徐輝，魯正，劉思義

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 普通外科，安徽 宿州 234000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蚌埠 233000）

急性膽道系統(tǒng)感染是普通外科最常見的急腹癥之一。根據(jù)最近的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率約為10%～15%，大約有1%～3%的膽道系統(tǒng)結(jié)石患者并發(fā)急性膽囊炎或急性膽管炎[1]。老年人群的急性膽道感染病情早期不易發(fā)現(xiàn)，且短時間內(nèi)可能急劇加重，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥較多，容易并發(fā)膿毒血癥、感染性休克等危及生命的癥狀，可誘發(fā)多器官功能衰竭，是老年患者膽道良性疾病最主要、最直接死因之一，病死率可高達(dá)30%以上[2]。根據(jù)國內(nèi)外急性膽道系統(tǒng)感染的診斷與治療指南，急性重癥膽道感染在積極支持治療和抗感染治療的同時，需要及時解除膽道梗阻并行膽道引流術(shù)[1，3-4]。但老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾?。?，在就診時發(fā)現(xiàn)合并器官衰竭，以心、腎功能衰竭最常見[5]，使得醫(yī)師在行傳統(tǒng)手術(shù)過程中往往承擔(dān)較大風(fēng)險，預(yù)后不理想。

基于損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）的理念[6]，對于病情較復(fù)雜的老年急性重癥膽道感染患者的治療，先采用經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的方法解除膽道梗阻、充分引流膽汁[7-8]，促使病情好轉(zhuǎn)；后期再根據(jù)具體情況行進(jìn)一步確定性手術(shù)治療，這樣可避免直接急診手術(shù)加重病情。老年重癥膽道感染患者因體質(zhì)弱、常常伴有多種基礎(chǔ)疾病，接受不同方式的治療后，在手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等方面可能存在差異。本研究回顧性對比分析損傷控制性治療后手術(shù)治療與急診手術(shù)的療效差異，探討損傷控制性外科在老年急性重癥膽道感染患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1 月至2021 年6 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治的老年急性重癥膽道感染患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》及外科學(xué)（第九版），符合急性重癥膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）影像學(xué)檢查提示膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽管不同程度擴(kuò)張、膽管炎、急性膽囊炎、膽囊腫大或膽囊壁增厚等；（4）患者接受微創(chuàng)治療滿1個月后行確定性手術(shù)治療或入院24 h內(nèi)接受急診手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度門靜脈高壓、重度食管靜脈曲張、重度腹水；（2）重度凝血功能障礙或造血系統(tǒng)疾病；（3）已出現(xiàn)嚴(yán)重的單個或多個器官功能障礙。在醫(yī)師告知患者（或其監(jiān)護(hù)人）病情及治療方案后，患者（或其監(jiān)護(hù)人）選擇相應(yīng)的治療方式，分為損傷控制性治療后手術(shù)治療組（觀察組）和急診手術(shù)治療組（對照組）。所有患者（或其監(jiān)護(hù)人）均簽署知情同意書。分組前患者均給予抗感染、補液等對抗處理。觀察組入組標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病情危重，伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病且控制不佳者（查爾森合并癥指數(shù)CCI≥6）；（2）經(jīng)麻醉評估，無法耐受全麻手術(shù)者（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級ASA≥3）；（3）病程長（＞3 d），感染重，經(jīng)抗生素治療效果不佳者。對照組入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有基礎(chǔ)疾病但平時控制良好者（CCI≤5）；（2）經(jīng)麻醉評估，能夠耐受全麻手術(shù)者（ASA≤2）；（3）病程短（≤3 d），但感染重，經(jīng)抗生素治療效果不佳者。

70例中觀察組35例（PTBD治療后22例，ERCP治療后13例），男18例，女17例，年齡61～95歲，平均（76.6±7.6）歲，伴有高血壓（12例）、糖尿?。?例）、心臟疾病（8例）、慢性阻塞性肺疾病（8例）、腦血管疾病（8例）等基礎(chǔ)疾病20例，既往有手術(shù)史患者5例；對照組35例，男20例，女15例，年齡60～92歲，平均（74.1±7.6）歲，伴有高血壓（13例）、糖尿病（7例）、心臟疾?。?例）、慢性阻塞性肺疾?。?例）、腦血管疾病（7例）等基礎(chǔ)疾病19例，既往有手術(shù)史患者6例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法

入院后兩組患者均接受禁食水、加強抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

患者在DCS治療滿1 個月后[9]，行確定性手術(shù)治療（其中5 例因基礎(chǔ)疾病控制不佳或經(jīng)評估不能耐受手術(shù)而延長至滿3 個月后行確定性手術(shù)治療）。其中行腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)13 例，腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)+腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)1例，開腹膽總管探查取石術(shù)+術(shù)中膽道鏡應(yīng)用+膽囊切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)8 例，開腹膽總管探查取石術(shù)+術(shù)中膽道鏡應(yīng)用+膽總管T管引流術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，開腹膽囊切除術(shù)5例。

對照組患者在入院24 h內(nèi)接受急診手術(shù)治療，其中行腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)14 例，腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)+腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)4例，開腹膽總管探查取石術(shù)+術(shù)中膽道鏡應(yīng)用+膽囊切除術(shù)+膽總管T管引流術(shù)5 例，開腹膽總管探查取石術(shù)+術(shù)中膽道鏡應(yīng)用+膽總管T管引流術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7 例，開腹膽囊切除術(shù)3 例。兩組手術(shù)方式的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術(shù)期情況對比

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后輕癥肺部感染5例（CURB-65標(biāo)準(zhǔn)），輕癥急性胰腺炎1例（RAC標(biāo)準(zhǔn)），手術(shù)切口感染2例，術(shù)后電解質(zhì)代謝紊亂6例，術(shù)后輕度低蛋白血癥6例（人血白蛋白30～35 g/L）。

對照組術(shù)后發(fā)生中度肺部感染11例，重癥肺部感染4例（CURB-65標(biāo)準(zhǔn)），輕癥急性胰腺炎2例（RAC標(biāo)準(zhǔn)），手術(shù)切口感染7例，手術(shù)切口脂肪液化5例，術(shù)后T管意外脫落1例，術(shù)后中重度電解質(zhì)代謝紊亂14 例，術(shù)后中度低蛋白血癥11 例（人血白蛋白25～30 g/L），重度低蛋白血癥4例（人血白蛋白＜25 g/L）。觀察組術(shù)后肺部感染、手術(shù)切口并發(fā)癥、電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 術(shù)后隨訪情況

患者出院當(dāng)日為隨訪開始日期，截止時間為2021年6月。觀察組2例患者術(shù)后6～12個月內(nèi)再次出現(xiàn)膽管結(jié)石，其中1 例因再次發(fā)作膽管炎急診入院治療，1 例無癥狀膽管結(jié)石；2 例患者因輕癥急性胰腺炎入院治療；1例因慢性阻塞性肺病伴肺部感染反復(fù)入院治療。

對照組4 例患者術(shù)后因重度膽道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡（2例在住院期間死亡，2例家屬放棄治療出院，出院3 d死亡），病死率顯著高于觀察組（11.42%vs0，P＜0.05）。4例患者術(shù)后6～12個月內(nèi)再次出現(xiàn)膽管結(jié)石，其中3例因再次發(fā)作膽管炎急診入院治療，1 例無癥狀膽管結(jié)石；2 例因再次膽道感染入院治療。

3 討論

老年患者是一個特殊的人群，與年輕患者相比具有缺乏典型的臨床表現(xiàn)、病情變化快等特點，且大多數(shù)老年患者不同程度地合并心、肺、腦等復(fù)雜基礎(chǔ)疾病，病死率較高。因此，此類患者手術(shù)時機(jī)和方式的選擇也與年輕患者有著顯著不同：以及時解除梗阻、通暢膽道引流為原則[3]，切記不可過分追求手術(shù)的徹底性而延長手術(shù)時間。根據(jù)DCS理論，對于病情嚴(yán)重、耐受性低的患者，采用分階段治療的方式，首次采取簡單有效的手段處理危及生命的緊急情況，以最大限度地減少嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重疾病對患者的傷害，幫助其渡過危險期；在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行后期確定性手術(shù)，以達(dá)到提高對危重患者的救治成功率，降低病死率的目的[10]。

3.1 DCS為手術(shù)治療創(chuàng)造有利時機(jī)

DCS的治療理念就是把急診手術(shù)治療的方式轉(zhuǎn)換為先行ERCP和PTBD微創(chuàng)治療，再擇期手術(shù)治療，把急診手術(shù)轉(zhuǎn)換成擇期手術(shù)，在維護(hù)機(jī)體功能穩(wěn)定后再手術(shù)，恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)時機(jī)，能夠有效降低后期再手術(shù)的風(fēng)險。本研究中，經(jīng)DCS治療后觀察組患者能夠穩(wěn)定病情，調(diào)節(jié)并穩(wěn)定患者的多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓的調(diào)整、冠心病患者口服抗凝藥物的替代治療、糖尿病患者血糖調(diào)整、心律失常的調(diào)控、腦血管疾病控制、慢性阻塞性肺病肺功能鍛煉等措施。此時為合理的手術(shù)治療時機(jī)，患者手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力也大大增加，觀察組患者術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)時間遠(yuǎn)低于對照組（P＜0.05）。腸道功能的恢復(fù)時間直接決定患者術(shù)后的進(jìn)食時間，觀察組進(jìn)食時間顯著早于對照組（P＜0.05）。眾所周知，膽道感染最常見的感染方式就是腸道細(xì)菌異位及逆行性感染，早期進(jìn)食會大大減少腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌異位，加速患者術(shù)后恢復(fù)，特別是對于急性重癥膽道感染的老年患者，具有很大的優(yōu)勢?；诟骨谎装Y程度輕、術(shù)后腸功能恢復(fù)快，患者能早期進(jìn)食等多方面的優(yōu)勢，觀察組腹腔引流管拔除時間早于對照組（P＜0.05），早期拔除腹腔引流管既符合快速康復(fù)的理念，又能使患者早期下床活動，減少腹腔引流管意外脫管的發(fā)生。

而本研究中對照組患者在術(shù)前多合并有慢性阻塞性肺病，加之膽道感染、術(shù)后低蛋白血癥、長時間麻醉、插管等因素，重度肺部感染的數(shù)量明顯增加。觀察組患者同樣存在慢性阻塞性肺病，但由于術(shù)前經(jīng)過DCS治療后能夠穩(wěn)定病情，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。急診手術(shù)由于患者正處于急性感染期，特別是對于一些伴有糖尿病的患者，由于術(shù)后低蛋白血癥等因素，手術(shù)切口感染或繼發(fā)感染的可能性大大增加，導(dǎo)致患者住院時間較長。而觀察組患者經(jīng)DCS治療后，渡過急性感染期，此時患者腹腔無明顯細(xì)菌感染，屬于相對無菌手術(shù)，術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯下降，這將明顯促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

3.2 DCS降低手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后死亡率

有學(xué)者認(rèn)為，對老年重癥膽感染患者的治療并非一味地要“先下手為強”，ERCP和PTCD具有操作簡單、見效快速的明顯優(yōu)勢，為后期根治性手術(shù)爭取了寶貴時機(jī)[11]。高齡急性重癥膽道感染患者的內(nèi)環(huán)境往往處于失衡狀態(tài)，患者的耐受能力也會有所降低，DCS治療先用損傷最小的微創(chuàng)手段解決重癥感染，然后再行確定手術(shù)治療。本研究中，觀察組后期再手術(shù)的手術(shù)時間遠(yuǎn)短于對照組，且術(shù)中出血量更低，這對降低手術(shù)風(fēng)險是有利的。相關(guān)文獻(xiàn)也表明，對于高齡急性重癥膽道感染的患者，急診手術(shù)極易引發(fā)多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者器官出現(xiàn)功能性衰竭[12]。

本研究中，觀察組35 例患者均恢復(fù)順利，全組無死亡病例發(fā)生。但對照組35 例患者中有40%（14/35）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，42.85%（15/35）出現(xiàn)低蛋白血癥，這些不利因素綜合起來很容易繼發(fā)多臟器功能衰竭，術(shù)后因重度膽道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡者4例，其中2例住院期間死亡，2例因病情嚴(yán)重家屬放棄治療出院，出院3 d后死亡。我們在臨床實際治療過程中積極總結(jié)以往的經(jīng)驗，DCS方式以有效、簡單、充分引流為原則，以搶救生命為目的，避免治療復(fù)雜化，讓患者病情得到有效控制后再行確定性手術(shù)，取得良好的治療效果。

綜上所述，老年急性重癥膽管炎患者應(yīng)以DCS為基礎(chǔ)，積極控制基礎(chǔ)疾病，早期行PTBD或ERCP，在此基礎(chǔ)上再行確定性手術(shù)治療，最終使患者獲益。