吳義波 吳卓瓊 黃潔麗 邢佳鵬 洪曉濤

肝癌是我國(guó)臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤疾病，根據(jù)病因可大致分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，其中以原發(fā)性肝癌最為常見(jiàn)[1]。關(guān)于疾病致病機(jī)制目前并不明確，可能與日常的飲食、作息、運(yùn)動(dòng)等各種因素有關(guān)，部分患者可能與家族遺傳病史有關(guān)。對(duì)于合并患有門靜脈癌栓的患者，其被認(rèn)為是疾病的終末階段，此類患者大多預(yù)后差、生存期短，因此臨床對(duì)其治療的關(guān)鍵在于延長(zhǎng)生存期[2-3]。對(duì)于原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的患者，治療的方法有多種，包括放療、化療、手術(shù)切除、門靜脈支架、肝動(dòng)脈灌注化療栓塞等[4-5]。但是單純的化療方案并不能達(dá)到理想的治療效果，而手術(shù)治療患者也可能存在復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移等情況，所以，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，學(xué)者們都認(rèn)為化療聯(lián)合手術(shù)治療是效果較佳的方法，但患者 受疾病影響，肝功能儲(chǔ)備有限，而放療雖有一定效果，但會(huì) 導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副作用，且單一化療治療的療效極低，不足20%[6]，因此選擇一種安全、有效的方法十分必要。肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)是一種安全有效的手段，文章回顧性分析2016年1月—2021年3月期間我院收治的 50 例患者以此法治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章研究在本院腫瘤科2016年1月—2021年3月期間收治的患者群體內(nèi)，隨機(jī)選取50例確診為原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓并接受肝動(dòng)脈灌注化療治療的患者作為此次研究的受試者。50例患者中，32例男患者與18例女患者，年齡為18～80歲，平均年齡（49.67±9.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)》[7]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)診斷，確診為原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓；（2）患者臨床資料齊全，配合研究；（3）生存期3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型惡性腫瘤；（2）生存期不足3個(gè)月；（3）不配合研究及后期隨訪。該研究符合倫理委員會(huì)要求，研究詳情已告知患者與家屬并獲得同意。

1.2 方法

所有患者都以?shī)W沙利鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093752，規(guī)格：50 mg）、亞葉酸鈣注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010615，規(guī)格：10 mL:0.1 Lg）、5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020593，規(guī)格：100 mg）行腫瘤供血?jiǎng)用}的灌注治療，具體如下：先對(duì)腸系膜上動(dòng)脈以及腹腔干動(dòng)脈行造影，將門靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈系統(tǒng)及其周圍側(cè)支系統(tǒng)的詳細(xì)解剖顯示出來(lái)。然后進(jìn)行肝和肝外動(dòng)脈造影，獲悉腫瘤的供血?jiǎng)用}及動(dòng)靜脈瘺。灌注化療的藥物為奧沙利鉑130 mg/m2，肝動(dòng)脈灌注3 h；亞葉酸鈣注射液400 mg/m2靜脈輸注；5-氟尿嘧啶400 mg/m2動(dòng)脈注射+5-氟尿嘧啶2 400 mg/m2動(dòng)脈灌注46 h，3周后通過(guò)CT或者M(jìn)RI評(píng)估腫瘤及癌栓情。治療后仍有腫瘤殘余情況的患者，再次接受肝動(dòng)脈灌注化療治療，直至研究結(jié)束或患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者癌栓治療效果，比較癌栓治療有效者與無(wú)效者的生存情況。

癌栓的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)治療前后腫瘤大小進(jìn)行評(píng)估，如腫瘤長(zhǎng)徑1個(gè)以上的CT掃描層面（8 mm）上減少20%，則為有效。

原發(fā)性肝癌并門靜脈癌患者接受治療后，對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）療效顯著 ：治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，腫瘤明顯縮?。唬?）治療有效：治療后各項(xiàng)指標(biāo)有所改善，腫瘤與治療前相比明顯縮小；（3）治療無(wú)效：治療后病情無(wú)明顯變化甚至病情加重?？傆行蕿榀熜э@著與治療有效之和。

統(tǒng)計(jì)發(fā)性肝癌并門靜脈癌患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率，常見(jiàn)癥狀包括肝功能衰竭、呼吸困難、腹痛、胸痛、嘔吐、發(fā)熱及肝功能損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS 21.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（-x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn)

肝動(dòng)脈造影下，患者可見(jiàn)肝內(nèi)腫瘤組織造影劑染色，且密度要比正常肝組織高，并且保留染色時(shí)間較長(zhǎng)，若門脈系統(tǒng)內(nèi)有癌栓形成，可能導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)-門脈瘺形成，造影劑在門脈內(nèi)染色且充盈缺損，詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 癌栓及動(dòng)靜脈瘺

圖2 動(dòng)靜脈瘺

2.2 療效及生存情況

35例患者的門靜脈癌栓治療有效，占比為70%（35/50），其生存期最短為7.5個(gè)月，最長(zhǎng)為26.0個(gè)月，平均為（13.52±3.39）個(gè)月；15例患者的門靜脈癌栓治療無(wú)效，占比為30%（15/50），其生存期最短為3.1個(gè)月，最長(zhǎng)為12.5個(gè)月，平均為（3.53±1.08）個(gè)月，癌栓治療有效者的生存期較治療無(wú)效者明顯更長(zhǎng)（P＜0.05）。

2.3 臨床療效對(duì)比

根據(jù)醫(yī)護(hù)人員數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果上看，治療有效率為70.0%，病例中并發(fā)癥發(fā)生率16（8/50），其中肝功能衰竭占0（0/50）、呼吸困難0（0/50）、腹痛占4%（2/50）、胸痛占2%（1/50）、嘔吐占4%（2/50）、發(fā)熱占2%（1/50）、肝功能損傷占4%（2/50）。

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于惡性腫瘤疾病中發(fā)病率較高的一種，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提升，治療癌癥的方法也越來(lái)越多，雖然救治率明顯提升，但是癌癥死亡率仍然占據(jù)著較大的比例。許多原發(fā)性肝癌患者確診后會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，不利于后續(xù)治療。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌發(fā)展到晚期，極易出現(xiàn)門靜脈主干癌栓的情況，生存期縮短，預(yù)后差，若不施以治療，會(huì)在2～3月內(nèi)肝功能衰竭，導(dǎo)致死亡，目前臨床對(duì)此類患者尚無(wú)有效手段手段。張唯等[9]學(xué)者的研究中，分別采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞及肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療的方式，對(duì)原發(fā)性肝癌患者展開救治，結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈灌注化療栓塞的治療有效率更高，患者肝功能指標(biāo)水平改善更顯著，認(rèn)為肝動(dòng)脈灌注化療栓塞療法的使用價(jià)值高，可緩解患者的臨床癥狀，提升臨床治療效率并改善患者肝功能。

肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單及近期療效好的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)栓塞腫瘤的動(dòng)脈血供，阻斷血流供應(yīng)，使得癌細(xì)胞因缺血而停止生長(zhǎng)，再采用高濃度化療藥物，使得腫瘤細(xì)胞逐漸萎縮、壞死，起到殺滅腫瘤細(xì)胞的效果，使得患者生存周期的效果[10-12]，但此種治療方式抑制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)，也會(huì)損傷患者正常肝細(xì)胞，因此正確掌握栓塞程度，實(shí)施超選擇性插管，以防碘油與栓塞物出現(xiàn)反流的情況，影響肝細(xì)胞周圍正常組織[13-14]。臨床治療原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓可供選擇的化療藥物較多，多數(shù)研究證實(shí)，單一化療藥物劑量大，患者易產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而影響療效[15]。奧沙利鉑是金屬箔類抗腫瘤藥物，可使得腫瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA形成鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，阻斷DNA的合成，其與1，2-二胺環(huán)的親和性高，與其結(jié)合可發(fā)揮良好的抗腫瘤效果阻斷腫瘤細(xì)胞DNA合成，與氟尿嘧啶聯(lián)合，可發(fā)揮良好的協(xié)同效果。亞葉酸鈣起到增效的解毒的功能，也可抑制DNA合成，發(fā)揮抗腫瘤的作用，其與亞葉酸鈣與氟尿嘧啶合用，可提高化療藥物治療效果[16-17]。文章研究結(jié)果顯示，35例患者的門靜脈癌栓治療有效，占比為70%，平均生存期（13.52±3.39）個(gè)月；15例患者治療無(wú)效，占比為30%，平均生存期（4.01±1.08）個(gè)月，且研究結(jié)果顯示癌栓治療有效者的生存期較治療無(wú)效者明顯更長(zhǎng)，可見(jiàn)實(shí)施肝動(dòng)脈灌注化療治療顯著提高患者生存期，可能與持續(xù)灌注化療藥物經(jīng)肝臟代謝后，全身仍維持一定的血藥濃度有關(guān)，防止癌細(xì)胞向肝內(nèi)擴(kuò)散，提高患者生存期。同時(shí)研究結(jié)果顯示， 患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量或停藥后即會(huì)消失，證實(shí)了肝動(dòng)脈灌注化療的安全性[18-19]。

原發(fā)性肝癌是一種異質(zhì)性很強(qiáng)且預(yù)后相對(duì)較差疾病，特別是合并門靜脈癌栓患者，很快會(huì)出現(xiàn)肝功能損害，生存期往往只有3～4個(gè)月。肝臟是雙重血供器官，其中門脈供血供氧達(dá)到70%，且原發(fā)性肝癌很多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少危及生命，主要是肝腫瘤進(jìn)展，門脈癌栓加重導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，因此局部腫瘤控制對(duì)延長(zhǎng)肝腫瘤患者生存期相當(dāng)重要，而目前肝臟腫瘤局部治療主要方式是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞，射頻消融，微波消融和放射治療等，這些治療方式對(duì)于腫瘤巨大或者腫瘤存在動(dòng)-靜脈瘺、動(dòng)門脈瘺患者，栓塞后出現(xiàn)異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，且栓塞效果較差，容易出現(xiàn)肝功能損害，甚至衰竭。而經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療僅僅是肝臟局部高濃度灌注化療，治療過(guò)程簡(jiǎn)單、方便、安全、可行，可有效改善患者的肝功能和生活質(zhì)量。

綜上，對(duì)于原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓患者，肝動(dòng)脈灌注化療治療的效果較好，并且較為安全，因此臨床應(yīng)用價(jià)值高。但該研究病例較少，是單臂回顧性研究，期待更多病例進(jìn)行前瞻性研究。