楊西美，汪鈺程

（臨沂市中心醫(yī)院口腔矯形科 山東 臨沂 276400）

隱裂牙（又稱牙微裂或不完全性牙裂）是在口腔臨床較為常見(jiàn)和多發(fā)的疾病，是指患者受到非生理性因素，導(dǎo)致其牙冠表面出現(xiàn)細(xì)小裂紋，早期很難發(fā)現(xiàn)，直到裂紋深入到牙髓內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致患者相關(guān)牙齒牙髓組織出現(xiàn)退變，壞死及炎癥等癥狀的疾病，該癥狀好發(fā)于磨牙和雙尖牙，如不能及時(shí)治療將會(huì)導(dǎo)致該牙反復(fù)出現(xiàn)疼痛，牙齦腫脹等癥狀，甚至最后被拔除，使患者的咀嚼功能大大降低或喪失，這將對(duì)患者日后的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響。因此有必要及時(shí)對(duì)該牙進(jìn)行及時(shí)有效及綜合性治療，恢復(fù)其生理功能。本研究通過(guò)對(duì)比觀察兩種治療方法應(yīng)用于隱裂性牙髓炎的療效，發(fā)現(xiàn)根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)對(duì)隱裂性牙髓炎有較為顯著的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月在臨沂市中心醫(yī)院口腔科就診的隱裂性牙髓炎患者70 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《牙體牙髓病學(xué)》第四版，按照隨機(jī)原則將70 例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩組。對(duì)照組患者35 例，男性22 例，女性13 例；年齡25 ～69 歲，平均年齡（35.8±9.8）歲；隱裂牙部位在上頜第一磨牙14 例，在上頜第二磨牙2 例，在上頜雙尖牙8 例，在下頜第一磨牙11 例。實(shí)驗(yàn)組患者35 例，男性23 例，女性12 例；年齡24 ～69 歲，平均年齡（36.8±10.1）歲；隱裂牙部位在上頜第一磨牙16 例，在上頜第二磨牙4 例，在上頜雙尖牙5 例，在下頜第一磨牙10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)并報(bào)至我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選本研究的患者均接受以下診斷方法，采用視診方式，對(duì)患者進(jìn)行咬合檢查（患者咬合或咀嚼時(shí)碰到某一特殊部位時(shí)有劇烈疼痛）、叩診檢查（叩診方向與患者隱裂牙裂隙一致時(shí)誘發(fā)疼痛）、冷熱實(shí)驗(yàn)（通過(guò)本法可以定位患牙位置）、光線光速透視法（可以將不易觀察到的隱裂牙裂隙顯現(xiàn)出來(lái)）和X 線輔助檢查，經(jīng)過(guò)以上檢查后確診為隱裂性牙髓炎，且患者自覺(jué)伴有自發(fā)性、陣發(fā)性遇冷熱刺激疼等疼痛癥狀，且患牙無(wú)齲、無(wú)深的牙周袋，無(wú)瘺管、未完全裂開(kāi)、無(wú)異常松動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身有免疫性疾病，凝血功能障礙及惡性腫瘤的患者；②心肝腎功能不全者。③患牙有齲壞，有深的牙周袋，有瘺管，已完全裂開(kāi)，有異常松動(dòng)者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)治療，即首先使用2.0 g 頭孢硫脒溶于250 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈滴注，2 次/d，同時(shí)給予患者適量鎮(zhèn)痛藥物，待其疼痛緩解后，對(duì)患牙進(jìn)行牙體冠預(yù)備、排齦取模，制作樹(shù)脂臨時(shí)冠，并對(duì)其進(jìn)行密切觀察1 周，修復(fù)體制作完畢，如果患者未出現(xiàn)不適感，則進(jìn)行烤瓷冠或全瓷冠黏接，完成治療。告知患者咬硬物的后果。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)，醫(yī)生通過(guò)X 線輔助檢查結(jié)果，確定患牙牙根數(shù)量和形態(tài)以及牙根尖情況，對(duì)患者患牙處進(jìn)行局部麻醉，對(duì)患者患牙進(jìn)行開(kāi)髓揭頂處理使患牙的牙髓充分暴露，再使用拔髓針和不同型號(hào)根管銼對(duì)患者患牙進(jìn)行擴(kuò)管處理，使用根尖定位儀測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，同時(shí)使用3.0%過(guò)氧化氫0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗，確?；颊吒軆?nèi)無(wú)殘髓和其他殘留物，再確保無(wú)殘留后使用棉捻將根管吸干，消毒根管，使用根充糊劑及牙膠尖進(jìn)行根管充填，拍攝X 線片檢測(cè)根管充填的適合度，以及充填的嚴(yán)密性。然后用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，光固化樹(shù)脂充填。然后對(duì)患者的患牙進(jìn)行牙體冠預(yù)備、排齦，取模，制作樹(shù)脂臨時(shí)冠，并觀察一周，修復(fù)體制作完成，如果患者無(wú)疼痛不適感，患牙無(wú)叩痛、無(wú)松動(dòng)、無(wú)折裂，X 線片示無(wú)根尖破壞陰影，則進(jìn)行烤瓷冠或全瓷冠試戴，調(diào)磨，黏結(jié)，完成治療，囑患者勿咬硬物。若療效不滿意，可暫時(shí)黏結(jié)冠套，觀察1 周，恢復(fù)良好可給予永久性黏結(jié)。治療后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療效果和治療后1 周的疼痛情況。（1）治療效果分顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效三個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。顯效：患者完全恢復(fù)咀嚼功能并且沒(méi)有不適感覺(jué)，通過(guò)視診確定患者患牙周圍無(wú)炎癥癥狀，通過(guò)X 線輔助檢查確定患者根尖無(wú)變化，樹(shù)脂充填體及修復(fù)體無(wú)脫落；好轉(zhuǎn)：患者的咀嚼功能恢復(fù)且沒(méi)有不適的感覺(jué)，通過(guò)視診確定患者患牙周圍無(wú)炎癥癥狀，通過(guò)X 線輔助檢查確定患者根尖有吸收變小的情況，樹(shù)脂充填體及修復(fù)體無(wú)脫落；無(wú)效：患者治療后沒(méi)有任何改善或者加重，修復(fù)體及樹(shù)脂充填體脫落。（2）患者治療1 周后疼痛情況分無(wú)痛、輕度、中度和重度四級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛率=（輕度+中度+重度）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。無(wú)痛：患者治療1 周后沒(méi)有出現(xiàn)任何疼痛癥狀；輕度：患者治療1 周后咬合時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微疼痛但不影響咬合；中度：患者治療1 周后出現(xiàn)疼痛感但通過(guò)藥物治療可以控制?。恢囟龋夯颊咛弁措y忍且使用藥物后控制效果不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（）和百分率（%）表示，組間對(duì)比用檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療1 周后疼痛情況對(duì)比

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)痛和輕度疼痛患者占94.29%。高于對(duì)照組的77.14%；對(duì)照組中度和重度疼痛患者占22.86%，高于實(shí)驗(yàn)組的5.71%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療一周后疼痛情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者治療顯效和好轉(zhuǎn)例數(shù)多于對(duì)照組，無(wú)效例數(shù)少于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。在治療無(wú)效的10 顆牙中，實(shí)驗(yàn)組2 顆，1 顆治療后不小心咬硬物致牙縱裂，繼而拔除，1 顆根管遺漏，繼續(xù)根管治療；對(duì)照組8 顆，3 顆咬硬物致牙縱裂，最后拔除，1 顆充填體脫落，4 顆治療后出現(xiàn)咀嚼時(shí)疼痛，X 線片顯示根尖有陰影，繼而行根管治療，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比[n（%）]

3.討論

隱裂牙是口腔臨床常見(jiàn)的一種疾病，是發(fā)生在牙體硬組織上的非齲性疾病，它多見(jiàn)于恒磨牙和前磨牙。有研究表明上頜第一磨牙是隱裂最易發(fā)生的牙位，且下頜磨牙隱裂發(fā)生率低于上頜磨牙，因?yàn)樯项M磨牙在咀嚼運(yùn)動(dòng)中一直是被動(dòng)撞擊的狀態(tài)，且多發(fā)于中老年人群。造成牙隱裂的原因是多方面的，從牙齒本身的結(jié)構(gòu)看，可能是：①牙齒的發(fā)育結(jié)構(gòu)薄弱或出現(xiàn)缺陷的區(qū)域；②牙尖的斜度：在牙尖斜面存在的條件下，有兩個(gè)方向的分力即與牙尖斜面分別垂直與平行的兩個(gè)分力，這兩個(gè)方向相對(duì)的分力一起對(duì)窩溝底部產(chǎn)生作用，容易導(dǎo)致劈裂產(chǎn)生，因此咬合力承受的關(guān)鍵部位牙尖斜度也是牙隱裂發(fā)生發(fā)展的高危區(qū)域；③患者的飲食習(xí)慣比如喜好啃食硬物，造成咀嚼時(shí)應(yīng)力集中；④患者工作壓力大，精神緊張而導(dǎo)致的緊咬牙，夜磨牙等。以上因素都是導(dǎo)致隱裂發(fā)生的原因。

患者表淺的隱裂常無(wú)明顯癥狀，所以在早期很難發(fā)現(xiàn)其存在，一般要等到其裂痕已經(jīng)深入到牙髓內(nèi)，并且誘發(fā)牙髓炎和根尖周炎等疼痛癥狀出現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，這時(shí)會(huì)使患者的牙體、牙髓、根尖周和其周圍組織產(chǎn)生一系列的癥狀。此時(shí)檢查患牙牙合面可見(jiàn)裂紋貫通，與發(fā)育溝重疊，對(duì)裂紋施壓則會(huì)造成疼痛感，冷熱刺激也會(huì)引發(fā)疼痛癥狀。眾所周知，人的牙髓組織是被堅(jiān)硬的牙體組織包圍，它通過(guò)根尖孔和側(cè)副根管與外界聯(lián)系。當(dāng)患者有牙髓炎癥時(shí)，牙周圍組織中毛細(xì)血管通透性增大，這將導(dǎo)致牙髓腔內(nèi)壓力增大并不斷刺激牙髓神經(jīng)，使患者有牙齒劇烈疼痛的感覺(jué)。這種疼痛將嚴(yán)重影響人正常的生活、工作，對(duì)人的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大的影響，所以如何能夠盡快治療好隱裂牙牙髓病顯得格外重要。臨床傳統(tǒng)的治療方法，首先利用藥物消除患牙中存在的炎癥，待炎癥緩解后再擇期進(jìn)行冠修復(fù)，但由于該治療方法僅能夠暫時(shí)緩解患者疼痛等癥狀，不能從根本上消滅誘發(fā)感染的病原，患者治療后極易出現(xiàn)反復(fù)感染等并發(fā)癥，且存在較多隱患，因此其治療效果并不理想。

目前，臨床上治療牙髓炎、根尖病有效且操作較為簡(jiǎn)單的方法是根管治療，它是通過(guò)運(yùn)用機(jī)械或化學(xué)方法預(yù)備根管并將牙髓內(nèi)不可復(fù)性的損害牙髓組織和根尖周圍組織的病源刺激物清除，再經(jīng)過(guò)藥物消毒，最后采用可吸收無(wú)刺激性材料進(jìn)行根管充填以達(dá)到防止再次感染的目的，同時(shí)也促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合。經(jīng)過(guò)根管治療后，雖然患牙得到固定，但牙髓組織被拔除，造成牙髓組織缺失，對(duì)牙體吸收后續(xù)營(yíng)養(yǎng)造成障礙，牙體的硬度雖不會(huì)改變，但韌性降低，后期患者咀嚼過(guò)硬食物時(shí)，形成應(yīng)力較集中的點(diǎn)與點(diǎn)接觸，容易造成咀嚼困難等并發(fā)癥，降低效果。此外，有研究指出，隱裂牙尤其是進(jìn)行根管治療后，未及時(shí)行全冠修復(fù)而導(dǎo)致牙折裂者的概率大約為16.95%。全冠修復(fù)是口腔臨床上發(fā)展較為成熟的治療技術(shù)，全冠表面光滑，密合度及連接性好，患牙周圍受力均勻，能夠恢復(fù)患者的牙體形態(tài)及牙齒功能，并對(duì)牙齒起到保護(hù)作用，避免牙齒因受外力使裂紋加深。而根管治療聯(lián)合冠修復(fù)，無(wú)需進(jìn)行調(diào)頜，無(wú)需黏結(jié)帶環(huán)，能夠有效保護(hù)患牙，避免牙齒出現(xiàn)持續(xù)折裂等風(fēng)險(xiǎn)，繼而延長(zhǎng)患牙使用壽命，維持牙列完整和咀嚼功能，因此其臨床治療意義較高。此外，同步治療可縮短療程，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，進(jìn)而防止患者依從性下降，這也會(huì)一定程度上提升治療效益。還大大降低了醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。通過(guò)對(duì)兩種治療隱裂性牙髓炎的方法進(jìn)行對(duì)比觀察，我們可以看出，對(duì)于隱裂性牙髓炎，根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)的方法比傳統(tǒng)治療方法治療效果更好，術(shù)后1 周患者的疼痛率更低。本文結(jié)果顯示，治療組患者的出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、松動(dòng)度均顯著低于對(duì)照組，咀嚼效率及咬合力顯著高于對(duì)照組。

根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)同步進(jìn)行治療隱裂性牙髓炎也存在一定的局限性，比如：①適應(yīng)證范圍有限，對(duì)患牙有瘺管的根尖周病、牙周—牙髓綜合征、根管彎曲的患牙等不適合；②椅旁操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者張口時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)有顳頜關(guān)節(jié)疾病患者應(yīng)慎行；③術(shù)后并發(fā)癥較難處理：若根管治療不足，如欠填，存在側(cè)副根管等易引起殘髓炎、根尖周病，需重新做根管治療時(shí)，需將冠套拆除重做，因此，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根充時(shí)機(jī)以及能熟練進(jìn)行臨床技術(shù)操作等。

綜上所述，對(duì)隱裂性牙髓炎采用根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)的方法可以有效提高治療效果，降低患者治療后的疼痛程度，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。