包丹丹，胡逸人，汪栩好，王鵬偉，單云峰

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院/溫州市人民醫(yī)院 普通外科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325015）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，是全球第五大常見癌癥，也是全球癌癥相關(guān)的第二大死亡原因[1]。目前肝切除術(shù)已被公認(rèn)為是治療HCC的最有效方式，但術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率仍然很高，有的甚至高達(dá)80%，因此，再次肝切除手術(shù)的需求也相應(yīng)增加[2-3]。傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)（open liver resection，OLR）已經(jīng)較為成熟，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，尤其對(duì)于高齡、肝硬化、合并基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)容易引發(fā)各種并發(fā)癥，預(yù)后較差，影響患者生活質(zhì)量。近十幾年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和術(shù)后管理的改進(jìn)，傳統(tǒng)OLR越來(lái)越多地被腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）所替代[4]。研究表明，LLR和OLR長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯差異，但LLR能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中失血、術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間等[5-6]。然而，以往的多數(shù)研究在病例方面有潛在的選擇偏倚，如接受開腹手術(shù)的肝癌患者往往年齡更大，腫瘤也較大，并且僅有少數(shù)研究針對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌（recurrent hepatocellular carcinoma，rHCC）接受再手術(shù)的評(píng)估。本研究旨在通過(guò)傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）的篩選病例，比較LLR與OLR對(duì)rHCC的圍手術(shù)期和近期效果，探討LLR的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究納入2017年1月至2021年12月間在溫州市人民醫(yī)院接受部分肝切除術(shù)的rHCC患者共49例，其中LLR組27例，OLR組22例。患者資料收集未經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)化，為減少潛在的選擇偏倚，本研究通過(guò)傾向性評(píng)分匹配（PSM）方式，對(duì)術(shù)前特征（性別、年齡、BMI、總膽紅素、白蛋白）、肝功能、腫瘤大小和手術(shù)難度評(píng)分進(jìn)行匹配，共篩選出LLR組和OLR組各17例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：YK-2022-001）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為rHCC；（2）術(shù)前評(píng)估肝功能Child-Pugh A級(jí)（評(píng)分5～6分）；（3）無(wú)合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如Ⅲ級(jí)及以上心功能障礙、心肌梗塞，嚴(yán)重的肝、肺、腎和造血系統(tǒng)疾病等；（4）具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或患有精神疾病不能配合者；（2）肝功能Child-Pugh B、C級(jí)；（3）LLR中轉(zhuǎn)OLR者；（4）同時(shí)合并有其他系統(tǒng)疾病需行手術(shù)治療者，或2 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他大型手術(shù)者；（5）臨床資料缺失。

1.2 手術(shù)方法

LLR：采用完全腹腔鏡手術(shù)。患者全麻、平臥位，適當(dāng)墊高肝區(qū)部位，根據(jù)腫瘤位置確定是否采用分腿體位（肝尾狀葉、右后葉的腫瘤切除一般采用分腿位），行肝部分切除或肝段切除術(shù)。建立CO2氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用傳統(tǒng)五孔法，置入腹腔鏡鏡頭，直視下進(jìn)行操作孔Trocar穿刺，主操作孔大小為1.2 cm，其余操作孔為0.5 cm。采用超聲刀分離腹腔粘連，暴露手術(shù)視野，于第一肝門預(yù)置阻斷帶，術(shù)中直視下或腹腔鏡超聲引導(dǎo)明確腫瘤位置、大小，距腫瘤邊緣2 cm處或肝段解剖分界處標(biāo)記預(yù)切除線。用超聲刀沿此線由淺入深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，＜3 mm管道超聲刀凝閉后直接離斷，3～7 mm管道予Hem-o-lock夾閉后離斷，＞7 mm管道可縫扎或予腔鏡切割吻合器切割離斷，術(shù)中可采用Pringle法阻斷肝門以減少出血，完整切除肝腫瘤裝入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的臍周或上腹部切口取出，沖洗創(chuàng)面、妥善止血后常規(guī)放置引流管，縫合切口。

OLR：麻醉后消毒鋪巾，適當(dāng)墊高肝區(qū)部位，取右側(cè)肋緣下斜切口或反L型切口，長(zhǎng)度約15～25 cm，游離肝臟周圍粘連，暴露手術(shù)視野，于第一肝門預(yù)置阻斷帶，術(shù)中直視下或超聲引導(dǎo)明確腫瘤位置、大小，采用腫瘤局部切除或肝段切除術(shù)，距腫瘤邊緣2 cm處或肝段解剖分界處標(biāo)記預(yù)切除線，采用Pringle法阻斷肝門，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，管道予Hem-o-lock夾閉后離斷，完整切除肝腫瘤并取出，沖洗創(chuàng)面、妥善止血后常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、BMI、白細(xì)胞、血小板、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、Child-Pugh評(píng)分、總膽紅素、白蛋白，以及腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、脈管癌栓情況。術(shù)前均通過(guò)增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI診斷、評(píng)估rHCC。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度評(píng)分[7]、術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等結(jié)果。術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、腹水、胸腔積液、創(chuàng)口感染、靜脈血栓形成。

術(shù)后隨訪6～50 個(gè)月，觀察兩組患者的肝癌再次復(fù)發(fā)率。無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrent-free survival，RFS）定義為本次手術(shù)治療和再次復(fù)發(fā)之間的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PSM前后兩組患者基本臨床特征

PSM前兩組僅在腫瘤最大徑方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.005），PSM后兩組基本臨床特征之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 PSM前后兩組患者術(shù)前基本資料

2.2 PSM前后兩組患者圍手術(shù)期情況比較

PSM前，LLR組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。PSM后，LLR組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間少于OLR組（P＜0.05），但兩組術(shù)中輸血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者匹配前后手術(shù)難度評(píng)分和無(wú)瘤切緣情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體見表2。

表2 PSM前后兩組患者圍手術(shù)期情況對(duì)比

PSM前LLR組術(shù)后發(fā)生膽漏、腹水、胸腔積液、創(chuàng)口感染和靜脈血栓形成的并發(fā)癥總發(fā)生率低于OLR組（P＜0.05），其中腹水發(fā)生率LLR組顯著低于OLR組（P＜0.05）。PSM后兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體見表3。

表3 PSM前后兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

2.3 PSM前后兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

PSM前LLR組中位隨訪期17.4 個(gè)月，中位RFS 11.2 個(gè)月；OLR組中位隨訪期23.1 個(gè)月，中位RFS 14.2 個(gè)月。PSM后LLR組中位隨訪期17.5 個(gè)月，中位RFS 11.2 月；OLR組中位隨訪期22.6 個(gè)月，中位RFS 13.1個(gè)月。匹配前后兩組RFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組RFS生存曲線如圖1所示（P＞0.05）。

圖1 PSM前兩組的RFS生存曲線（A）和PSM后兩組的RFS生存曲線（B）

3 討論

HCC是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，肝切除術(shù)是治療HCC的一種有效且常用的方法[8]。與原發(fā)性HCC相比，復(fù)發(fā)性HCC（rHCC）的肝切除術(shù)面臨更多的技術(shù)挑戰(zhàn)，由于肝硬化、腹腔粘連的存在，手術(shù)具有較高的出血和腸損傷風(fēng)險(xiǎn)，加之先前手術(shù)導(dǎo)致的肝萎縮/肥大等解剖變形，使肝切除術(shù)進(jìn)一步復(fù)雜化[9]。傳統(tǒng)OLR治療效果得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)患者的損傷較大，并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)緩慢。隨著手術(shù)器械的更新、技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的深入，LLR逐漸應(yīng)用于肝臟外科。1991年Reich等[10]在全球首次報(bào)道了LLR，此后在世界各地陸續(xù)開展。周偉平等[11]在1994 年報(bào)道了我國(guó)首例LLR。目前已報(bào)道有近萬(wàn)例的LLR，其可行性和安全性也逐漸得到驗(yàn)證[12]。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量研究表明，LLR在治療原發(fā)性肝癌中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可減少術(shù)中出血量，減輕疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等，并且取得了與OLR相似或更好的長(zhǎng)期預(yù)后[13-17]。然而，目前僅有少量的研究關(guān)注到LLR在rHCC中的應(yīng)用[18-20]，LLR對(duì)rHCC的具體療效和預(yù)后仍存有爭(zhēng)議。

本研究通過(guò)PSM方式減少潛在病例的選擇偏差，對(duì)比LLR和OLR治療rHCC的圍手術(shù)期和近期療效。本研究中，LLR組患者的術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于OLR組患者，說(shuō)明LLR的圍手術(shù)期效果優(yōu)于OLR。肝切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者病情及預(yù)后影響較大，本研究中，LLR組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于OLR組，說(shuō)明LLR能減少對(duì)周圍組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，兩組在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡技術(shù)和流程已相對(duì)成熟。確保足夠的無(wú)瘤切緣對(duì)于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)極為重要[21]，本研究中兩組切除標(biāo)本無(wú)瘤切緣無(wú)明顯差異，表明在腫瘤大小和手術(shù)難度評(píng)分沒(méi)有差異的情況下，LLR和OLR可以獲得相似的手術(shù)結(jié)果。另外，我們觀察到兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）無(wú)明顯差異，表明兩種手術(shù)方式可以獲得相似的近期預(yù)后，但遠(yuǎn)期效果尚待觀察。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌可減少術(shù)中出血量和輸血量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，可以取得與開腹肝切除術(shù)相似的預(yù)后。因此我們認(rèn)為，在腹腔鏡和肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中心，LLR可成為開腹肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的安全可行的替代方案。

本研究存在一些局限性。這是一項(xiàng)回顧性的非隨機(jī)研究，盡管通過(guò)PSM可以消除基線差異的混雜偏倚，但PSM本身的局限性不容忽視。另外本研究?jī)H是單中心的小樣本研究，術(shù)者和腫瘤的位置仍存在差異，所需結(jié)論還需要進(jìn)一步的研究。