李伊敏，項(xiàng) 立（通信作者），郭慶聰

（廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 東莞 523808）

通過對內(nèi)痔的發(fā)生機(jī)制以及內(nèi)痔常見癥狀的掌握，在內(nèi)鏡下治療內(nèi)痔可全面發(fā)揮內(nèi)鏡下套扎術(shù)的優(yōu)勢。套扎術(shù)在方法和器械方面的研究進(jìn)展，讓內(nèi)痔治療更加便捷有效，推動(dòng)了內(nèi)痔臨床治療的進(jìn)步。

1.內(nèi)痔的發(fā)生機(jī)理

內(nèi)痔是臨床上常見的一種疾病，屬于痔瘡的一種類型，發(fā)生在人體肛門組織內(nèi)側(cè)。至今對痔瘡發(fā)生的病因和機(jī)制還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，主流學(xué)說包括靜脈曲張說、細(xì)菌感染說、血管增生說和肛墊下移說等。其中肛墊下移說是比較新的痔瘡成因?qū)W說。內(nèi)痔患者的表現(xiàn)一般是肛門組織整體的肌肉收縮乏力，排便時(shí)該組織周圍會(huì)形成一個(gè)持續(xù)的壓力，肛門組織無法形成較好的彈性，使周圍組織內(nèi)部血流不暢。另外，痔組織是肛門組織的重要結(jié)構(gòu)，主要起到收縮肛門的作用。痔組織的收縮主要依賴于血管充血和排血過程中組織大小的改變。當(dāng)痔組織不能有效排血時(shí)，就會(huì)長時(shí)間充血。加上排便造成的擠壓，會(huì)使痔組織出現(xiàn)腫脹情況，痔組織腫脹會(huì)導(dǎo)致肛門無法收縮，從而形成惡性循環(huán)。痔組織靜脈血流不通，會(huì)直接影響靜脈回流，長期處于這樣一種異常狀態(tài)，內(nèi)痔組織壁黏膜就會(huì)出現(xiàn)出血和脫落等，導(dǎo)致內(nèi)痔疾病的發(fā)生。由于存在上述因素，內(nèi)痔一般會(huì)發(fā)生在肛門周圍組織，尤其是接近肛門口的位置。

2.內(nèi)痔產(chǎn)生的影響

①肛門周圍會(huì)出現(xiàn)長期濕疹。由于痔塊滑脫和括約肌松弛，肛外會(huì)有黏液排出，對皮膚產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致皮膚瘙癢以及肛門口濕疹問題出現(xiàn)。②長期便血會(huì)出現(xiàn)貧血。由于痔瘡失血較多而出現(xiàn)缺鐵性貧血，處于患病初期時(shí)，常常會(huì)感覺十分疲憊；貧血比較嚴(yán)重時(shí)，臉色會(huì)蒼白、食欲不佳、怠倦困乏、心悸，且心率加快。③引發(fā)病變。內(nèi)痔不容易發(fā)生病變，但有很大可能會(huì)引起病變，長期在炎癥刺激下，膿性分泌物會(huì)對肛門環(huán)境產(chǎn)生污染，極大可能會(huì)形成病變。④引發(fā)肛腸病。內(nèi)痔可能引起多種肛腸病，包括肛瘺、肛裂等。痔瘡如果引發(fā)其他肛腸疾病，尤其出現(xiàn)數(shù)病并存的情況，會(huì)使醫(yī)治難度系數(shù)增加，且治療時(shí)間也會(huì)有所延長。⑤可能出現(xiàn)垂脫，嚴(yán)重情況下可能會(huì)壞死。內(nèi)痔發(fā)生以后，痔核會(huì)嵌頓在肛門口外部，受病理學(xué)改變的影響，部分新陳代謝物會(huì)發(fā)生堆積，加劇肛門水腫，且痔核嵌頓也會(huì)有所加劇，呈現(xiàn)出兩極化特征。內(nèi)痔嵌頓如果時(shí)間較長，必然會(huì)發(fā)生壞死。

3.內(nèi)鏡下套扎術(shù)的治療優(yōu)勢

在臨床上，內(nèi)痔主要是通過手術(shù)方式進(jìn)行徹底根除。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療技術(shù)從傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，其中以內(nèi)鏡下套扎術(shù)應(yīng)用最為廣泛。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是利用內(nèi)鏡對患者肛門處的內(nèi)痔組織進(jìn)行結(jié)扎治療。根據(jù)上述內(nèi)痔的致病機(jī)理分析可知，內(nèi)痔疾病的根源在于靜脈回流不暢，進(jìn)而使血液凝聚在內(nèi)痔組織中，引起了出血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)基于這一致病機(jī)理，通過對內(nèi)痔周圍靜脈進(jìn)行捆扎，使其無法繼續(xù)充血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)在微創(chuàng)治療內(nèi)痔方面有很多優(yōu)勢，如預(yù)防內(nèi)痔組織再次出血等。經(jīng)臨床研究證明，內(nèi)鏡下套扎術(shù)在內(nèi)痔治療方面的有效率達(dá)80%。內(nèi)鏡下套扎術(shù)的實(shí)施，需注意其禁忌證。如果患者在發(fā)生內(nèi)痔的同時(shí)，患有嚴(yán)重的心肺功能、代謝功能和血液功能疾病時(shí)，則不能采用該方式進(jìn)行治療。另外，由于內(nèi)痔套扎術(shù)會(huì)作用于直腸和肛門組織，如果直腸和肛門組織有其他病變，則不宜行套扎治療，若在這種情況下行內(nèi)痔套扎，會(huì)加重直腸和肛門組織炎癥程度，不利于患者的治愈和康復(fù)。

4.內(nèi)鏡下套扎術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 靜脈曲張?zhí)自?/h3>

①食管靜脈曲張。食管靜脈曲張對應(yīng)套扎術(shù)主要運(yùn)用套扎環(huán)曲張靜脈套扎，在套扎部位出現(xiàn)組織壞死情況下，在24 ～48 h 內(nèi)形成血栓對曲張靜脈進(jìn)行阻塞。套扎環(huán)脫落后形成潰瘍，而潰瘍在愈合會(huì)留下瘢痕，使血流發(fā)生中斷。在初次治療2 ～4 周后可以進(jìn)行1 次重復(fù)套扎，直至靜脈曲張問題得以去除。食管胃靜脈曲張出血屬于肝硬化患者容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，且這種并發(fā)癥較為嚴(yán)重，在治療過程中首選內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療。②胃底靜脈曲張。胃底靜脈曲張屬于肝硬化較常見的并發(fā)生，破裂出血十分兇猛，病死率較高，治療時(shí)首選內(nèi)鏡下套扎，操作步驟和食管靜脈曲張運(yùn)用的套扎技術(shù)比較相似，具有明顯經(jīng)濟(jì)性、安全性。

4.2 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎屬于治療痔瘡的一種微創(chuàng)技術(shù)，也是治療痔瘡的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。痔是一種常見病，具有多發(fā)性，傳統(tǒng)運(yùn)用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，但在手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，且創(chuàng)傷比較大。而內(nèi)鏡下負(fù)壓行套扎術(shù)操作時(shí)，可直視病變部位，防止出現(xiàn)盲目注射的情況，能有效避免由于結(jié)扎操作不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎操作步驟即在內(nèi)鏡頭端安裝套扎環(huán)和安全帽，直視下使內(nèi)痔被吸入到透明帽中，然后對套扎環(huán)進(jìn)行釋放。

4.3 內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜

內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜最早運(yùn)用在食管治療中，近幾年被運(yùn)用在食管炎、早期食管癌等疾病的治療中。該術(shù)式操作高效簡單，但在臨床中并未獲得廣泛應(yīng)用。在手術(shù)過程中，需使用復(fù)方碘溶液對病變部位進(jìn)行噴灑，濃度為2%～3%，病灶范圍為淡染區(qū)、不染區(qū)，與病灶外距離0.5 cm位置運(yùn)用環(huán)周電凝進(jìn)行標(biāo)記。對于退鏡，需安裝多環(huán)套扎對應(yīng)的黏膜切除器，進(jìn)鏡后通過套扎器將標(biāo)記病灶完全吸入進(jìn)去，將套扎環(huán)釋放出來，套扎環(huán)下方通過套圈器展開電切電凝，根據(jù)上次邊界進(jìn)行重復(fù)操作，直至將病灶完全切除為止。

4.4 治療消化道黏膜良性腫瘤

套扎技術(shù)在近幾年被運(yùn)用在黏膜良性腫瘤治療中，如食道平滑肌瘤、胃間質(zhì)瘤。在術(shù)中運(yùn)用負(fù)壓對病灶進(jìn)行吸引，形成假性息肉后隆起，用圈套電切將病灶清除。這種治療方式的費(fèi)用比較低，操作較為簡單，手術(shù)效率較高，獲得的療效較為確切。

4.5 其他應(yīng)用

內(nèi)鏡下套扎技術(shù)當(dāng)前在臨床中的運(yùn)用比較廣泛，除了將其運(yùn)用在上述幾方面的治療外，還可運(yùn)用在胃異位胰腺、結(jié)腸憩室出血、消化道血管急性疾病中。該術(shù)式使臨床治療獲得了全新途徑，在臨床工作中扮演者十分重要的角色。這種方式和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有超微創(chuàng)特點(diǎn)，且處于不斷發(fā)展和推廣的狀態(tài)，臨床上出現(xiàn)了多樣新型套扎器，治療選擇更多，也更為優(yōu)質(zhì)，將為廣大患者帶來較大福利。

5.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔的臨床發(fā)展

5.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)的臨床發(fā)展

5.1.1 痔核基底套扎方法 痔核基底套扎方法是內(nèi)鏡下套扎術(shù)的最早形式。這種套扎方法通過利用橡膠圈對內(nèi)痔組織底部位置進(jìn)行結(jié)扎，內(nèi)痔底部位置靜脈血管較為豐富，基底套扎后可阻止靜脈血對內(nèi)痔組織的供應(yīng)，進(jìn)而使內(nèi)痔在缺血狀態(tài)下逐漸壞死。痔核基底套扎術(shù)可以很好地解決內(nèi)痔出血等癥狀。內(nèi)痔壞死脫離痔組織后，痔組織部位會(huì)形成瘢痕，且不再生毛細(xì)血管，也就避免了內(nèi)痔的復(fù)發(fā)。這種治療方法簡單易行，不會(huì)給患者帶來明顯的痛苦，術(shù)后恢復(fù)較快，患者日常生活不會(huì)受到太大影響。痔核基底套扎術(shù)也有一定的局限性，這種套扎術(shù)對Ⅱ度以下的內(nèi)痔有較好的治療作用，如果是Ⅲ度內(nèi)痔，由于內(nèi)痔部位已經(jīng)嚴(yán)重潰爛，難以進(jìn)行膠圈結(jié)扎。痔核基底套扎術(shù)后也會(huì)表現(xiàn)出一些并發(fā)癥，如腫脹、疼痛等，需要在術(shù)前全面詳細(xì)地告知患者，并在術(shù)后進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1.2 痔上黏膜套扎方法 痔上黏膜套扎術(shù)是在原有的內(nèi)痔治療方法基礎(chǔ)上發(fā)展而來。隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)知的加深，對于內(nèi)痔疾病的看法也形成了新的觀點(diǎn)，如內(nèi)痔的病理機(jī)制主要是靜脈血無法回流引起的痔組織病變，基于此，臨床提出了基于靜脈擴(kuò)張治療內(nèi)痔病癥的理論，也就是痔上黏膜套扎術(shù)。這種治療內(nèi)痔的方法依據(jù)內(nèi)痔病理解剖，即靜脈雖然不能正?；亓鳎庆o脈本身并未出現(xiàn)病變。內(nèi)痔的形成主要是由于肛門收縮乏力造成靜脈血不能回流，因此肛門病變才是內(nèi)痔的根本原因。靜脈對于肛門周圍組織供血有著重要的作用，不能隨意進(jìn)行結(jié)扎。原有的痔核基底套扎術(shù)改變了肛門靜脈血管的正常狀態(tài)，對于患者愈后來說會(huì)形成健康隱患，導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。痔上黏膜套扎術(shù)主要針對肛門組織收縮功能進(jìn)行治療。這種套扎術(shù)是在痔組織病變部位套扎膠圈，使痔組織上部無法收縮的部位被結(jié)扎，最終脫落，使肛門組織能夠重新回歸正常位置。待肛門組織恢復(fù)后，周圍纖維組織也會(huì)逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)，也就是說靜脈血管可重新回流供血，改變了肛門組織周圍紅腫等病癥。痔上黏膜套扎術(shù)的愈后效果非常好，并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，是目前治療內(nèi)痔疾病的主要措施之一。

5.1.3 膠圈套扎治療與胃鏡技術(shù)相結(jié)合 食管靜脈曲張?zhí)自夹g(shù)在內(nèi)痔彈性橡皮圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，在胃鏡下結(jié)合傳統(tǒng)的膠圈套扎方法進(jìn)行治療，在胃鏡鏡身前端安裝7 環(huán)套扎器，可正鏡或在直腸壺腹部進(jìn)行U 型反轉(zhuǎn)，對準(zhǔn)肛直線上緣直腸黏膜保持負(fù)壓吸引，黏膜進(jìn)入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)；松開內(nèi)鏡的負(fù)壓吸引，并送入氣體，然后推進(jìn)內(nèi)鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來。在胃鏡下聯(lián)合膠圈套扎術(shù)在內(nèi)痔方面有著積極的應(yīng)用價(jià)值，對于內(nèi)痔伴隨嚴(yán)重肛門組織脫垂和患者，應(yīng)用這種聯(lián)合套扎方法可有效止血及收緊松弛的肛門等，具有較好的治療效果。同時(shí)可將腸鏡檢查及治療、內(nèi)痔治療一次性完成，大大節(jié)約了醫(yī)療成本及時(shí)間。

5.2 內(nèi)鏡下套扎術(shù)器械的臨床發(fā)展

5.2.1 傳統(tǒng)套扎器械 傳統(tǒng)套扎器械主要是膠圈等，通過負(fù)壓使膠圈能夠較好地附著在內(nèi)痔黏膜上，從而對內(nèi)痔黏膜結(jié)扎起到積極的作用。內(nèi)痔套扎器械從原有的手動(dòng)模式發(fā)展為現(xiàn)代的自動(dòng)模式，在套扎器上安裝彈簧等裝置，在內(nèi)痔治療過程中只需撥動(dòng)開關(guān)，膠圈會(huì)自動(dòng)捆扎在內(nèi)痔黏膜上。配合內(nèi)鏡可觀察到病灶處的情況，也可觀察到自動(dòng)套扎器械是否對準(zhǔn)了結(jié)扎位置，這種套扎器械可快速準(zhǔn)確地完成內(nèi)痔套扎術(shù)，精確度較高。

5.2.2 改良套扎器械 改良的套扎器械通過負(fù)壓狀態(tài)使膠圈能夠完全彈開。這種套扎器械的原理與傳統(tǒng)套扎器械不同，改良后的套扎器械的膠圈是裝置在負(fù)壓器外管上，膠圈在外管上被有效撐開，在彈出時(shí)能夠較順利地套扎在內(nèi)痔黏膜上。

5.2.3 胃鏡下套扎器械 經(jīng)過器械技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下的內(nèi)痔套扎術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)了新型方式，也就是在胃鏡的前端安裝七環(huán)或者六環(huán)套扎器。套扎器由套扎元件和配有牽引導(dǎo)絲和胃鏡固定器的手柄元件，適用于食管靜脈曲張和肛門直腸痔瘡在胃鏡下套扎治療。在胃鏡下通過順鏡及倒鏡、充分注氣及吸氣后，醫(yī)生可更加細(xì)致地觀察到患者肛門組織內(nèi)部的情況，保持較好的視線和清晰度，可最大程度地保證膠圈套扎位置的精確性，且套扎器操作簡單，可調(diào)節(jié)負(fù)壓狀態(tài)，使膠圈既能夠牢固套扎，不會(huì)給患者帶來較明顯的疼痛。

6.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔的展望

膠圈套扎治療與胃鏡技術(shù)相結(jié)合，可采用正鏡和倒鏡結(jié)合套扎。內(nèi)鏡倒鏡觀察內(nèi)痔部位的優(yōu)勢是可以獲得滿意的觀察視野，在內(nèi)痔的診斷具有重要作用；缺點(diǎn)是從下往上吸引，有可能吸入更多的痔核組織或肛門齒狀線下的皮膚組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥。正鏡套扎的優(yōu)勢是套筒的杯口下緣對準(zhǔn)肛直線，從上往下吸引不易吸入更多的痔組織，更不會(huì)吸引套扎肛門齒狀線下的皮膚組織，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；缺點(diǎn)是觀察視野較倒鏡套扎差。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔的臨床研究已經(jīng)取得較大的進(jìn)展，尤其是在內(nèi)痔套扎方法和器械方面，已經(jīng)能夠快速準(zhǔn)確地完成結(jié)扎，且不會(huì)造成患者明顯疼痛，同時(shí)能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，是廣大內(nèi)痔患者的福音。