呂秋霞，孫超俊，曹玉凈，李 揚

[1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽 471002]

老年人由于骨密度和骨質(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞造成骨脆性增加，輕微外力甚至無明顯外力的情況下即可發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折中最常見的骨折，其發(fā)病率高，病程長，術(shù)后并發(fā)癥多，具有較高致殘率。由于老年人消化功能日益減退，各種消化液分泌減少，胃腸蠕動減慢，加之骨折部位特殊需持續(xù)臥床，患者因害怕排便時用力或活動臀部加重疼痛而減少或抑制排便，以及精神緊張、心情抑郁、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物、麻醉等多種復(fù)雜因素導(dǎo)致術(shù)后常發(fā)生便秘，因此，便秘是骨科臥床患者常見的并發(fā)癥之一。有研究[1]顯示，外傷導(dǎo)致的老年股骨粗隆間骨折采用保守治療，傷后1年內(nèi)病死率可達(dá)20%。隨著骨科手術(shù)學(xué)的不斷進(jìn)步，對于能夠耐受手術(shù)及麻醉的患者，現(xiàn)多主張早期采用微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療。據(jù)國外研究[2-3]統(tǒng)計，髖部骨折術(shù)后第1天便秘患者可達(dá)69.1%，術(shù)后30 d仍有62.3%，且術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用可增加便秘的發(fā)生率。便秘雖不是粗隆間骨折的致命并發(fā)癥，但其可能會引發(fā)許多其他問題，如：用力排便導(dǎo)致手術(shù)切口疼痛，顱內(nèi)壓、血壓升高，心臟負(fù)荷加重引起心律失常；較長時間便秘引起胃腸功能下降、電解質(zhì)紊亂等。2019年6月—2021年5月，筆者觀察耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后便秘的療效，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PENA)內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者63例，按照入院順序分為治療組和對照組。治療組32例，其中男14例，女18例；年齡63～85歲，平均(74.97±5.57)歲；病程27～62 h，平均(49.69±8.26) h。對照組31例，其中男12例，女19例；年齡62～88歲，平均(73.97±6.17)歲；病程35～64 h，平均(47.74±7.26) h。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨粗隆間骨折的診斷按照《實用骨科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯；②檢查時可見患側(cè)大轉(zhuǎn)子處突起，局部腫脹及瘀斑；③局部壓痛明顯，壓痛點多在大轉(zhuǎn)子部，叩擊足跟可引起患處劇烈疼痛；④X線片檢查提示股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上骨折。

便秘的診斷按照《實用內(nèi)科學(xué)》[5]中功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴必須符合以下2項或以上：①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門梗阻感/阻塞感；⑤至少25%的排便需以手法幫助(如以手指幫助排便、盆地支撐)；⑥每周排便<3次。⑵不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。⑶排除腸易激綜合征。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]辨證為陰血虧虛、氣虛血瘀。癥見：神疲乏力，自汗，口干咽燥，面色淡白或萎黃，頭暈眼花，局部刺痛，皮下瘀斑等。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥60歲者；③低能量損傷導(dǎo)致的新鮮股骨粗隆間骨折者；④手術(shù)方法均采用PENA內(nèi)固定術(shù)者；⑤術(shù)前無腸道器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重便秘病史，未使用任何瀉藥者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有惡性腫瘤或惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折者；②有精神疾病或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；③對本次試驗中膠布及藥物過敏者；④長期服用易導(dǎo)致便秘的藥物(抗抑郁藥、抗焦慮藥、阿片類藥、抗帕金森藥等)者。

4 治療方法

兩組均于術(shù)后6 h給予西醫(yī)常規(guī)治療，同時指導(dǎo)患者以臍為中心行順時針方向按摩，每次20 min，每日2次。

治療組術(shù)后返回病房即行耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷治療。①耳穴壓豆。主穴：大腸、小腸、直腸下段、皮質(zhì)下、敏感點。配穴：肺、胃、交感、肝。首先對患者耳郭進(jìn)行全面評估，觀察有無脫屑、水泡、丘疹、充血、硬結(jié)等，然后以酒精棉球輕擦消毒，醫(yī)者左手手指托起耳郭，右手用鑷子夾取割好的方塊膠布，中心粘上準(zhǔn)備好的王不留行籽，對準(zhǔn)穴位緊貼其上，并輕輕揉按1～2 min，每次貼壓5～7穴，每日按壓3～5次，以產(chǎn)生酸、脹、麻為宜。隔日1次，兩耳交替貼敷。②穴位貼敷。取穴：中脘、神闕、天樞(雙側(cè))、關(guān)元。將沉香2 g、烏藥14 g、炒檳榔14 g、大黃9 g、炒牽牛子18 g打粉后混合均勻，用蜂蜜、冰片調(diào)制成厚薄2 mm的藥膏，采用生理鹽水清潔臍部皮膚后，將藥膏均勻地涂抹在臍貼上，再將臍貼貼敷于上述穴位，每日貼敷8 h。

對照組于術(shù)后第1 d胃腸功能恢復(fù)后口服便通膠囊(由健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號190358，規(guī)格0.35 g×18粒)，每次3粒，每日2次。

兩組均于術(shù)后3 d判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①術(shù)后首次排便時間：自術(shù)后返回病房開始計時，記錄兩組患者術(shù)后首次排便時間。②每分鐘腸鳴音次數(shù)：兩組患者均于每日治療前后分別聽診1次腸鳴音，聽診時間為1 min，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)，結(jié)果取平均值。③便秘癥狀嚴(yán)重程度：采用便秘患者癥狀自評量表(PAC-SYM)[7]進(jìn)行評分，該量表根據(jù)糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀分為三大方面12個臨床表現(xiàn)，采用Likert 5級評分法，按無、輕微、中等程度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計0～4分，總分取平均值，分值越高表示便秘癥狀越重。④安全性：觀察患者用藥期間有無出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、過敏等不良反應(yīng)，并于治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

自擬。有效：術(shù)后未發(fā)生便秘。無效：術(shù)后發(fā)生便秘。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組預(yù)防便秘療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=5.03，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后預(yù)防便秘療效對比例

8.2 兩組術(shù)后首次排便時間對比

治療組術(shù)后首次排便時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后首次排便時間對比

8.3 兩組術(shù)后3 d每分鐘腸鳴音次數(shù)對比

與同組術(shù)后1 d對比，兩組術(shù)后2 d和術(shù)后3 d每分鐘腸鳴音次數(shù)均明顯增加，且術(shù)后3 d每分鐘腸鳴音次數(shù)較術(shù)后2 d明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對照組術(shù)后2 d和術(shù)后3 d分別對比，治療組每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后3 d每分鐘腸鳴音次數(shù)對比次

8.4 兩組術(shù)前和術(shù)后3 d PAC-SYM評分對比

與同組術(shù)前對比，兩組PAC-SYM評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對照組術(shù)后3 d對比，治療組PAC-SYM評分雖有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)前和術(shù)后3 dPAC-SYM評分對比分，

8.5 兩組安全性對比

兩組均未發(fā)生無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、過敏等不良反應(yīng)，且血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖等檢查均未見明顯異常。

9 討 論

近年來，隨著髖部骨折快速手術(shù)理念的提出，骨科、麻醉、老年病、內(nèi)科、護(hù)理多學(xué)科協(xié)作模式及圍術(shù)期的科學(xué)管理已成為新的熱點話題，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治愈率及術(shù)后生存時間也得到極大改善[8]。DAVIES E C等[3]認(rèn)為，年齡是影響便秘發(fā)生的一項重要因素。老年人便秘發(fā)生率高主要與缺乏活動、多種藥物和相關(guān)慢性病有關(guān)[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后運動量不足，外加疼痛及創(chuàng)傷刺激等原因?qū)е挛改c蠕動減慢，術(shù)后1～5 d是便秘高發(fā)期。術(shù)后飲食量減少，過食精細(xì)食物，纖維素含量不足，對腸黏膜無法形成有效的機械刺激，也會加重便秘[12]。此外，部分患者術(shù)后排便不方便，故意減少排便次數(shù)，日久導(dǎo)致大便愈發(fā)難以排出[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折術(shù)后便秘主要是由于跌仆損傷導(dǎo)致氣血瘀滯，中焦受濁氣影響，氣機升降失調(diào)，故出現(xiàn)納呆、不思飲食；臟腑氣機不暢，出現(xiàn)腹部脹滿等癥[14]。因此，股骨粗隆間骨折的老年患者在手術(shù)后有必要積極預(yù)防便秘的發(fā)生。

西醫(yī)治療便秘主要使用瀉藥，但該藥物長期使用有一定的副作用及依賴性[15-16]。中醫(yī)藥對于便秘的治療具有一定優(yōu)勢，臨床運用廣泛。吳圓榮等[17]通過一項meta分析得出，耳穴按壓治療慢性功能性便秘相較于中成藥具有一定優(yōu)勢，與西藥對比具有同等療效，且無明顯副作用。葉菀等[18]采用砭石穴位按摩，可促進(jìn)患者在后路腰椎椎間融合術(shù)后早期排便。本次研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后預(yù)防便秘有效率高于對照組(P<0.05)，術(shù)后首次排便時間少于對照組(P<0.05)，術(shù)后3 d每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對照組(P<0.01)，術(shù)后3 d PAC-SYM評分較對照組有所降低(P>0.05)，說明耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷可以有效預(yù)防老年股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后便秘發(fā)生。此與既往研究[19-20]結(jié)果具有一致性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳為宗脈所聚之所，五臟六腑的精氣通過靜脈匯聚于耳中，刺激耳穴可以起到調(diào)整臟腑功能的作用。耳穴壓豆療法是使用膠布將中藥對準(zhǔn)耳穴壓痛點放置并加以固定，采用合適的按摩手法，使患者產(chǎn)生脹、痛、酸、麻等刺激感覺，從而緩解病情的治療方法。國外很早有研究顯示，耳穴刺激能夠通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感、副交感神經(jīng)，緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂[21]。通過耳穴貼壓便秘穴位，可產(chǎn)生耳穴-神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)作用，從而防止功能性胃腸病的發(fā)生[22]。譚萍等[23]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆具有健脾強腎、和胃理腸、散結(jié)通滯的作用，可調(diào)理全身氣機，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

穴位貼敷是中醫(yī)特色外治療法，在一定的穴位上貼敷藥物，使藥物通過皮膚黏膜吸收，通過藥物和穴位的共同作用治療疾病[24]，既可避免口服藥物對胃腸道的刺激，又可通過穴位刺激放大藥效[25]。本研究所取中脘穴為腑之會穴，又為胃之募穴，具有和胃健脾、降逆利水之功效，主要用于消化系統(tǒng)疾病的治療，對于便秘具有良好的治療效果[26]。神闕穴位于臍正中，是任脈中極其重要的穴位，與脾、胃、腎關(guān)系密切。藥物貼敷神闕穴可通過臍周血管網(wǎng)、淋巴管及神經(jīng)而傳遞至全身，起到治病祛邪的目的[27]。宋娜等[28]研究結(jié)果顯示，中藥貼敷神闕穴能夠有效治療惡性腫瘤患者阿片類止痛藥相關(guān)性便秘。天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴，是手陽明大腸經(jīng)募穴，為大腸經(jīng)氣及募穴所聚集之處，具有消食導(dǎo)滯、疏調(diào)腸腑、理氣通便的功效，為通便的要穴[29]。關(guān)元穴為小腸募穴，為強身要穴，具有培元固本之效，對于老年骨折術(shù)后虛損具有補益之功[30]。諸穴合用，使腑氣得通，大便得行，且通而不傷正，避免了過度通利損傷元氣。

本次穴位貼敷治療所選用的中藥制劑為河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由六磨湯化裁而來。六磨湯出自《世醫(yī)得效方》，方中檳榔消食積，降氣；大黃通腸瀉熱；沉香行氣溫中，降逆止痛，治虛秘；烏藥理氣止痛，消宿食；牽牛子通便攻積，作為引經(jīng)藥增強療效。諸藥合用，共奏行氣導(dǎo)滯、止痛、通腑瀉下之效。本方打粉后經(jīng)蜂蜜調(diào)制，不但能調(diào)和諸藥，而且具有補益中焦的功效；另加冰片引藥穿透肌膚毛竅，促進(jìn)藥物吸收。

綜上所述，耳穴壓豆聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠有效預(yù)防老年股骨粗隆間骨折患者PENA術(shù)后便秘發(fā)生，促進(jìn)腸道蠕動，加快術(shù)后排便，值得臨床推廣運用。