連書現(xiàn)

(汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467599)

痔是常見的肛腸疾病，發(fā)病率較高[1]。研究表明，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療效果確切，成功率高，是治療混合痔的“金標準”術(shù)式[2-3]，但術(shù)后便秘等并發(fā)癥常會出現(xiàn)?；旌现绦g(shù)后便秘的主要癥狀包括排便時間延長，排便費力，大便干結(jié)、顆粒狀或硬塊狀，肛門直腸阻塞感，排便不盡感等。這些癥狀在術(shù)后早期即可出現(xiàn)，嚴重時可持續(xù)存在于整個術(shù)后恢復期，給患者帶來嚴重的生理和心理負擔[4]。若處理不當，可導致術(shù)后疼痛、出血、水腫、創(chuàng)面延期愈合等[5]。因此，尋找預防和治療混合痔術(shù)后便秘的有效治療措施是臨床亟待解決的問題。中草藥在緩解混合痔的臨床癥狀、減少并發(fā)癥方面作用肯定[6]。齊保聚等[7]的研究也證實了中藥湯劑可有效緩解混合痔術(shù)后的便秘情況。針刺是常用的中醫(yī)外治法，可明顯改善混合痔術(shù)后便秘患者的排便情況，促進患者肛門功能的恢復[8-10]。2020年1月—2021年12月，筆者采用增液承氣湯聯(lián)合針刺治療混合痔術(shù)后便秘30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇汝州市中醫(yī)院進行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后便秘患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組。治療組30例，其中男11例，女19例；年齡18～70歲，平均(42.27±15.75)歲；混合痔病程1～17年，平均(5.59±6.01)年；混合痔術(shù)后便秘病程1～30 d，平均(14.00±1.47)d。對照組30例，其中男13例，女17例；年齡18～70歲，平均(42.07±13.93)歲；混合痔病程1～16年，平均(5.48±5.17)年；混合痔術(shù)后便秘病程1～30 d，平均(14.14±1.50)d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過汝州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

符合羅馬Ⅳ標準中功能性便秘[11]的相關(guān)標準。(1)必須符合以下2項以上的癥狀：①>25%的排便感到費力；②>25%的排便為干球便或硬便(Bristol糞便性狀量表的Ⅰ型或Ⅱ型)；③>25%的排便有不完全排空感；④>25%的排便有肛門直腸梗阻感或堵塞感；⑤>25%的排便需要手法輔助；⑥每周自發(fā)排便<3次。(2)不用瀉藥時軟便很少見。(3)沒有診斷腸易激綜合征的確切指標。

2.2 中醫(yī)辨證標準

符合《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[12]中關(guān)于陰虛便秘的分型標準。主癥：大便干結(jié)如羊糞；口干欲飲。次癥：手足心熱；形體消瘦；心煩少眠。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②術(shù)前未診斷為便秘者；③年齡18～70歲者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①因術(shù)后肛管狹窄造成排便困難者；②合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸惡性腫瘤等其他肛腸疾病，合并免疫系統(tǒng)功能缺陷或凝血功能障礙，以及合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全及精神疾病者；③妊娠和哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；⑤正在服用其他中藥湯劑或瀉藥者。

4 治療方法

對照組口服乳果糖口服液(四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20201106， 60 mL∶40.02 g)，10 mL/次，3次/d，于三餐后口服。治療組給予增液承氣湯聯(lián)合針刺治療。增液承氣湯藥物組成：玄參10 g，麥冬10 g，生地黃30 g，大黃9 g，芒硝5 g。1 d 1劑，常規(guī)煎煮，取汁400 mL，分2次于早晚餐后30 min溫服。針刺治療：取天樞、大腸俞、上巨虛、足三里穴，垂直進針，補法為主，輕刺激，以局部得氣為宜，隔天治療1次。兩組均治療14 d。

5 觀測指標

治療前后評估便秘的臨床癥狀評分，判定標準[13]見表1，其中糞便性狀參考Bristol糞便分型標準[14](見表2)。

表1 便秘的臨床癥狀評分標準

表2 Bristol糞便分型標準

6 療效判定標準

參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[12]相關(guān)標準。痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%≤～<95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%≤～<70%。無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表3。兩組對比，經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.33，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組混合痔術(shù)后便秘患者療效對比例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后臨床癥狀評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后對比，治療組的臨床癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示增液承氣湯聯(lián)合針刺治療后，糞便性狀改善，排便費力情況減輕，排便時間縮短，排便次數(shù)減少，下墜、不盡、脹感減輕。見表4。

表4 治療前后臨床癥狀評分對比分，

9 討 論

排便困難是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)因素包括以下幾點。①解剖因素：齒線以上的直腸受自主神經(jīng)支配，以下的肛管受體神經(jīng)系統(tǒng)支配。而混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)范圍為齒線周圍，極易損傷陰部神經(jīng)分支，從而引起反射性肛提肌和內(nèi)括約肌痙攣，造成術(shù)后劇烈疼痛，使患者因懼怕疼痛而不敢如廁[15]。②精神心理因素：匡榮光等[16]的研究指出焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒會影響胃腸道功能。這可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)、自主神經(jīng)及情感中樞在大腦皮層同一解剖面有關(guān)。③止痛藥物的應(yīng)用：阿片類藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合可有效緩解術(shù)后疼痛，但同時也可與胃腸內(nèi)受體結(jié)合，抑制胃腸液分泌并影響胃腸動力，抑制排便反射，從而造成排便困難[17-18]。④飲食運動因素：患者術(shù)后便秘可能與術(shù)前禁食水，術(shù)后未及時恢復飲食或過度推遲進食，以及運動量減少有關(guān)[19]。除調(diào)整飲食、適當運動、建立良好排便習慣等措施外，功能性便秘常用容積性瀉藥(膨松藥)、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥等西藥治療，以及生物反饋、骶神經(jīng)刺激等非藥物治療。藥物治療雖然可在一定程度上緩解大便干結(jié)等臨床癥狀，但蒽醌類藥物長期使用可造成結(jié)腸黑變病，且停藥后癥狀反復，容易形成瀉藥性便秘，嚴重影響患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[20-21]。

中醫(yī)藥治療功能性便秘歷史悠久，具有其獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)學關(guān)于便秘的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“便秘”病名首見于清代《雜病源流犀燭》，且一直沿用至今。中醫(yī)學認為便秘的病位在大腸，與肺脾腎三臟關(guān)系密切，病機的關(guān)鍵是陰陽及氣機失調(diào)從而導致大腸傳導失司。混合痔術(shù)后便秘多以陰虛為本，燥熱為標，治療當以滋陰增液、瀉熱通便為主[22-23]。增液承氣湯由吳鞠通創(chuàng)立并首次在《溫病條辨》中提及，“津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”，指出以“增液行舟”之法治療陰虛津虧之便秘。增液承氣湯方中玄參甘、苦、咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，涼血滋陰，瀉火解毒，通二便，是君藥。麥冬微苦，微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩；生地黃甘、苦，寒，歸心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰生津。麥冬和生地黃為臣藥，共奏滋陰潤燥之效?！懊钤谠a于補，以補藥之體作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”，體現(xiàn)“增液行舟”之要義。大黃苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，瀉熱通便，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；芒硝咸、苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，瀉下軟堅，清熱瀉火。兩者共為佐藥。諸藥合用，兼顧滋陰和攻下，使陰液得復、熱結(jié)得下[24]?，F(xiàn)代藥理學研究證實，玄參的主要成分環(huán)氧烷型環(huán)烯醚萜具有增強免疫功能的作用[25]；謝麗華等[26]的研究指出，玄參環(huán)烯醚萜苷中的有效成分哈巴俄苷可能是玄參滋陰功效的作用基礎(chǔ)。麥冬中的麥冬多糖可以改善小鼠腸道菌群多樣性，促進腸道益生菌的增殖[27]，增強其免疫力[28]。生地黃具有抗菌、抗?jié)?、提高機體免疫力的作用[29]，生地黃乙酸乙酯提取物能抗氧化，地黃葉提取物麥角甾苷可抑制細胞凋亡[30]。大黃具有調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用，其活性成分蒽醌苷能促進腸蠕動，具有較強的瀉下作用及良好的清熱解毒作用，可用于急性感染引發(fā)的發(fā)熱等[31-32]。芒硝中含有硫酸鈉，可在腸腔內(nèi)形成滲透壓梯度，促進水和電解質(zhì)的分泌從而緩解大便干結(jié)癥狀[33]。

針灸治療便秘最早見于《靈樞·雜病》，有“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”“心痛腹脹，音音然，大便不利，取足太陰”等記載，而《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》等醫(yī)籍也有相關(guān)記載。杜文菲等[34]的meta分析指出，針灸治療功能性便秘療效肯定，且在緩解腹部疼痛、縮短排便時間等方面具有獨特優(yōu)勢。基于此，本研究在藥物治療基礎(chǔ)上對天樞、大腸俞、上巨虛、足三里穴位進行針刺治療。大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，是大腸背俞穴，大腸的水濕之氣由此外輸膀胱經(jīng)，主治腹脹、腹瀉、便秘等。大腸俞與天樞穴為俞募配穴，兩穴合用可通調(diào)大腸腑氣，促進大腸傳導功能恢復正常[35]。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)之穴，為大腸的下合穴，具有理氣和胃、通調(diào)腸腑作用，可治大腸病、胃腑病及下肢足陽明經(jīng)循行路線上的疾病。研究[36]顯示，針刺上巨虛可改善結(jié)腸蠕動功能等。合治內(nèi)腑是針灸取穴原則之一，上巨虛配合天樞和大腸俞，可貫通腸腑之氣。天樞是大腸之募穴，是陽明脈氣所發(fā)，為升降清濁之樞紐，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。足三里屬于足陽明胃經(jīng)合穴，胃的下合穴，治虛勞諸證，為強壯保健要穴，是防病保健的第一大穴，正如孫思邈所言：“一切病皆灸足三里三壯”。諸穴合用，可以通調(diào)三焦腑氣，恢復大腸傳導功能，從而達到治愈便秘的目的。

本研究結(jié)果顯示，增液承氣湯聯(lián)合針刺治療混合痔術(shù)后便秘有較好療效。