李振華，張勤生，李明彥，閆趙斌，李永亮，張 然，張 佳

(1.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000； 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南 鄭州 450008)

中醫(yī)學是一門運用中醫(yī)藥理論并經(jīng)過反復臨床實踐而積累出來的經(jīng)驗醫(yī)學，經(jīng)典的中醫(yī)學傳承多是以師帶徒帶教為主，手把手地中醫(yī)傳承培養(yǎng)了一大批名醫(yī)大家，但是經(jīng)驗的傳承及效果的判定也多以主觀記錄或評價為主，這也成為限制中醫(yī)藥成為主流醫(yī)學、走出國門的原因之一。一代代中醫(yī)研究者經(jīng)過不斷努力，最終發(fā)現(xiàn)中醫(yī)真實世界研究能夠解決中醫(yī)研究的困惑，成為中醫(yī)研究的方向。真實世界研究是指針對臨床問題，在真實世界環(huán)境下，收集客觀數(shù)據(jù)，運用臨床醫(yī)學中多學科知識及技術，獲得臨床證據(jù)的研究過程[1-2]。相對于既往隨機對照試驗研究在“理想”條件下的嚴格限制，真實世界研究是一種更接近于真實狀況的實踐探索，具有較高的重復推演性[3]。筆者所在消化診療中心總結胃鏡下中醫(yī)真實世界的客觀指標，得出胃鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證型有明顯相關性，并已申報中醫(yī)專項課題進行后續(xù)研究。結合胃鏡能在直視下獲取患者客觀數(shù)據(jù)，具有相對客觀性，通過胃鏡下的診療，使之成為中醫(yī)診療的延伸和發(fā)展，并能通過內(nèi)鏡下獲得的客觀數(shù)據(jù)證明中醫(yī)療效的有效性、實用性，故獲得國內(nèi)外醫(yī)者的認可。這種通過真實世界研究開展的中醫(yī)診療，具有臨床推廣價值，現(xiàn)將胃鏡下中醫(yī)真實世界研究探討如下。

1 發(fā)揮胃鏡直觀優(yōu)勢，使胃鏡成為中醫(yī)辨證的“第三只眼”

辨證論治是中醫(yī)學的特色之一，在中醫(yī)治療過程中起到關鍵性作用。然而，在實際臨床運用中，辨證論治受個人經(jīng)驗影響較大，缺乏規(guī)范客觀的指標，中醫(yī)證候這些復雜性、非線性、模糊性的特點[4]，在一定程度上影響臨床療效。如何運用先進的、高分辨率的胃鏡技術指導中醫(yī)辨證治療，為中醫(yī)辨證提供可靠的客觀指標，成為現(xiàn)代中醫(yī)治療發(fā)展的需要。對那些僅靠現(xiàn)代儀器發(fā)現(xiàn)的缺少主訴的，甚至完全沒有任何癥狀的疾病，由于無“癥”可辨，所以無法做到傳統(tǒng)意義上的辨證論治[5]。如何運用目前先進的檢查手段進行微觀辨證指導臨床、提高療效，值得探討[6]。

在胃鏡下能夠觀察到胃黏膜色澤表現(xiàn)(以充血水腫的紅為主、以白為主、以紅白相間)、胃黏膜血管(粗細、色澤)表現(xiàn)、糜爛或潰瘍部位、是否有幽門螺桿菌(Hp)感染及感染區(qū)域(胃竇、胃體、胃底、胃竇)、胃黏液量、有無食糜存留，放大內(nèi)鏡結合窄帶成像技術可以觀察到早期惡性腫瘤的形狀(隆起、平坦、凹陷)等。胃鏡以其鏡下觀察的直觀性、圖像證據(jù)的客觀性成為中醫(yī)診斷延展運用的重要技術工具?；诖怂悸?，筆者所在消化診療中心通過前期觀察200余例患者，發(fā)現(xiàn)胃鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證候有一定的關聯(lián)性，如：胃鏡下胃內(nèi)黏液較多者屬痰濕內(nèi)阻，食糜殘留多者屬飲食停滯，黏膜蒼白或紅白相間者多屬虛證，黏膜充血水腫或皺襞腫脹者多屬熱，兼有糜爛、潰瘍者多屬濕熱內(nèi)蘊，黏膜變薄、血管透見或黏膜青紫者多屬胃絡瘀阻。筆者通過胃鏡下的表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關性，研究“胃鏡下中醫(yī)上消化道疾病的真實世界”，在中醫(yī)辨證論治理論指導下，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，結合現(xiàn)代化的胃鏡檢查、微觀辨證手段，進一步拓寬中醫(yī)診療手段，加強中醫(yī)藥宏觀辨證論治的客觀性研究，以尋求中醫(yī)上消化道疾病辨證論治的客觀指標，這也是發(fā)展中醫(yī)藥、弘揚中醫(yī)藥的重要基礎。許鳴教授認為，可以將現(xiàn)代方法學引入中醫(yī)藥研究中，建立海量數(shù)據(jù)庫，利用多元統(tǒng)計分析方法進行研究，使中醫(yī)辨證的結果更具有客觀化[7]。

傳承、創(chuàng)新、發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，中醫(yī)學要想持續(xù)發(fā)展必將順應時代的潮流，結合西醫(yī)科學技術手段,借助現(xiàn)代醫(yī)療檢測手段、理論、思維方法等，在此基礎上運用中醫(yī)辨證思維進行辨證論治[8]。胃鏡下中醫(yī)真實世界的研究即為解決當下中醫(yī)發(fā)展困境的途徑，其實施的最終目的是為制訂消化系疾病中醫(yī)診療規(guī)范或指南共識提供參考依據(jù)，盡力使中醫(yī)臨床規(guī)范化，包括臨床術語表達[9]。胃鏡下中醫(yī)真實世界研究是在中醫(yī)辨證論治的基礎上，結合胃鏡下胃黏膜的表現(xiàn)等，進行中醫(yī)證候與鏡下表現(xiàn)的相關性研究。該研究不但能夠發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢，推動我國生命科學實現(xiàn)創(chuàng)新突破，而且是中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)化、智能化發(fā)展的前提，也是中醫(yī)標準化研究的實施途徑，符合“健康中國2030”規(guī)劃綱要的精神。因此，建議臨床醫(yī)者通過多中心、大樣本探討患者胃鏡下黏膜、血管、黏液等表現(xiàn)與中醫(yī)證候的相關性，得到全面、客觀的胃鏡下中醫(yī)證候規(guī)律，以期具有更直觀和客觀地反映病變的胃鏡下表現(xiàn)來豐富中醫(yī)學望診內(nèi)容，成為中醫(yī)辨證的“第三只眼”，并通過該方面的相關研究制訂全國指導規(guī)范，為中醫(yī)診斷提供客觀依據(jù)。

2 運用胃鏡客觀數(shù)據(jù)，使中醫(yī)診療從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”轉變

隨著胃鏡設備的不斷更新、胃鏡智能操作技術的不斷進步以及對病變部位增強處理技術(聯(lián)動成像技術LCI、窄帶成像技術NBI、藍光成像技術BLI等)的發(fā)展，臨床完全可以對胃鏡圖像數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學分析，對病變部位的顏色、紋理、形狀等進行特征信息的提取，為中醫(yī)辨證前期提供依據(jù)，為治療后的療效評價提供客觀證據(jù)，使中醫(yī)藥走出僅憑經(jīng)驗和感覺來治療、記錄效果的狀態(tài)，讓中醫(yī)治療有客觀的證據(jù)支持或形成獨特的評價體系[10]。因此，就單純上消化道疾病而言，胃鏡下所獲得的胃鏡圖像數(shù)據(jù)是一種比較客觀的更接近疾病性質(zhì)或本質(zhì)的資料，屬于中醫(yī)微觀辨證，在實踐上是可行的，也符合中醫(yī)學個體化、動態(tài)化、整體性的特點[11]。

臨床在胃鏡下經(jīng)?？梢娨蝻嬍惩孪涣嫉幕颊撸葛つけ砻娴氖澄锪舸嫦鄬^多，經(jīng)過保和丸或其他消食導滯類藥物治療后，患者腹脹、痞悶癥狀改善，復查胃鏡可見食物留存消失。再如，病程日久的慢性萎縮性胃炎患者，其胃鏡下表現(xiàn)為紅白相間，以白為主，胃黏膜變薄，黏膜萎縮導致黏膜下血管透見，色澤晦暗，黏膜表面成顆粒狀，窄帶成像技術下成典型的亮藍嵴表現(xiàn)，不管是色澤晦暗還是黏膜變薄、血管透見或是表面的增生性改變，都跟中醫(yī)學的瘀血阻滯有明顯的關聯(lián)。此類患者經(jīng)過活血化瘀類藥物治療后復查胃鏡，可見病變黏膜明顯改變，說明患者胃鏡下表現(xiàn)屬于瘀血阻滯，驗證了診療的合理性；患者病程較長也跟中醫(yī)學的“久病入絡”理論相吻合，間接印證了胃鏡下表現(xiàn)作為中醫(yī)診斷延伸和治療效果評價的合理性、可靠性。

在明確胃鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)診療相關性的前提下，中醫(yī)臨床治療效果的評價、中醫(yī)學理論的創(chuàng)新、中醫(yī)經(jīng)驗的總結完全可以客觀化，使中醫(yī)藥診療從既往的“手把手”師承般經(jīng)驗傳承到中醫(yī)診療逐漸可以量化，這種量化是利用實際診療的中醫(yī)數(shù)據(jù)，經(jīng)過嚴格規(guī)范的設計、測量、評價，獲得的高質(zhì)量的真實臨床數(shù)據(jù)[12]，也使中醫(yī)治療方法逐漸被國內(nèi)外醫(yī)師認可并使用。

近年來，筆者所在的消化診療中心一直從事中醫(yī)藥治療上消化道疾病的胃鏡下效果評價研究，參照相關指南共識，制定中醫(yī)證候標準，嚴格按照標準確定患者中醫(yī)證候，按照《京都胃炎分類》制定胃鏡下表現(xiàn)的標準并進行記錄，同時在河南多個中醫(yī)消化內(nèi)鏡中心進行多區(qū)域、大樣本數(shù)據(jù)的收集，結果提示胃鏡下療效評價與中醫(yī)證候評價、癥狀療效基本一致，其客觀量化的診斷標準及療效評價標準為中醫(yī)胃病辨證論治及精準運用中藥或中成藥提供了指導，為制訂胃鏡下中醫(yī)真實世界的診療規(guī)范或指南提供了依據(jù)。

3 運用胃鏡圖像數(shù)據(jù)庫，使中醫(yī)科研從“范式”到“真實”轉變

目前，我國倡導中醫(yī)和西醫(yī)優(yōu)勢互補，共同維護全民健康，此已成為有中國特色醫(yī)療衛(wèi)生的重要特點。西醫(yī)以其自身優(yōu)勢被廣大民眾接受，而有效性為中醫(yī)的核心價值也得到國內(nèi)醫(yī)療同行的認可，然而，科學、客觀地開展評價工作符合中醫(yī)診療和科研實際的迫切需求。在常規(guī)的科研工作中，隨機對照臨床試驗作為較為經(jīng)典的臨床研究方法一直被眾多醫(yī)者采用，但研究中樣本含量較多，納入、排除、刪除標準控制嚴格，導致研究結果的外部真實性相對較差，不符合中醫(yī)臨床運用環(huán)境，尤其在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的個體化診療研究中格外突出，故隨機對照試驗研究方法難以與中醫(yī)辨證論治較好融合，推廣運用受限[13]。中醫(yī)臨床研究逐年增多，而高質(zhì)量證據(jù)相對缺少[14]。面對中醫(yī)藥臨床科研普遍缺少廣泛認可的難題，中醫(yī)臨床科研應該根據(jù)中醫(yī)學整體觀念與辨證論治的特點而制定，以人為中心，以數(shù)據(jù)為導向，以問題為驅動，醫(yī)療臨床實踐、醫(yī)學研究、科學計算交替推進[15]，走出一條“臨床-科研-臨床”的實踐路線。

大量醫(yī)學研究文獻表明，真實世界研究方法比較符合中醫(yī)臨床的特點，能較好展現(xiàn)真實狀態(tài)下名老中醫(yī)的診療特色，體現(xiàn)名老中醫(yī)診治過程中個體化和群體化的診療特點。真實世界研究的內(nèi)涵與中醫(yī)復雜的臨床環(huán)境有著天然的一致性，已在全球衛(wèi)生領域中成為政府和學界廣泛關注的話題[16]，成為近年來中醫(yī)臨床科研工作者追捧的研究方法。隨著高端胃鏡的不斷出現(xiàn)以及百倍放大和色素內(nèi)鏡的出現(xiàn)，胃鏡下的中醫(yī)診斷和療效評價價值逐漸被人們關注，也成為當今中醫(yī)藥消化疾病診療研究的熱點。胃鏡下黏膜的表現(xiàn)及客觀數(shù)據(jù)的測量、記錄可以深入運用到中醫(yī)藥診療中，采用胃鏡圖像數(shù)據(jù)使中醫(yī)消化疾病的診療效果評價客觀化得到了國際認可，也打開了中醫(yī)辨證論治療效評價工作的新局面，成為中醫(yī)藥走出國門的一把利器。

近年來，筆者所在消化診療中心已對既往10年的食管癌癌前病變進行了梳理、歸納，通過隨訪既往病例的中醫(yī)四診信息，設計出《食管癌前病變內(nèi)鏡下辨證及臨床辨證結合研究臨床調(diào)查表》，針對現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)確診病例的觀察記錄包括患者癥狀、舌苔、脈象、家族史、胃鏡下表現(xiàn)(病變部位、病變數(shù)量、形態(tài)分類、病變大小、病變黏膜情況、覆蓋物、質(zhì)地、邊界、是否有NBI茶色區(qū)域、NBI模式下放大IPCL分型、碘染色后情況)、中醫(yī)證型分類等，逐步制定出《食管癌前病變治未病干預方案》，完善診療規(guī)范，指導食管癌前病變防止工作，也進一步讓中醫(yī)消化道科研工作從既往的“范式”到“真實”轉變，讓中醫(yī)科研真正指導臨床，踐行真實世界中醫(yī)臨床科研工作。

4 小 結

中醫(yī)學是一門實踐性非常強的學科，作為中醫(yī)人要信心十足地運用科學方法彰顯中醫(yī)學的優(yōu)勢，推廣中醫(yī)學。中醫(yī)藥臨床及科研工作不可拋棄中醫(yī)學整體觀念和辨證論治理論的精髓，中醫(yī)臨床診療不能自降身價成為單純一味中藥的治療，更不能“廢醫(yī)存藥，以方套藥”[17]。中醫(yī)消化科醫(yī)者完全可以借助于胃鏡的客觀依據(jù)延伸中醫(yī)診斷視野，讓其成為中醫(yī)診斷的“第三只眼”；同時，胃鏡下的微觀辨證也會成為中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢點和未來研究的熱點。因此，如何評價中醫(yī)診療的有效性，也成為中醫(yī)研究的瓶頸[18]。通過胃鏡下對病變部位客觀、真實的臨床診療數(shù)據(jù)記錄，構建大樣本的中醫(yī)診療隊列；通過胃鏡下所獲得的胃鏡圖像數(shù)據(jù)庫，探討疾病診療規(guī)律；通過一系列的中醫(yī)真實世界研究揭示中醫(yī)臨床治療和科研的客觀性，讓中醫(yī)從靠經(jīng)驗傳承的狀態(tài)到客觀量化創(chuàng)新轉變；借助目前不斷發(fā)展的高端胃鏡獲得的胃鏡客觀依據(jù)延伸中醫(yī)診斷視野，擴寬中醫(yī)消化疾病的診療效果評價機制，找尋符合中醫(yī)自身的真實世界科研之路，使中醫(yī)科研更接近臨床診療環(huán)境的實用化，讓中醫(yī)在現(xiàn)代技術的襯托下發(fā)揚光大。

盡管中醫(yī)真實世界研究已在中醫(yī)學各領域陸續(xù)開展，但不可否認的是，目前這一研究方法在中國的開展尚處于起步階段， 特別是將其運用于中醫(yī)藥領域[19]仍有諸多問題需要解決。首先，中醫(yī)真實世界研究需要把大量的中醫(yī)真實診療環(huán)境中的數(shù)據(jù)進行整理、歸納，需要信息科學及數(shù)據(jù)科學的支持，尤其是建立中醫(yī)診療的大數(shù)據(jù)顯得格外重要；其次，中醫(yī)真實世界研究不能僅僅在一個學科或一個專業(yè)進行，如此會在一定程度上限制研究的進行，故需要更多學科間及各地區(qū)、各機構間的合作[20]，需要更多、更優(yōu)秀的多學科專家團隊加入，才能在理論和醫(yī)學技術上支撐起研究的順利開展；再次，名老中醫(yī)臨床療效評價性研究面臨著諸多挑戰(zhàn)[21]，推進真實世界研究的透明化方面也存在壓力[22]，且缺乏信息整合平臺[23]；最后，在真實世界研究中，數(shù)據(jù)采集方法、關鍵數(shù)據(jù)的真實性將直接影響數(shù)據(jù)的質(zhì)量[24-25]，進而影響臨床研究結果的可靠性，規(guī)范的數(shù)據(jù)采集以及質(zhì)量控制也至關重要。