王紅霞，張 琰，曹海英，韓 宇，許紅麗，王向麗

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種臨床常見的彌漫性、進(jìn)行性、慢性肝病，其發(fā)病率和病死率逐年增加[1-2]，已成為全球健康負(fù)擔(dān)的主要原因[3]。肝硬化的病因因地而異，西方國(guó)家最常見的病因是酒精中毒、C型肝炎病毒感染和非酒精性脂肪性肝病，而亞太地區(qū)肝硬化的主要病因是乙型肝炎，其中我國(guó)有77%的肝硬化由乙型肝炎引起[4-6]。每年有10%的肝硬化患者發(fā)展為失代償，失代償期病情已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為肝功能減退及門靜脈高壓，患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，造成病死率增加[7-9]。據(jù)報(bào)道，肝硬化失代償期5年病死率高達(dá)70%～86%[10]。有研究顯示，高達(dá)80%的肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[11-12]，而充足的營(yíng)養(yǎng)是肝硬化治療過(guò)程中對(duì)抗?fàn)I養(yǎng)不良和感染的關(guān)鍵[13]。因此，對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理是根據(jù)患者的疾病證候、體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合食物的四性、五味及歸經(jīng)，在患者出院后給予連續(xù)性的個(gè)體化膳食方案、膳食知識(shí)講解以及飲食管理等。目前，中醫(yī)辨證施膳在臨床中已經(jīng)取得顯著的效果[14-16]，但臨床尚缺乏對(duì)肝硬化失代償期水濕內(nèi)阻證患者進(jìn)行辨證施膳管理的相關(guān)研究。2018年8月—2020年6月，筆者采用中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理治療乙型肝炎肝硬化失代償期水濕內(nèi)阻證38例，觀察其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科收治的乙型肝炎肝硬化失代償期水濕內(nèi)阻證患者38例，其中男21例，女17例；年齡29～67歲，平均(47.8±9.36)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(23.87±2.73)kg/m2；微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分平均(9.11±1.03)分；中醫(yī)證候評(píng)分平均(22.89±4.83)分；Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)32例，C級(jí)6例；合并慢性疾病23例；大專及以上學(xué)歷4例，高中學(xué)歷19例，初中及以下學(xué)歷15例；未婚1例，已婚35例，離異2例。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[17]和《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[18]中乙型肝炎肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[17]辨證為水濕內(nèi)阻證。主癥：①腹脹如鼓，按之堅(jiān)滿或如蛙腹；②脅下痞脹或疼痛；③脘悶納呆，惡心欲吐；④舌苔白膩或白滑。次癥：①小便短少；②下肢浮腫；③大便溏??；④脈細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)(第1項(xiàng)必備)和次癥1項(xiàng)即可確診。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲者；③經(jīng)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表評(píng)估確定存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者；④自愿受試并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并心血管、腦血管、呼吸、消化、血液、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②惡性腫瘤患者；③伴有大量腹水、嚴(yán)重感染、上消化道出血、肝腎綜合征或肝性腦?、蚨纫陨险?；④因其他疾病長(zhǎng)期服用某些肝毒性藥物者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神病患者；⑦入組前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)者。

4 治療方法

患者在住院期間接受常規(guī)治療和飲食指導(dǎo)，主要包括：①詢問(wèn)患者日常飲食，分析其飲食結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者病情和活動(dòng)量，按照《中國(guó)居民膳食指南(2016)》[19]制定營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食方法；②告知患者日常飲食注意事項(xiàng)；③禁止飲酒、吸煙。

所有患者均辨證為水濕內(nèi)阻證，治宜益氣健脾祛濕。方予四花利濕湯，藥物組成：木棉花15 g，雞蛋花9 g，厚樸花6 g，芫花9 g，蒼術(shù)9 g，茯苓30 g，澤瀉9 g，甘草6 g。隔兩日1劑，水煎服。膳食輔以山藥紅棗粥、蓮薏粥、扁豆紅棗湯、茯苓煮雞肝、黃芪燉牛肚、鵪鶉補(bǔ)脾湯、八寶全鴨、羊肉羹、黃豆紅棗茶、洋芋汁、蘋果汁，每周選擇1個(gè)食療方煮2碗，每日2次食用。忌食性寒食物，如苦瓜、海帶、馬齒莧、空心菜、荸薺等。

對(duì)所有患者采用中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理。①成立中醫(yī)延續(xù)辨證施膳管理小組：小組成員主要包括營(yíng)養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)制定患者的食譜；主任醫(yī)師2名，負(fù)責(zé)辨證；主治醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)隨訪評(píng)估；研究生3名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理和統(tǒng)計(jì)分析。②健康管理平臺(tái)：研究生定期推送健康相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化辨證施膳管理的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)獲取各網(wǎng)站的健康信息，并分類與實(shí)現(xiàn)個(gè)性化推送。③咨詢平臺(tái)：患者在咨詢平臺(tái)輸入相應(yīng)關(guān)鍵詞或主題詞后即可收到后臺(tái)自動(dòng)回復(fù)的內(nèi)容，如對(duì)智能解答不滿意，可選擇與研究生一對(duì)一交流。研究生耐心解答問(wèn)題，向患者及家屬講解科學(xué)選擇與辨別各類常規(guī)食物營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成的方法和量化食品交換的方法，強(qiáng)調(diào)飲食營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性，并要求患者詳細(xì)記錄每天的飲食情況。2名研究生于每晚19:00～21:00輪流給予解疑，使患者的部分問(wèn)題可在家自行解決，避免患者頻繁地往返醫(yī)院。④微信群：患者可在公眾群里相互交流，分享成功或失敗實(shí)例，如此可消除患者顧慮，使其積極主動(dòng)配合膳食治療，促進(jìn)康復(fù)。⑤醫(yī)師每周1次微信遠(yuǎn)程視頻查房，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)需求和患者自我管理疾病的能力，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。⑥患者在管理平臺(tái)的智能問(wèn)卷版塊進(jìn)行測(cè)評(píng)，反饋知識(shí)掌握程度、心理動(dòng)態(tài)等，系統(tǒng)將自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)并及時(shí)將結(jié)果反饋給研究生，以便及時(shí)調(diào)整。

患者于連續(xù)接受治療6個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候評(píng)分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[20]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)脘悶腹脹、胸脅疼痛、食欲不振、惡心嘔吐、大便稀溏、小便短少等主要癥狀按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0，2，4，6分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

抽取患者清晨空腹血，檢測(cè)血漿白蛋白(Alb)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)的水平。

5.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表評(píng)分

采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini-nutrition short form, MNA-SF)[21]對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，該表包括進(jìn)食量、體質(zhì)量情況、BMI、活動(dòng)能力、精神疾病、急性疾病或應(yīng)激情況6個(gè)條目，滿分為14分。12～14分表示正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；8～11分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；≤7分表示營(yíng)養(yǎng)不良。

5.4 安全性指標(biāo)

于治療前后對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)檢查，觀察有無(wú)毒副作用。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[20]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征均明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有所減輕，中醫(yī)證候總積分減少30%～<70%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，中醫(yī)證候總積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 臨床療效

顯效13例，有效22例，無(wú)效3例，有效率為92.11%。

8.2 治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比

患者治療3個(gè)月和6個(gè)月的中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者治療6個(gè)月的中醫(yī)證候評(píng)分較治療3個(gè)月下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化失代償期患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比分，

8.3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

與治療前對(duì)比，患者治療3個(gè)月和6個(gè)月的Alb水平明顯升高，AST、ALT、TBil水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與治療3個(gè)月對(duì)比，患者治療6個(gè)月的Alb、AST、ALT、TBil水平改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化失代償期患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

8.4 治療前后MNA-SF評(píng)分對(duì)比

患者治療3個(gè)月和6個(gè)月的MNA-SF評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者治療6個(gè)月的MNA-SF評(píng)分較治療3個(gè)月升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 乙型肝炎肝硬化失代償期患者治療前后MNA-SF評(píng)分對(duì)比分，

8.5 安全性評(píng)價(jià)

治療6個(gè)月后，患者血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)檢查均未見異常。

9 討 論

肝臟是機(jī)體糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的重要器官。肝硬化后，肝臟對(duì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量的代謝出現(xiàn)障礙，使機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[22]。營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥[23]，可導(dǎo)致患者殘疾、頻繁住院、住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降、生存期縮短，甚至導(dǎo)致死亡[24-26]。研究[27]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的病因主要包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足、合成減少、吸收不良、流失過(guò)多、代謝紊亂等。此外，營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是乙型肝炎肝硬化失代償期發(fā)病率和病死率重要的預(yù)測(cè)因素[28-29]。相關(guān)研究指出，正確的飲食管理不僅可以滿足機(jī)體需求，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，還能提高肝硬化患者血漿白蛋白水平，提高機(jī)體抵抗力，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[30-32]。因此，采取針對(duì)性的飲食管理措施，確保肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)充足，對(duì)于減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、降低病死率具有重要的意義[33]。目前，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)措施包括中醫(yī)藥膳[34]、飲食管理[35]、營(yíng)養(yǎng)制劑[36]、益生菌[37]等，但這些治療措施缺乏整體性和個(gè)體化的觀念，這在一定程度上限制了治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化可歸為“脅痛”“黃疸”“鼓脹”范疇，其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的病因?yàn)橄忍旆A賦不足、感染癘疫之毒、飲食失宜及七情內(nèi)傷等因素；病機(jī)為脾虛、腎虛、肝郁，伴隨濕、熱、瘀、毒的形成，本虛標(biāo)實(shí)相互影響；治療應(yīng)從肝脾同調(diào)、脾腎同調(diào)、調(diào)理脾胃、行氣化濕等方面著手[38]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期的營(yíng)養(yǎng)狀況與中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性[39]。中醫(yī)藥膳是健脾祛濕的有效手段[40]。肝硬化失代償期的癥狀主要包括乏力、納呆、腹脹、脅痛、小便短少等，本次研究經(jīng)中醫(yī)辨證施膳治療后，患者的納呆、腹脹癥狀得到明顯改善。對(duì)本研究治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月和6個(gè)月的中醫(yī)證候評(píng)分均顯著減低(P<0.01)，且隨著時(shí)間的推移逐漸降低，表明中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理可以有效緩解患者的癥狀，提高治療效果。張宇等[41]對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者進(jìn)行健脾疏肝湯干預(yù)，結(jié)果治療組的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，有效率高于對(duì)照組，此與本研究的結(jié)論相一致。

四花利濕湯能夠改善肝硬化的癥狀，作用機(jī)制可能與其能健脾祛濕保肝有關(guān)。方中木棉花性涼，味甘，歸大腸經(jīng)，具有清熱、利濕、解毒的功效；雞蛋花性涼，味甘，歸肺、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、保肝的作用；蒼術(shù)性溫，味辛，歸脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾；厚樸花性溫，味苦、辛,歸脾、胃經(jīng)，理氣化濕，健脾開胃；茯苓性平，味甘，歸脾經(jīng)，利水滲濕，健脾寧心；澤瀉性寒，味甘，歸腎、膀胱經(jīng)，清熱利濕消腫；芫花性溫，味辛，歸肺、脾經(jīng)，瀉水逐飲；甘草性平，味甘，補(bǔ)脾益氣，清熱解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，木棉花提取物總黃酮具有改善肝損傷的作用[42]；茯苓可有效抑制乙型肝炎病毒，且有保護(hù)肝臟的作用[43]；澤瀉具有保護(hù)肝損傷、抑制轉(zhuǎn)氨酶升高和肝臟腫大等功效[44]；甘草具有抗病毒、抑制肝纖維化等功效[45-46]。

有研究表明，Alb、AST、ALT、TBil等指標(biāo)的變化能夠反映肝臟的功能及治療的效果，可在一定程度上評(píng)估和預(yù)測(cè)病情[47]。本研究結(jié)果顯示，患者在接受治療后，Alb水平顯著上升，AST、ALT、TBil水平顯著下降(P<0.01)，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加強(qiáng)(P<0.01)，提示中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理可以改善乙型肝炎肝硬化失代償期患者的肝功能。此與羅美華[48]、章曉云等[49]對(duì)失代償期乙型肝炎肝硬化患者實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案可以促進(jìn)肝功能恢復(fù)的研究結(jié)果是一致的。先前研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良與肝硬化失代償期患者并發(fā)癥發(fā)生率、生存期及生活質(zhì)量密切相關(guān)[50]。肝功能的恢復(fù)可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[51]。因此，在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)改善肝功能是糾正肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要舉措。本研究結(jié)果顯示，患者治療3個(gè)月和6個(gè)月的MNA-SF評(píng)分均顯著升高(P<0.01)，證實(shí)了中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理不僅可以促進(jìn)肝硬化失代償患者肝功能的恢復(fù)，還可以改善乙型肝炎肝硬化失代償期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)身體健康，提高生活質(zhì)量。此外，患者治療后的血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)檢查均未見異常，提示該方案安全，無(wú)毒副作用。

綜上所述，中醫(yī)延續(xù)性辨證施膳管理可以有效緩解乙型肝炎肝硬化失代償期水濕內(nèi)阻證患者的臨床癥狀，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，安全有效，為臨床提供了一種新的治療選擇。