條進行壓迫止血或遞雙極電凝止血；靜脈出血可以根據血管粗細，是否保留，準備好腔鏡紗條、鈦夾、雙極電凝或血管縫線等；動脈出血需準備血管夾、鈦夾或血管縫線等

。

2.4 術中下肢深靜脈血栓預防 據報道推薦醫(yī)護聯(lián)合關注下肢深靜脈血栓的風險評估、癥狀體征、護理干預與治療

。 腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合血管重建術由于腫瘤因素、術中時間長、患者采取頭高腳低體位、 術中血管重建血運阻斷以及氣腹壓力壓迫雙側髂血管，加之血液回流遲緩，術中血小板凝聚能力增強，血液凝固性增加，易造成下肢深靜脈血栓形成

。 本組患者中，手術時間為485～700 min，11 例患者Caprini 風險評分顯示均為發(fā)生下肢深靜脈血栓極高危。 因此，術前巡回護士、麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生聯(lián)合協(xié)作擺放患者體位， 巡回護士為患者使用間歇式充氣壓力裝置，將氣壓套包裹雙下肢，并確定相關參數(shù)值：壓力50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），循環(huán)時間60 s， 從患者擺放好人字手術體位后開始使用，以改善下肢靜脈回流，減輕靜脈血液滯留，至患者離開術間停止使用。術后加強延伸護理，與病房護士做好交接班， 做好術后預防下肢深靜脈血栓的護理措施。 本組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.5 術后護理要點 手術結束后，巡回護士首先需將患者雙下肢的氣壓套取下， 并與手術醫(yī)生一起恢復患者的體位，做好保護措施，避免發(fā)生墜床；其次，要做好管道護理， 將患者身上所有管道做好標識及二次固定避免管道意外脫落，特別要關注腹腔的引流管，一般會在胃后、肝下及網膜孔三個部位分別放置引流管，需正確標識區(qū)分部位，便于術后引流觀察；另外，還需要按壓患者胸前壁、 頭頸部的皮下組織檢查是否發(fā)生皮下氣腫，查看受壓部位皮膚是否發(fā)生壓力性損傷。手術中使用的器械種類多且精細， 器械護士需及時處理，3D鏡頭、腔鏡B 超探頭需做好保護措施，避免損壞。

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