馬靖雯，孟堯，陳高齊，何天霖

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200433）

胰腺手術是公認的難度最大的腹部外科手術之一，其中胰十二指腸切除術更被稱為外科手術的“珠穆朗瑪峰”。進入21 世紀，由于傳統(tǒng)腹腔鏡受到二維空間圖像、需助手控制術野、多為直桿操作器械等限制，機器人外科手術系統(tǒng)逐漸得到重視。2001年，Giulianotti等[1]實施第一例機器人胰十二指腸切除術。2002 年，Melvin等[2]報道了第一例機器人胰體尾切除術。自此，微創(chuàng)手術進入機器人手術時代，越來越多的機器人胰腺手術（robotic pancreatic surgery，RPS）被報道，術式幾乎涵蓋所有胰腺手術。筆者所在手術團隊于2013年7月開始進行機器人肝膽胰脾手術的臨床研究，在RPS理念和技術上不斷創(chuàng)新與進步。在9年的臨床探索與試驗研究中，筆者團隊聚焦于各種保留臟器功能的機器人胰腺切除術、機器人胰腺腫瘤局部剜除及胰管修復術，以及新術式、手術新路徑的探索，RPS技術已相對成熟，是目前國內少有的幾個能夠開展各類開放及微創(chuàng)胰腺手術的外科中心之一。現(xiàn)結合本團隊經驗并通過CiteSpace軟件繪制圖譜，對PubMed及中國知網（CNKI）數據庫中RPS的相關文獻進行分析，結合年度發(fā)文量、關鍵詞共現(xiàn)分析，關鍵詞聚類及突現(xiàn)詞檢測，探討國內外RPS的共同特點和存在的差別，總結RPS的演進過程、研究現(xiàn)狀、前沿熱點，為RPS的進一步臨床研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 數據來源

檢索2002 年1 月1 日至2022 年2 月12 日間PubMed數據庫和CNKI數據庫公開發(fā)表的文獻資料。英文文獻以“robotic surgical procedures”為Mesh主題詞，并且標題、摘要和關鍵詞含有“pancrea*”，共同構成檢索式。中文文獻以“達芬奇機器人”“手術機器人” “機器人手術”“Da Vinci”“機器人智能臂輔助”“機器人腹腔鏡”為主題，并且標題、摘要和關鍵詞中含有“胰腺”，共同構成檢索式。

1.2 研究方法

1.2.1 中文文獻檢索：納入以中文發(fā)表的所有與機器人胰腺手術相關的文獻資料，排除其他語種的文獻、學位論文、會議論文等其他文獻資料和低相關性文獻資料。

1.2.2 英文文獻檢索：納入以英文發(fā)表的所有與機器人胰腺手術相關的文獻資料，排除其他語種的文獻、學位論文、會議論文及在中國地區(qū)發(fā)表等其他文獻資料和低相關性文獻資料。

1.2.3 文獻的數據處理：將PubMed檢索到的661篇文獻以“nbib”格式導出到本地；將CNKI檢索到的235篇文獻以“refworks”格式導出到本地，并進行格式轉換；最終將信息導入到CiteSpace 5.8.R3軟件中進行可視化分析。

1.2.4 軟件分析參數設置：CiteSpace軟件是用一系列獨立網絡整合成的圖形來表示這個科學領域如何隨著時間的推移而演變的概觀，每個單獨的網絡由在一年時間內發(fā)表的論文構成，即時間切片[3]。在本研究中時間設置為2002 年1 月到2022 年3 月，設置時間切片為1年。根據分析內容不同，選擇合理的閾值和修剪方式，節(jié)點選擇作者和關鍵詞。參數設置完成后，運行CiteSpace軟件生成圖譜。

2 結果

2.1 研究文獻的發(fā)文量趨勢

國外數據庫中，2002 年報道Melvin等[2]開展的首例機器人胰體尾切除，2003年報道Giulianotti等[4]于2001年實施的首例機器人胰十二指腸切除術。國內首篇有關機器人胰腺手術的綜述由校宏兵等[5]2004 年發(fā)布，首篇有關機器人胰十二指腸切除術的綜述由王知非等2009年8月發(fā)布[6]，2009年10月國內首次報道機器人手術臨床研究案例[7]。到2010年，國內關于機器人胰腺手術的研究報道開始迅速增加。對比英文發(fā)文量，中文文獻發(fā)文量相對較少。具體見圖1。

圖1 國內外機器人胰腺手術文獻年度發(fā)文量對比

2.2 研究文獻的作者可視化分析

以1年為分段單位，節(jié)點類型選擇作者（author），生成作者相關文獻發(fā)文情況可視化圖譜。節(jié)點的圓圈大小代表該作者發(fā)文量，節(jié)點與節(jié)點連線代表作者之間的合作密切程度。對PubMed數據庫文獻進行分析，運行CiteSpace軟件，共生成個384 節(jié)點，471條連線，作者合作網絡圖譜的密度（density）為0.0064。發(fā)文量前三的作者為Chang Kang、Brian Goh、Amer Zureikat（圖2A）。對CNKI數據庫中文文獻進行分析，運行CiteSpace軟件，共生成322 個節(jié)點，632條連線，作者合作網絡圖譜的密度為0.0122。發(fā)文量前三的作者為彭承宏、劉榮、沈柏用（圖2B）。從作者合作網絡圖譜看，形成了三個主要作者合作團隊，即彭承宏與沈柏用團隊、劉榮團隊、周寧新團隊，其中彭承宏與沈柏用團隊人數較多，發(fā)文量高，屬于緊密型團隊。

圖2 PubMed數據庫（A）和CNKI數據庫（B）作者共現(xiàn)圖

2.3 關鍵詞共現(xiàn)分析

關鍵詞節(jié)點大小表示該詞出現(xiàn)的頻率，外圈紫色環(huán)代表該詞具有高中心性，紅色圓環(huán)代表軟件監(jiān)測到該關鍵詞的文獻在短時間被大量引用，即突現(xiàn)關鍵詞，可展現(xiàn)該時間段的研究現(xiàn)狀，同時可以反映后一階段的研究熱點[3]。關鍵詞共現(xiàn)是對文獻中高頻關鍵詞進行分析，分析這些關鍵詞的中心性有助于揭示研究熱點之間的突變與轉化[8]。CiteSpace軟件將關鍵詞網絡分為多個文獻簇群，關鍵詞在相同簇群內緊密連接，在不同簇群間松散連接，即關鍵詞共現(xiàn)聚類。聚類的代表性反映在輪廓分數上，是所含關鍵詞同質性的指標。同質性越高的聚類，輪廓值越趨近于1。每個聚類的名稱均來自于該聚類中的關鍵詞。一個聚類中的平均年份代表各個關鍵詞出現(xiàn)的年份。例如，聚類#13平均年份為2019年，聚類#18 平均年份為2018 年，意味著這是近年來新出現(xiàn)的聚類。

2.3.1 關鍵詞共現(xiàn)圖譜：在軟件中選擇尋徑網絡算法（pathfinder）結合pruning the merged networks對PubMed數據庫文獻關鍵詞進行分析，得到關鍵詞圖譜（圖3A）。按頻次大小，前五位的關鍵詞依次是：robotic surgery（機器人手術）（191次）、distal pancreatectomy（胰體尾切除術）（114 次）、invasive surgery（微創(chuàng)手術）（91次）、blood los（失血量）（87次）、hospital stay（住院時間）（83次）；按中心性值高低，前五位的關鍵詞依次是：operative time（手術時間）（0.26）、central pancreatectomy（胰腺中段切除術）（0.25）、hospital stay（住院時間）（0.21）、acute pancreatitis（急性胰腺炎）（0.19）、90-day mortality（90天病死率）（0.15）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如blood los意為失血量）。對CNKI文獻數據庫中文文獻關鍵詞進行分析，得到關鍵詞圖譜（圖3B）。按頻次大小，前五位的關鍵詞依次是：機器人（43次）、胰腺腫瘤（37次）、腹腔鏡（34次）、外科手術（18次）、微創(chuàng)外科（14 次）；按中心性值高低，前五位的關鍵詞依次是：微創(chuàng)手術（0.59）、機械臂（0.40）、切除術（0.37）、手術器械（0.33）、胰腺腫瘤（0.32）。

圖3 PubMed數據庫（A）和CNKI數據庫（B）關鍵詞共現(xiàn)圖

2.3.2 關鍵詞聚類圖譜：在關鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎上，選擇CiteSpace軟件中的LLR算法，得到聚類圖譜。圖4A中，PubMed數據庫關鍵詞聚類圖譜的模塊值為0.8162（＞0.3），平均輪廓值為0.8948（＞0.7），圖譜中前10 個具有代表性的聚類標簽分別是#0 invasive robotic pancreatoduodenectomies（微創(chuàng)機器人胰十二指腸切除術）、#1 preserving pancreaticoduodenectomy（保留臟器功能的胰十二指腸切除術）、#2 invasive pancreatic neoplasms enucleation（微創(chuàng)胰腺腫物剜除術）、#3 robotic lateral pancreaticojejunostomy（機器人胰腸吻合術）、#4 current state（目前進展）、#5 challenging pancreatic head（具有挑戰(zhàn)性的胰頭部腫物）、#6 robotic radical lymphadenectomy（機器人根治性淋巴結清掃術）、#7 distal pancreatectomies（胰體尾切除術）、#8 computerenhanced robotic telesurgery（機器人手術）、#9 using robot-assisted central pancreatectomy（使用機器人輔助胰腺中段切除術）。圖4B中，CNKI數據庫關鍵詞聚類圖譜的模塊值為0.8341（＞0.3），平均輪廓值為0.9628（＞0.7），表明該聚類圖結構顯著，聚類效果明顯且關聯(lián)性強，圖譜中前10個具有代表性的聚類標簽分別是#0胰腺腫瘤、#1切除術、#2機器人、#3胰腺癌、#4外科醫(yī)師、#5機器臂、#6胰腺手術、#7胰腸吻合、#8外科手術、#9胰腺殘端。

圖4 PubMed數據庫（A）和CNKI數據庫（B）關鍵詞聚類圖

2.3.3 關鍵詞突現(xiàn)詞檢測、時區(qū)圖及時線圖圖譜：通過CiteSpace軟件進行突現(xiàn)詞檢測，共得到PubMed數據庫37 個關鍵詞、CNKI數據庫37 個關鍵詞，根據關鍵詞近期年份列出前10 位關鍵詞（表1）。突現(xiàn)強度（strength）是對關鍵詞的一種量化表達方式，表示該關鍵詞在短時間內被大量引用。PubMed數據庫中，按突現(xiàn)強度排名前十位的關鍵詞是：da vinci（達芬奇手術機器人）、robotic technology（機器人技術）、complex procedure（復雜高難度手術）、pancreatic tumor（胰腺腫瘤）、robot-assisted surgery（機器人輔助手術）、open surgery（開腹手術）、pancreatic resection（胰腺切除術）、oncological outcm（腫瘤學結果）、pancreatic surgery（胰腺手術）、robotic surgery（機器人手術）；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關鍵詞是：overall complication（總體并發(fā)癥）、major complication（主要并發(fā)癥）、pancreatic head（胰頭部）、retrospective review（回顧性研究）、robotic（機器人手術）、severe complication（嚴重并發(fā)癥）、propensity score（傾向性匹配評分）、open pd（開腹胰十二指腸切除術）、pancreaticoduodenectomy（胰十二指腸切除術）、postoperative morbidity（術后并發(fā)癥發(fā)病率）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如oncological outcm為腫瘤學結果）。CNKI數據庫中，按突現(xiàn)強度排名前十位的關鍵詞是：機器人、微創(chuàng)外科、肝臟、開腹手術、膽道、胰腺手術、胰腺疾病、腹腔鏡、胰腺外科、切除術；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關鍵詞是：臨床療效、原位切除、學習曲線、預后、機器人、療效、近期、肝切除術、根治術、手術配合。將關鍵詞共現(xiàn)按照時間分布進行轉換，著重于從時間維度來表示知識演進，展示文獻更新和相互影響，具體見圖5、圖6。在PubMed數據庫關鍵詞時線圖中，聚類#0和#1出現(xiàn)大量突現(xiàn)關鍵詞節(jié)點，聚類#3則出現(xiàn)較多高中心性節(jié)點；在CNKI數據庫關鍵詞時線圖中，聚類#2出現(xiàn)大量突現(xiàn)關鍵詞節(jié)點。

圖5 PubMed數據庫（A）和CNKI數據庫（B）關鍵詞共現(xiàn)時區(qū)圖

圖6 PubMed數據庫（A）和CNKI數據庫（B）關鍵詞共現(xiàn)時線圖

表1 PubMed數據庫和CNKI數據庫前10位關鍵詞突現(xiàn)表格（最近年份）

3 討論

3.1 國內外RPS發(fā)文量和作者可視化指標的分析

一個領域在某個時期內的發(fā)文量可反映該領域的發(fā)展速度，也代表著研究者對該領域的關注程度。從總體上把握機器人胰腺手術（RPS）臨床研究的時間變化規(guī)律，有關RPS的首篇文獻發(fā)表于2002 年，在此后的20 年國內外相關文獻均呈波動上升趨勢。從發(fā)文數量可將RPS研究分為三個階段：第一階段是2002 至2009 年，機器人系統(tǒng)初步涉及胰腺外科，國外雖有報道，但文獻量較少。國內自2004年報道首篇有關RPS的中文文獻，到2008年僅有個別中心進行嘗試，手術例數十分有限，至2009年才陸續(xù)有關于RPS的中文文獻報道。第二階段是2010至2017年，國內外文獻迅速增長，中間略有波動，國內增速低于國外。第三階段是2018年至今，國外文獻呈現(xiàn)平穩(wěn)增長趨勢，國內中文文獻呈現(xiàn)波動增長趨勢。國外發(fā)文量遠高于國內，說明RPS臨床研究成果依然主要來源于國外。國內外RPS研究文獻持續(xù)增多，說明有關RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來仍是胰腺外科的熱點。

從作者共現(xiàn)圖看，國內發(fā)文作者整體呈緊密狀態(tài)，少數為分散點，大部分作者形成廣泛合作網絡，呈現(xiàn)團隊合作緊密、聯(lián)系頻繁現(xiàn)象。國外發(fā)文作者則整體節(jié)點較為分散，表明大部分作者為獨立研究團隊，僅少數存在合作關系。這表明國內胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點，能獨立開展RPS的仍是少部分大型胰腺中心。

3.2 國內外RPS研究的演進過程

結合PubMed數據庫突現(xiàn)詞檢測、關鍵詞時區(qū)圖和時間線圖分析，在2002至2009年這一階段屬于研究初期，此時期腹腔鏡胰腺手術已被證實安全可行，且較開腹胰腺手術有諸多優(yōu)勢，但腹腔鏡胰腺手術漫長的學習曲線及固定的器械操作讓各個大型臨床中心關注點開始向新興的RPS轉移，此時期主要是對RPS安全性的探討。2010至2017年這一階段出現(xiàn)了大量高中心性、高頻性和突現(xiàn)性節(jié)點，說明RPS進入快速發(fā)展階段。在此時期機器人胰體尾切除術（robotic distal pancreatectomy，RDP）、機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreatoduodenectomy，RPD）、機器人胰腺剜除術、機器人全胰切除術等均有報道，積累了大量的病例。此階段早期，RPS時間較長，以RDP報道較多，且在胰腺良性腫瘤的切除中手術安全性得到廣泛認可。系列研究表明，RDP與腹腔鏡胰體尾切除術相比，術中出血量較少[9]、中轉開腹率較低[10-12]、切緣陽性率低、淋巴結清掃數更多[12]，而手術時間和術后主要并發(fā)癥發(fā)病率無明顯差異[10，13]。RDP與開腹胰體尾切除術相比，雖手術時間較長[13]，但術中失血量較少[13-14]、住院時間較短[14-16]，保脾率較高，總體并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率具有可比性[13]。此階段中后期，研究熱點主要集中于RPD和RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開腹手術對比，如手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等圍手術期指標及短期腫瘤學結果。RPS的適應證逐漸擴大，對于較復雜的手術如RPD，甚至是聯(lián)合血管切除的胰腺手術也不視作RPS的禁忌。系列研究報道，RPD的R0切緣獲得率高于開腹胰十二指腸切除術[17-19]，術后住院時間和術中輸血量較少[20-22]，二者的圍手術期病死率、總體并發(fā)癥、術后胰瘺發(fā)生情況[17-18，23]均無明顯差異。2018 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開腹手術的圍術期指標對比仍是熱點，但對于三者的主要并發(fā)癥如術后胰瘺、胃排空延遲及短期和長期腫瘤學結果則有更多關注。在此階段，更多高難度的病例也能通過RPS完成，且惡性腫瘤的根治性、患者的總體生存期、無病生存期與開腹手術具有可比性。

結合CNKI數據庫突現(xiàn)詞檢測、關鍵詞時區(qū)圖和時間線圖分析，2004至2009年這一時期，隨著微創(chuàng)外科在肝膽胰脾外科的廣泛開展及國外RPS安全性初步得到印證，國內學者開始意識到機器人在肝膽胰脾外科具有廣闊應用前景。2009至2013年，研究熱點集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡胰腺手術和開腹手術的對比，同樣具有安全性和可行性。國內RPS起步晚于國外，開展單位也較少，2008 年達芬奇手術機器人系統(tǒng)開始進入我國，2009年文獻報道周寧新完成RPS手術。2009年1～7月周寧新團隊共完成機器人胰腺手術14 例，其中胰十二指腸切除術9 例，胰體尾切除術2例，胰體尾腫瘤局部切除術1例，胰腺囊腫剜除術1例，胰腺膿腫切開引流術1例[24]。自此，國內RPS進入快速發(fā)展階段，至2013年國內RPS基本涵蓋所有胰腺術式。2013至2017年，研究熱點主要集中在RPD圍手術期指標、治療胰腺惡性腫瘤安全性與可行性和消化道重建等方面。2017 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開腹手術的圍術期指標對比仍是熱點，此時期更多關注于RPS的近期和遠期腫瘤學結果。

3.3 國內外RPS熱點主題的異同點

3.3.1 相同點：RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術及開腹手術治療胰腺疾病的臨床療效對比一直是國內外研究熱點。研究早期階段，由于技術不成熟，國內外對于患者均有嚴格的納入標準，如侵犯血管的胰腺惡性腫瘤不宜行RPS治療。在該階段中由于RDP術式相對簡單，且不涉及消化道重建，在RPS應用最為廣泛，其在胰腺外科的使用，提升了胰體尾切除術中保脾率，也使得血管和脾臟副損傷幾率降低[11，25]。隨著手術例數的積累，RPS手術指征不斷擴大，手術復雜性也隨之增加。現(xiàn)階段，國內外對于RPS術后近期臨床療效、遠期預后、術后并發(fā)癥以及對高風險患者行RPS治療的臨床研究都有更多關注?；赗PS手術系統(tǒng)更為清晰的視野、更加靈活的器械自由度等優(yōu)勢，RDP現(xiàn)已成為大型胰腺外科中心胰體尾部腫瘤的首選手術方式。然而，相比于RDP，RPD手術操作復雜，涉及多個消化道的重建，在胰腺癌根治術的應用中仍存在爭議。有關RPD的報道仍局限于部分大型胰腺中心，尚未達到普及程度，且目前仍以回顧性研究為主，高質量隨機對照試驗較少，研究結果證據等級強度不高。2020 年版邁阿密循證醫(yī)學指南建議[26]，胰體尾良性和低級別惡性腫瘤推薦優(yōu)先選用微創(chuàng)胰體尾切除術，而目前尚缺乏充分證據表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術優(yōu)于開腹胰十二指腸切除術。此外，關于RPD遠期生存、總費用分析等方面報道較少，目前對其規(guī)范化治療也探討較少，還沒有形成治療的共識。關于機器人全胰切除術和機器人胰腺中段切除術目前病例數和報道都較少，且這兩種手術較為復雜，需要更多大樣本的數據來驗證其安全性與可行性。

3.3.2 差異性：國內的RPS雖起步較晚，但大型胰腺中心有著較大的患者基數，因此RPS技術發(fā)展迅速，目前國內一些胰腺中心的RPS手術數量和質量甚至已達到國際領先水平，如劉榮團隊報道的一千余例RPS是目前國內外最多的病例數[27]。但總體上國內RPS技術發(fā)展仍落后于國外，如現(xiàn)階段國外已有RPS研究員項目，用于規(guī)范化培訓住院醫(yī)師及繼續(xù)教育醫(yī)師，從而達到平緩過渡機器人安全性和熟悉RPS技術的目的[28]。國內目前RPS系統(tǒng)主要是主治醫(yī)師及主刀醫(yī)師使用，且目前關注熱點尚集中于主刀醫(yī)師RPS學習曲線[27，29-30]，雖也有專門針對腹腔鏡手術和RPS課程，但規(guī)范化的青年醫(yī)師RPS培訓尚需更多時間。

4 結論

本研究通過CiteSpace軟件對PubMed及CNKI數據庫的RPS相關文獻進行可視化分析，探究并比對了國內外RPS演進過程、熱點主題和發(fā)展趨勢。綜合分析顯示，有關RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來仍是胰腺外科的熱點；國外大部分作者多為獨立研究團隊，而國內胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點，能獨立開展RPS的仍是少部分大型胰腺中心；熱點主題和演進過程，國內外團隊既有相同點也存在差異性，但未來國內外在RPS領域研究方向一致，熱點仍將集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開腹手術的臨床療效對比。

隨著機器人技術的普及，RPS發(fā)展迅速，術式幾乎涵蓋所有胰腺外科，但如何合理、規(guī)范化選擇適合RPS的病例尚無統(tǒng)一標準。RPS技術在胰腺惡性腫瘤中的應用，仍需要多中心大宗病例的循證醫(yī)學研究，對其遠期療效進行評估，并探究其規(guī)范化的診療流程，這也是未來RPS發(fā)展的方向之一。