王智帆 郭玲伶

2014 年，教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出要加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[1]。2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，就臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教育改革做出了具體指導(dǎo)[2]。2020 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出要分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才[3]。由此，如何選擇合適的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方式，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力，聚焦“四個面向”培養(yǎng)具有綜合能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)于人民生命健康，是醫(yī)學(xué)教育工作者的任務(wù)。

一、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)素養(yǎng)和能力是其崗位勝任力的基礎(chǔ)，對其執(zhí)業(yè)能力有著深遠(yuǎn)的影響。1998年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會提出了臨床醫(yī)師應(yīng)具備的6 大核心能力，即患者照顧、醫(yī)學(xué)知識、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐[4]。2018 年，協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)國際論壇發(fā)布了“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”，包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)6 個方面[5]。

近年來，也有文獻(xiàn)調(diào)查分析了醫(yī)學(xué)生各項能力及其影響因素。沈健[6]等人將醫(yī)學(xué)生的臨床技能劃分為3 方面，即臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)愛及溝通技巧，并指出了制約醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的關(guān)鍵因素。高毅英[7]等人指出，臨床實習(xí)過程中存在的各種不利因素也會影響醫(yī)學(xué)生的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，包括院校因素、實習(xí)醫(yī)院的軟硬件因素、實習(xí)生自身因素、社會醫(yī)療環(huán)境因素[8]。此外，有研究分析了醫(yī)學(xué)生的溝通能力現(xiàn)狀及其影響因素。其中，唐夢琦[9]等人的研究發(fā)現(xiàn)，是否參加醫(yī)患溝通課程以及對未來醫(yī)患關(guān)系持有的態(tài)度是醫(yī)學(xué)生溝通能力的主要影響因素。劉艷佳[10]等人的研究也發(fā)現(xiàn)，是否開設(shè)溝通技巧相關(guān)課程會影響醫(yī)學(xué)生對溝通技能的掌握。汪濤[11]等人的研究則指出，開展醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)和專題講座可以促進(jìn)學(xué)生對醫(yī)患溝通技能的把握和靈活運用。

既往研究大多關(guān)注醫(yī)學(xué)生某一方面的能力及其影響因素，主要關(guān)注點在臨床技能、溝通技巧方面，很少有對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床科研能力、綜合能力等方面的研究，且研究對象大多為醫(yī)學(xué)本科生，對醫(yī)學(xué)研究生的研究較少。少數(shù)有關(guān)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)的文獻(xiàn)主要關(guān)注綜合素質(zhì)的內(nèi)涵及其存在的問題[12-13]，缺少對內(nèi)涵影響因素的相關(guān)研究。本研究遵循醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律和培養(yǎng)需求，結(jié)合文獻(xiàn)綜述以及多年專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)實踐經(jīng)驗，訪談專家，將醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的專業(yè)素養(yǎng)及能力養(yǎng)成分為5 個維度：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、臨床科研能力、職業(yè)精神和綜合能力，調(diào)查分析其影響因素，為提升醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供支持。

二、研究對象與方法

（一）研究對象

本研究隨機(jī)抽取某大學(xué)臨床/口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生403 名作為研究對象。所有研究對象均對本研究知情同意。

（二）研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法，按照統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行測試。結(jié)合臨床/口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生所需的專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成，自設(shè)計量表，采用自評的方式，測量高校針對研究生專業(yè)素養(yǎng)及能力養(yǎng)成的5 個維度所提供的院校教育及實踐訓(xùn)練的充足度，比較研究生能力變化情況，分析院校教育及實踐訓(xùn)練的充足度與能力變化的相關(guān)性，探討能力指標(biāo)的內(nèi)外部影響因素，提出提升醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的建議措施。本研究對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力的界定，參考了美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會提出的臨床醫(yī)師6 大核心能力，經(jīng)過多方論證后最終形成詳細(xì)的能力指標(biāo)。在研究前已對問卷的信度、效度進(jìn)行檢驗，均顯示良好。

（三）統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用統(tǒng)計分析軟件SPSS26.0 建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、相關(guān)性分析以及多元回歸分析。

三、調(diào)查過程與結(jié)果統(tǒng)計分析

本次調(diào)查共發(fā)放問卷403 份，回收有效問卷382 份，有效回收率為95%。其中，男生127 名（33%），女生255 名（67%）。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生296 名（77%），口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生86名（23%）。

（一）樣本自變量的描述性分析

本研究中的自變量及描述性分析結(jié)果見表1，共4 項一級維度自變量、24 項二級維度自變量。1—5 分依次代表非常不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意。

如表1 所示，4 項一級維度自變量的均分都大于4 分，表明整體滿意度較高。其中，“個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)”均分最高，為4.32；“導(dǎo)師與帶教醫(yī)生的教學(xué)情況”均分次之，為4.29；“學(xué)校提供的硬件條件與組織管理”均分排第三，為4.10；“理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況”均分最低，為4.03。由此可知，學(xué)校在提供硬件條件與組織管理、理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)工作方面還可進(jìn)一步加強(qiáng)。

表1 自變量的描述性分析

（二）樣本因變量的描述性分析

本研究采用5 分量表計分，1 分為不充足/降低，5 分為充足/提高。對5 項能力指標(biāo)下學(xué)校教育提供訓(xùn)練的充足度與研究生能力變化情況進(jìn)行描述性分析，具體結(jié)果如表2 所示?？梢钥闯觯瑢W(xué)生對這兩個維度的打分均較高（＞80%），但“學(xué)校教育提供訓(xùn)練的充足度”的得分均低于“入學(xué)后能力變化”，這說明學(xué)生自我感知的入學(xué)后能力變化比較明顯。

由表2 可見，5 項能力指標(biāo)下，學(xué)生在這兩個維度的得分從高到低均為：職業(yè)精神、醫(yī)療實踐與診治能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、綜合能力、臨床科研能力。由此可見，學(xué)校對職業(yè)精神的教育較充足，學(xué)生入學(xué)后的能力提升也較顯著，但學(xué)校還需要在專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力提升方面給予更多的關(guān)注和考慮。

表2 學(xué)校提供訓(xùn)練的充足度與研究生能力變化的描述性分析

對學(xué)校教育提供訓(xùn)練的充足度與入學(xué)后能力變化的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：各能力指標(biāo)下的訓(xùn)練充足度與能力變化呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，即學(xué)校教育越充足，入學(xué)后的能力提升越顯著。5項能力指標(biāo)下的訓(xùn)練充足度與能力變化之間的相關(guān)系數(shù)由高到低依次為：綜合能力0.653、醫(yī)療實踐與診治能力0.602、職業(yè)精神0.590、臨床科研能力0.549、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識0.541。該結(jié)果可以為學(xué)校有針對性地開展教育工作提供依據(jù)，包括保持對專業(yè)學(xué)位研究生實踐能力的高標(biāo)準(zhǔn)要求，加強(qiáng)科研訓(xùn)練，提升綜合能力等。

（三）臨床/口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成影響因素的定量分析

為分析臨床/口腔專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的影響因素，本研究建立了多元線性回歸方程，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、臨床科研能力、職業(yè)精神、綜合能力5 個維度的能力指標(biāo)作為因變量，將4 項一級維度作為自變量，進(jìn)行回歸分析，得到的結(jié)果經(jīng)整理如表3 所示；將24 項二級維度作為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，得到的結(jié)果經(jīng)整理如表4 所示。本研究同時進(jìn)行了多重共線性的檢驗，結(jié)果顯示所納入自變量的VIF（方差膨脹系數(shù)）值均低于5，即不存在多重共線性，可以采用多元線性回歸方程進(jìn)行參數(shù)估計。

如表3 所示，在控制其他變量的情況下，理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況、個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)、學(xué)校提供的硬件條件與組織管理均對學(xué)生的5 項能力有顯著的正向影響，而導(dǎo)師與帶教醫(yī)生的實踐教學(xué)情況對學(xué)生的5 項能力無顯著影響。其中，對學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力影響最大的是學(xué)校提供的硬件條件與組織管理，然后依次是理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況和個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)。對學(xué)生臨床科研能力和職業(yè)精神影響最大的同樣是學(xué)校提供的硬件條件與組織管理，然后依次是個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)和理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況。

表3 多元回歸分析結(jié)果——標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

如表4 所示，課堂中加入互動環(huán)節(jié)、與同伴的學(xué)習(xí)互動頻率、醫(yī)院考核的組織與管理對學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有顯著的正向影響；讓學(xué)生選擇主題、課后提供答疑、與同伴的學(xué)習(xí)互動頻率、醫(yī)院教學(xué)資源對學(xué)生的醫(yī)療實踐與診治能力有顯著的正向影響；重視課程出勤考評、讓學(xué)生選擇主題、自主參與的科研項目、科研學(xué)習(xí)與訓(xùn)練機(jī)會對學(xué)生的臨床科研能力有顯著的正向影響；課堂中加入互動環(huán)節(jié)、自主文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、醫(yī)院教學(xué)資源對學(xué)生的職業(yè)精神有顯著的正向影響；重視課程出勤考評、讓學(xué)生選擇主題、與同伴學(xué)習(xí)互動頻率、醫(yī)院考核的組織與管理對學(xué)生的綜合能力有顯著的正向影響。

表4 多元回歸分析結(jié)果——標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

四、研究結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

1.學(xué)校提供的硬件條件與組織管理對學(xué)生各項能力提升影響最大

從多元回歸分析的結(jié)果可以看出，學(xué)校提供的硬件條件與組織管理對學(xué)生的5 項能力均有影響，且影響最大。從研究結(jié)果可知，學(xué)生對醫(yī)院的學(xué)習(xí)氛圍滿意度較高，其次是醫(yī)院提供的科研學(xué)習(xí)與訓(xùn)練機(jī)會、對醫(yī)院教學(xué)管理部門的整體評價以及醫(yī)院考核的組織與管理，相比之下對醫(yī)院教學(xué)資源、第二課堂的滿意度較低，尤其是第二課堂。高校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的臨床教育教學(xué)任務(wù)，但隨著教學(xué)內(nèi)容和層次的不斷增多，臨床教學(xué)存在著多頭管理、職能交叉、效能低下、教學(xué)資源嚴(yán)重浪費等問題[14]。針對這類問題，高校應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的特殊規(guī)律，優(yōu)化教學(xué)資源配置，統(tǒng)籌安排不同階段和不同層次人才培養(yǎng)工作。同時，提高對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生第二課堂的重視[15]。

2.理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力有重要影響

針對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力這3 項能力指標(biāo)，除學(xué)校提供的硬件條件與組織管理外，理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)情況對其的影響較大。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，應(yīng)注重其實踐能力的培養(yǎng)，但是，如果沒有扎實的理論知識，學(xué)生在遇到具體的、復(fù)雜的臨床問題時就難以靈活運用所學(xué)知識進(jìn)行診治，也難以在臨床實踐能力上有進(jìn)一步的提升。因此，為了有針對性地鞏固充實學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，學(xué)校應(yīng)該不斷改進(jìn)和提升專業(yè)教師的教學(xué)情況。例如，可以在醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入建構(gòu)主義教學(xué)模式，讓學(xué)生成為課堂的主體，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，通過互動式的探究學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生將通過思維、感知、記憶等獲得的知識運用到實踐經(jīng)驗中，最終成長為符合新時代要求的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才[16]。本研究的結(jié)果也證實了這一點，醫(yī)學(xué)院校重視和加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)中專業(yè)教師的教學(xué)能力，將有助于專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐能力和綜合能力的提升。

3.個人在醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)對臨床科研能力和職業(yè)精神有較大影響

針對臨床科研能力、職業(yè)精神這兩項能力指標(biāo)，除學(xué)校提供的硬件條件與組織管理外，個人在醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)對其影響較大。本研究將職業(yè)精神的內(nèi)涵定義為具備良好的醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力，具備高尚的核心價值觀與醫(yī)師職業(yè)道德，即學(xué)生應(yīng)該不斷地向周圍優(yōu)秀的老師、同學(xué)學(xué)習(xí)，并在此過程中樹立正確的核心價值觀與職業(yè)道德。學(xué)生與帶教或上級醫(yī)生學(xué)習(xí)互動、與導(dǎo)師互動、與同伴醫(yī)生或同學(xué)互動均有助于其養(yǎng)成良好的職業(yè)精神。近年來，臨床醫(yī)學(xué)生的科研能力和職業(yè)精神一直是教育界關(guān)注的熱點、討論的焦點。從本研究的結(jié)果可知，學(xué)生的自主能動性對這兩個方面有一定的影響。因此，若要在這兩方面有所改善，建議通過多種途徑提升學(xué)生的主觀能動性，例如，發(fā)揮利用對學(xué)生評價的導(dǎo)向作用，樹典型、學(xué)典范，貫徹落實立德樹人工作、科學(xué)化就業(yè)導(dǎo)向等。

4.導(dǎo)師與帶教醫(yī)生的實踐教學(xué)情況不容忽視

本研究的回歸分析結(jié)果顯示，導(dǎo)師與帶教醫(yī)生的實踐教學(xué)情況對學(xué)生的5 項能力沒有顯著影響。但既往研究表明，導(dǎo)師或帶教醫(yī)生的實踐教學(xué)或指導(dǎo)會影響學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識運用到臨床實踐的重要階段，是樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和提高自身素質(zhì)的重要時期，也是醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一階段教學(xué)質(zhì)量的好壞將直接影響醫(yī)學(xué)生今后的技能水平及綜合素質(zhì)[17]。雖然本研究結(jié)果顯示導(dǎo)師與帶教醫(yī)生的實踐教學(xué)情況對學(xué)生的5 項能力沒有顯著影響，但臨床實踐是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生最重要的培養(yǎng)環(huán)節(jié)，導(dǎo)師和帶教醫(yī)生的培養(yǎng)能力不可忽視，因此可通過加強(qiáng)多方位培訓(xùn)，共同提升師生的能力互評。

（二）建議

本文通過研究不同因素對臨床和口腔專業(yè)學(xué)位研究生素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的影響力，為著力提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生能力提出如下建議：

（1）在專業(yè)素養(yǎng)與能力培養(yǎng)方面，學(xué)校應(yīng)提供更多的針對性訓(xùn)練，尤其是針對目前得分比較低的能力指標(biāo)，如臨床科研能力、綜合能力。對于臨床和口腔專業(yè)學(xué)位研究生而言，臨床能力固然重要，但科研思維能力也不容忽視。例如，在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案中增設(shè)科研方法課程，增設(shè)科研能力訓(xùn)練與考核要求，在博士生選拔中考核其科研思維及潛力。培養(yǎng)學(xué)生開展以臨床問題為導(dǎo)向的科學(xué)研究，落實三全育人，聯(lián)合學(xué)工系統(tǒng)建立聯(lián)動機(jī)制，培養(yǎng)綜合能力。

（2）學(xué)校應(yīng)該采取相應(yīng)措施改善硬件條件與組織管理。本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)校提供的硬件條件與組織管理對學(xué)生的5 項能力影響最大，但是學(xué)生滿意度并不高。因此，建議學(xué)校重視對硬件設(shè)施及平臺的建設(shè)，除加大經(jīng)濟(jì)投入外，還可以建立共享平臺，充分發(fā)揮已有硬件優(yōu)勢作用；轉(zhuǎn)變管理模式，將管理理念提升為“賦能”，切實為人才培養(yǎng)做好導(dǎo)向與服務(wù)。

（3）重視教師教學(xué)激勵機(jī)制。建議學(xué)校制訂“三年成長、五年骨干、十年成熟”的教師隊伍建設(shè)總體目標(biāo)，在人事制度改革方面先行，專設(shè)教學(xué)崗位，提供“教學(xué)能手—骨干教師—學(xué)科帶頭人—專家型教師（名師）”的成長階梯[18]；推進(jìn)教職工的分類評價，在職稱晉升、薪資待遇等方面與科研、臨床崗位并行；設(shè)立教學(xué)獎項，激勵教師的教學(xué)積極性和主動性。