辛 凱， 陳 佳, 鄭明常

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 河南 鄭州 450046)

第三腰椎橫突綜合征(the third lumber vertebra transverse process syndrome,TLVTPS)又稱第三腰椎橫突周圍炎或第三腰椎橫突滑囊炎，是因第三腰椎L3橫突和周圍軟組織發(fā)生急性或慢性損傷及勞損，導(dǎo)致腰L3橫突出現(xiàn)無菌性炎癥，壓迫刺激腰脊神經(jīng)，引起慢性腰部疼痛[1]。該病最重要的特征為第三腰椎橫突部位存在明顯壓痛癥狀，局部可觸及索條狀的硬結(jié)；若病情進(jìn)展，部分患者可有沿同側(cè)腰部向下肢放射痛，或伴同側(cè)腹部、股外側(cè)、腹股溝及膝部等部位疼痛，有極少數(shù)患者出現(xiàn)超過膝關(guān)節(jié)以下的反射性痙攣痛、刺痛等[2]。TLVTPS好發(fā)于久站、久坐、重體力勞動(dòng)的青壯年，常有輕重不等的腰扭傷或勞損史。該病若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病變會(huì)導(dǎo)致全身多肌群代償性損傷，甚至?xí)^發(fā)頸椎病、腰椎間盤突出、梨狀肌綜合征等以及整個(gè)脊柱的一系列病變，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[3]。目前針對(duì)TLVTPS尚無特效療法，臨床主要以非手術(shù)治療為主，包括口服非甾體抗炎藥、封閉療法、牽引、推拿、針灸、拔罐、針刀、熱敷、中藥內(nèi)服、功能鍛煉等，雖然能夠有效改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不甚理想[4]?，F(xiàn)代研究表明，合理的腰背肌群康復(fù)運(yùn)動(dòng)可分離第三腰椎橫突尖局部粘連，松解附著在橫突上的腰背肌，解除腰背肌痙攣，提高腰背段肌肉韌帶張力與柔韌性，降低腰背肌肌張力，調(diào)節(jié)局部應(yīng)力，達(dá)到恢復(fù)腰椎功能的作用[5]。2019年4月—2021年3月，筆者采用辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨治療TLVTPS 45例，觀察其療效及對(duì)疼痛程度和腰椎功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的TLVTPS患者90例，按照就診順序分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，其中男25例，女20例；年齡18～68歲，平均(42.3±1.82)歲；病程1.6個(gè)月～16.2年，平均(6.34±1.71)年。對(duì)照組45例，其中男24例，女23例；年齡19～69歲，平均(42.5±1.87)歲；病程1個(gè)月～15年，平均(6.65±0.68)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《第三腰椎橫突綜合征》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①好發(fā)于從事重體力勞動(dòng)的青壯年。②病史：有長期慢性勞損、突然彎腰急性扭傷或腰部受涼史。③臨床癥狀：腰部一側(cè)出現(xiàn)慢性、間歇性酸脹、疼痛，腰部易疲勞，久坐站起困難，單一姿勢難以持久維持，晨起或勞累后疼痛加重，可能牽扯至臀部、膝部。④腰L3橫突的頂端有明顯壓痛，可觸及條索狀的硬結(jié)。⑤X線片檢查提示腰L3橫突長度偏長、左右不對(duì)稱。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～75歲者；③適合并愿意接受保守治療者；④治療期間未接受其他治療的患者；⑤本人或家屬知悉治療方案且自愿入組，并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他有慢性腰背部疼痛的疾病，如腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骶髂關(guān)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腰椎結(jié)核等患者；②腰部皮膚有炎癥、膿腫、破損者；③血小板減小性紫癜、血友病等血液疾病患者；④嚴(yán)重的心臟病、腎病、腦血管意外及腫瘤等患者；⑤精神異常，無法準(zhǔn)確溝通者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

治療組采用對(duì)照組的理筋點(diǎn)穴正骨手法治療1 h后，在專業(yè)推拿醫(yī)生指導(dǎo)下采用辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法。①俯臥位腰背肌拉伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。第一步：患者俯臥，床尾裝置牽引繩，雙手背握繩子，使胸部離開床面，腰部用力下沉后伸收縮，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。第二步：雙手背握繩子，使胸部離開床面，腰部用力下沉后伸收縮，同時(shí)抬頭挺胸使頭及上肢離床面，并使其盡量向上翹腰背肌收縮，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。第三步：雙手背握繩子，使頭、頸、胸部及雙下肢伸直同時(shí)抬高，兩手兩臂拉繩后伸、以腹部為支點(diǎn)使軀體呈反弓狀擺動(dòng)，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。②腰部后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[10]。第一步：身體站立，兩腳與肩同寬，雙手上舉，掌心向前，做腰后伸運(yùn)動(dòng)并立即恢復(fù)直立位，做4拍。第二步：兩腳并攏，雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，雙手向前推腰做腰后伸運(yùn)動(dòng)，并立即恢復(fù)直立位，此為8拍，做4個(gè)8拍。③腰部兩側(cè)后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。身體站立，雙腳并攏，雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，推動(dòng)腰向左后45°后伸，左側(cè)三橫突手向右前推腰，做4拍；雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，推動(dòng)腰向右后45°后伸，右側(cè)三橫突手向左前推腰，做4拍。④旋腰后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。身體站立，雙腳與肩同寬，雙手上舉，掌心向前，先向前、向左、向后旋腰，恢復(fù)直立位，共4拍；再向前、向右、向后旋腰，恢復(fù)直立位，共4拍。每天訓(xùn)練1次，5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d再行下1個(gè)療程。

兩組均于連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 腰椎功能

按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[11]中的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)對(duì)兩組患者治療前、治療后、治療后3個(gè)月的腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括主觀癥狀(腰痛0～3分、下肢痛及麻木0～3分、步行能力0～3分)、臨床體征(直腿抬高0～3分、感覺障礙0～3分)、日常生活能力(睡覺翻身、起立動(dòng)作、洗臉動(dòng)作、欠身姿勢和持續(xù)站立、坐1 h、舉物及持物、行走共7項(xiàng)，各0～2分)，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越嚴(yán)重。

5.2 疼痛程度

按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[11]中的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組患者治療前、治療后、治療后3個(gè)月的腰三橫突壓痛進(jìn)行評(píng)分，在一條長 10 cm的直線上依次等距標(biāo)出數(shù)字0～10，分別代表0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據(jù)主觀感受到的疼痛程度在直線上畫一記號(hào)以此評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

5.3 腰椎活動(dòng)度

采用量角器測量兩組患者治療前后患側(cè)腰椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的角度，測量3次，取平均值。

5.4 復(fù)發(fā)情況

對(duì)痊愈患者在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《第三腰椎橫突綜合征》[6]中TLVTPS的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰痛消失，腰L3橫突壓痛消失，腰椎功能完全恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：腰痛明顯減輕，腰L3橫突壓痛感明顯緩解，腰椎功能明顯恢復(fù)但未達(dá)正常水平，久站、勞累后依然疼痛不適。未愈：腰痛無明顯減輕，腰部活動(dòng)受限。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.26，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組第三腰椎橫突綜合征患者療效對(duì)比例

8.2 兩組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后、治療后3個(gè)月的JOA評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組后、治療后3個(gè)月分別對(duì)比，治療組的JOA評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后JOA評(píng)分對(duì)比分，

8.3 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后、治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后、治療后3個(gè)月分別對(duì)比，治療組的VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比分，

8.4 兩組治療前后腰椎活動(dòng)度對(duì)比

治療后, 兩組腰椎側(cè)屈活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前明顯增大，且治療組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后腰椎活動(dòng)度對(duì)比

8.5 兩組治療后1年復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=8.75，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療后復(fù)發(fā)情況對(duì)比例

9 討 論

第三腰椎橫突綜合征是臨床較為常見的疾病，在骨傷科中的發(fā)病率相對(duì)較高，且有年輕化的趨勢?，F(xiàn)代生物解剖學(xué)認(rèn)為，第三腰椎橫突是5個(gè)腰椎橫突中最長的，也是應(yīng)力的集中點(diǎn)，是腰部做旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸等運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵樞紐，此處最容易受到急慢性損傷[12]。第三腰椎橫突尖屬于人體骨骼系統(tǒng)，腰背肌屬于肌肉系統(tǒng)，前者起內(nèi)源性穩(wěn)定作用，后者起外源性穩(wěn)定作用[13]。當(dāng)橫突附著處的腰背肌應(yīng)力強(qiáng)烈收縮時(shí)，相對(duì)固定的第三腰椎橫突尖被拉扯，造成腰部靜力學(xué)失衡狀態(tài)，容易導(dǎo)致橫突尖端處的肌肉、筋膜等軟組織因應(yīng)力過大而發(fā)生損傷，造成炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)無菌性炎癥，橫突尖周圍的積液反復(fù)積累使軟組織粘連，日久出現(xiàn)鈣化，使周圍神經(jīng)血管被卡壓，從而刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛[14]。胡婷等[15]報(bào)道,第三腰椎橫突尖局部炎癥與附著于橫突尖的腰背肌過度痙攣相互影響，形成惡性循環(huán)，促使慢性疼痛持續(xù)存在。目前，中醫(yī)藥在治療TLVTPS方面方法較多。相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，單一的手法推拿治療TLVTPS近期效果較好，但療效不夠持久，且容易反復(fù)。而單一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練需要長期治療，因周期長導(dǎo)致患者配合治療的依從性較差,無法取得令人滿意的效果。

中醫(yī)學(xué)將TLVTPS歸為“腰痛”“腰腿痛”“傷筋”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰為腎之府，是足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、督脈之樞紐。腎精不足、疲勞過度、久病或先天稟賦不足導(dǎo)致肝腎虧虛[17]?；蛲飧行岸?、侵襲腰部導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、筋脈拘攣，或跌撲閃挫導(dǎo)致瘀血痹阻脈絡(luò)，或久坐少動(dòng)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，腰脊失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛, 痛則不通，發(fā)為腰痛。臨床治療多以活血化瘀、疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛為主要原則[18]。推拿療法是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為指導(dǎo)的中醫(yī)外治療法，通過理筋、正骨等手法按壓腰三橫突的棘突、側(cè)肌群、腰背肌等，可以緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，促進(jìn)肌纖維的收縮、伸展，增強(qiáng)腰背肌的彈力和耐受力，促使肌張力恢復(fù)到平衡狀態(tài)，阻止痙攣的腰背肌對(duì)腰三橫突尖造成進(jìn)一步的損傷，減輕局部炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損病灶,從而恢復(fù)腰椎功能[19]。腎俞、大腸俞為膀胱經(jīng)上的背俞穴，具有激發(fā)腎氣、健腎壯陽的作用；委中系足太陽經(jīng)腧穴，膀胱經(jīng)夾脊抵腰中，可祛除侵襲筋脈之邪氣[20]；秩邊、承山屬于足太陽膀胱經(jīng)，具有舒筋解痙、通絡(luò)止痛的作用[21]；腰陽關(guān)屬督脈, 腰眼居帶脈，兩者為腎臟所在部位，經(jīng)脈所過，主治所及。通過手法點(diǎn)按上述穴位，重在以通為用，激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)，達(dá)到舒筋解痙、益氣活血、通絡(luò)止痛、強(qiáng)腰固腎的目的[22]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[23]認(rèn)為，推拿通過對(duì)體表的各種良性刺激可以促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速炎性物質(zhì)的吸收，改善局部微循環(huán)，清除致痛物質(zhì)的酸性代謝產(chǎn)物，改善局部微環(huán)境，產(chǎn)生相應(yīng)化學(xué)介質(zhì)，進(jìn)而增加自由基，促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性嗎啡肽等鎮(zhèn)痛類物質(zhì),提高疼痛閾值，起到良好的消炎鎮(zhèn)痛作用。

筆者從事骨關(guān)節(jié)風(fēng)濕疼痛康復(fù)治療30余年，經(jīng)過大量閱讀文獻(xiàn)及汲取百家之長，摸索出一套簡便易行的辛氏腰背肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法。本研究在傳統(tǒng)的中醫(yī)理筋點(diǎn)穴正骨治療后，采用俯臥位腰背肌拉伸、腰部后伸、側(cè)伸和旋腰后伸等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練反復(fù)對(duì)肌肉進(jìn)行牽拉與放松。相關(guān)文獻(xiàn)研究證實(shí)，腰背肌拉伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕局部肌肉痙攣，解除肌肉組織的緊張狀態(tài)，使痙攣的腰背肌得到充分的延展拉伸，提高腰背肌、脊柱核心肌群肌力，進(jìn)而形成有力的外圍支撐力量，增強(qiáng)脊柱背部深層的肌肉力量，繼而穩(wěn)定脊柱和周圍肌群的平衡和協(xié)調(diào)能力，改善腰椎整體的力學(xué)紊亂狀態(tài)，強(qiáng)化腰段脊柱外源性穩(wěn)定，促使腰背活動(dòng)的柔韌性明顯增強(qiáng)，從而改善腰椎活動(dòng)度[24-25]。

宋燕萍等[26]研究證實(shí)，腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠加速局部血流速度和淋巴、靜脈回流，使大量血液流向肌肉，進(jìn)而改善腰部組織循環(huán)代謝，有利于稀釋炎性致痛物質(zhì)的濃度，降低代謝產(chǎn)物的蓄積，從而阻斷“疼痛-肌緊張-疼痛”惡性循環(huán)鏈。腰部后伸、側(cè)伸、旋腰運(yùn)動(dòng)可促使腰背部肌肉進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)腰背肌的收縮能力和運(yùn)動(dòng)控制能力，強(qiáng)化深筋膜韌性，降低腰椎負(fù)荷，減少腰椎異?；顒?dòng)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[27-28]。此外，腰背肌運(yùn)動(dòng)療法是在專業(yè)推拿醫(yī)生指導(dǎo)下定時(shí)定質(zhì)進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，避免了患者因動(dòng)作不規(guī)范而進(jìn)行無效訓(xùn)練，提高了運(yùn)動(dòng)療法的準(zhǔn)確性和有效性，且方法簡便易學(xué)，有利于持續(xù)堅(jiān)持，從而降低TLVTPS遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，治療組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后、治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分均較治療前明顯改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后腰椎側(cè)屈活動(dòng)度和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前明顯增大，且治療組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此表明,辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨法可提高TLVTPS患者的臨床療效,減輕疼痛程度，改善腰椎功能和腰椎活動(dòng)度。治療后3個(gè)月，治療組的JOA評(píng)分較治療后略有升高，VAS評(píng)分較治療后無太大改變，無復(fù)發(fā)；對(duì)照組的JOA評(píng)分較治療后變化不明顯，而VAS評(píng)分較治療后升高，復(fù)發(fā)1例。分析其原因，理筋點(diǎn)穴正骨法在治療后3個(gè)月對(duì)已恢復(fù)的腰椎功能仍有維持作用，但僅用單一療法在治療后3個(gè)月VAS評(píng)分出現(xiàn)回高，開始出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，而采用理筋點(diǎn)穴正骨法結(jié)合腰背肌運(yùn)動(dòng)療法的患者在治療后3個(gè)月VAS評(píng)分無升高，且無復(fù)發(fā)跡象，說明辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨法可以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

綜上所述，辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨治療TLVTPS療效確切，可有效緩解疼痛，改善腰椎活動(dòng)度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。兩種療法聯(lián)合使用，充分發(fā)揮協(xié)同作用，彌補(bǔ)了單純推拿治療的不足，使臨床療效得以疊加，為臨床治療該病提供了新思路。但鑒于本次研究時(shí)間短、病例數(shù)量較少，其結(jié)果仍需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗(yàn)證。