林金雄 任義濤 廖月華 安寧波

1南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院（廣東省皮膚病醫(yī)院），510091 廣東 廣州；

2南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，510515 廣東 廣州；3佛山市疾病預(yù)防控制中心，5 2 8 0 5 1 廣東 佛山

平均住院日是能夠全面評(píng)價(jià)醫(yī)療效益、反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的綜合指標(biāo)。超長(zhǎng)住院日為平均住院日主要影響因素，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，綜合運(yùn)用科學(xué)管理手段，有效縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療資源的損耗，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率具有重要意義。本研究通過(guò)廣義估計(jì)方程（generalized estimating equations，GEE）分析皮膚病患者超長(zhǎng)住院日的主要影響因素，為提高醫(yī)療資源周轉(zhuǎn)率以及醫(yī)院質(zhì)量管理水平改善提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于廣東省某大型三級(jí)皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院住院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，因2020年受新冠疫情影響，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院住院數(shù)據(jù)均受到不同程度影響，故本研究選取2015—2019年5年數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)及參考既往文獻(xiàn)后，將住院日大于95%分位數(shù)定義為超長(zhǎng)住院日，即超長(zhǎng)住院日＞19 d。在剔除無(wú)效和缺失樣本后，最終納入總樣本15 315例。

1.2 變量設(shè)置

自變量包括性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、是否臨床路徑、病例分型等11個(gè)；因變量設(shè)置為是否超長(zhǎng)住院日。

1.3 研究方法

1.3.1 廣義估計(jì)方程

GEE是由Liang和Zeger提出，在廣義線性模型的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的、專(zhuān)用于處理縱向數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)模型，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)符合正態(tài)分布、二項(xiàng)分布、Poisson分布等多種分布的應(yīng)變量擬合［1-2］。利用GEE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以有效地控制中心效應(yīng)、重復(fù)測(cè)量因素及其他影響因素，克服因忽略組內(nèi)相關(guān)而造成的檢驗(yàn)結(jié)果偏差較大、參數(shù)估計(jì)值無(wú)效等問(wèn)題，并且GEE中連接函數(shù)的運(yùn)用解決了重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)非獨(dú)立性問(wèn)題［3-4］。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)初步篩選超長(zhǎng)住院日的影響因素，對(duì)超長(zhǎng)住院日影響因素進(jìn)行單因素分析，剔除尚未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素；運(yùn)用廣義估計(jì)方程（GEE）對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響超長(zhǎng)住院日因素進(jìn)行解讀，連接函數(shù)為二元logistic函數(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入醫(yī)院近5年患者共15 315例，其中超長(zhǎng)住院日患者735例，占納入研究患者總數(shù)的4.80%。15 315例患者中，男性患者略多于女性，占59.07%；年齡＜60歲患者例數(shù)較多，占63.54%；已婚患者數(shù)量較多，占75.31%；醫(yī)?；颊邤?shù)量明顯高于自費(fèi)患者，占61.63%；患者出現(xiàn)合并癥情況居多，占64.34%；采取手術(shù)措施患者數(shù)量相對(duì)較少，占33.45%；院感事件數(shù)量極少，占1.07%；月內(nèi)再次住院患者數(shù)量較少，占2.16%；使用抗菌藥物患者相對(duì)較少，占31.24%；未采取臨床路徑患者數(shù)量明顯較多，占82.27%；AB型患者人數(shù)明顯多于CD型患者，占81.72%。見(jiàn)表1。

2.2 超長(zhǎng)住院日影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，超長(zhǎng)住院日患者的年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否有合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物、是否采用臨床路徑以及病例分型等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在性別方面尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.637）。見(jiàn)表1。

2.3 超長(zhǎng)住院日影響因素GEE分析

以超長(zhǎng)住院日為因變量，單因素分析中P＜0.05的變量為自變量進(jìn)行GEE建模，考慮到自變量之間的獨(dú)立性及交互作用，選取二元logistic作為連接函數(shù)。變量賦值見(jiàn)表1。擬合GEE結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再住院、是否使用抗菌藥物是超長(zhǎng)住院日的主要影響因素（P＜0.05）；是否合并癥（P=0.642）、是否臨床路徑（P=0.141）、病例分型（P=0.130）對(duì)超長(zhǎng)住院日的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體而言，≥60歲患者、已婚患者、自費(fèi)患者、院感患者、月內(nèi)再住院患者、手術(shù)患者、使用抗菌藥物患者，其住院天數(shù)較長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表1 超長(zhǎng)住院日患者基本情況及影響因素單因素分析

表2 超長(zhǎng)住院日影響因素GEE模型分析

3 討論

3.1 人口學(xué)特征對(duì)超長(zhǎng)住院日的影響

年齡是否大于60歲、是否已婚是住院天數(shù)的重要影響因素，并且是不可控因素。研究結(jié)果顯示，已婚患者的住院天數(shù)較長(zhǎng)，主要原因在于，患者的配偶能提供照顧，良好的家庭氛圍也可以改善患者的生命質(zhì)量，提供了經(jīng)濟(jì)方面更大的支持，使患者在住院過(guò)程中所承受的經(jīng)濟(jì)、心理壓力更低，因而更加注重衛(wèi)生保健，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求更高，從而導(dǎo)致住院天數(shù)上升［5-8］。而年齡對(duì)患者住院天數(shù)的影響主要由于老年人口生理功能減退，皮膚中角質(zhì)層水分、脂肪酸、中性脂質(zhì)減少，易受環(huán)境影響［9］；同時(shí)，相較于年輕患者，老年患者免

疫能力下降，患病后更嚴(yán)重，恢復(fù)周期更長(zhǎng)，導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性升高，治療方案往往囊括多種疾病，對(duì)住院天數(shù)產(chǎn)生了直接的影響，使患者的平均住院日上升。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人群皮膚病的篩查與防治，做好一級(jí)預(yù)防工作，做到“三早”政策，有效控制老年皮膚病患者的平均住院日。

3.2 院內(nèi)診療情況對(duì)超長(zhǎng)住院日的影響

院內(nèi)診療情況也是影響住院天數(shù)的主要因素之一。研究結(jié)果顯示，是否手術(shù)對(duì)于住院天數(shù)的影響很大，接受手術(shù)的患者住院天數(shù)更長(zhǎng)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［10］。由于手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥、治療效果不佳從而延長(zhǎng)住院天數(shù)［11］。但影響超長(zhǎng)住院日的主要因素在于，患者術(shù)后往往需要一段時(shí)間的恢復(fù)，目前我國(guó)康復(fù)院、護(hù)理院短缺，針對(duì)皮膚病方面的專(zhuān)科康復(fù)院資源相對(duì)匱乏，對(duì)于康復(fù)期患者缺乏專(zhuān)業(yè)的康復(fù)場(chǎng)所，導(dǎo)致康復(fù)期患者占用醫(yī)院床位，影響平均住院日［12］。應(yīng)實(shí)施臨床路徑管理，科學(xué)引導(dǎo)患者就醫(yī)，將能轉(zhuǎn)診的患者盡量轉(zhuǎn)診至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，減少無(wú)效住院天數(shù)，提高醫(yī)院社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理化利用，從而有效降低患者住院天數(shù)。

由于皮膚病治療的長(zhǎng)期性，抗菌藥物的使用也是住院天數(shù)的重要影響因素之一。GEE建模結(jié)果顯示，抗菌藥物的使用是超長(zhǎng)住院日的危險(xiǎn)因素。這主要是由于抗菌藥物的使用前必須進(jìn)行藥敏支持以及抗菌藥物濫用導(dǎo)致。在治療流程中合理地使用抗菌藥物可以有效減輕患者的癥狀，如部分抗細(xì)菌類(lèi)藥因?yàn)槟軌蛴行p輕患者癥狀，皮膚科便廣泛將其應(yīng)用于治療某些炎癥性皮膚?。?3］?？咕幬锏膽?yīng)用不僅要保證有效，更要保證患者不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以，抗菌藥物的使用往往要經(jīng)臨床藥師分析，并由主治醫(yī)生確認(rèn)后方可使用，這導(dǎo)致患者的住院天數(shù)上升。同時(shí)，抗菌藥物的濫用常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，大約有20%的住院患者在接受抗菌藥物治療后發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)［14］。濫用抗生素或者延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間反而使得人均抗生素費(fèi)用與住院天數(shù)增加［15］。因此，抗菌藥物對(duì)于住院天數(shù)的影響較大，使患者住院天數(shù)明顯延長(zhǎng)。這提示抗菌藥物應(yīng)在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎使用。醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，推行藥物分級(jí)管理，對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行審查和把關(guān)；并根據(jù)不同科室的收治情況和不同患者的具體情況設(shè)置動(dòng)態(tài)化指標(biāo)，加強(qiáng)臨床藥師在合理用藥過(guò)程中所扮演的重要角色，使藥物管理更加精細(xì)、合理，有效降低患者住院天數(shù)。

院內(nèi)感染是超長(zhǎng)住院日的重要影響因素。皮膚病患者由于疾病原因皮膚屏障受損，使皮膚自身防御能力不足，而更容易發(fā)生院感［16］。醫(yī)院感染會(huì)直接增加皮膚病患者的住院天數(shù)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在醫(yī)院的感染管理中，很多院感是可以預(yù)防的，因此院感導(dǎo)致的額外經(jīng)濟(jì)損失也可以避免，而提高防控質(zhì)量的關(guān)鍵在于常規(guī)醫(yī)院管理中對(duì)院感的預(yù)見(jiàn)性。應(yīng)參照《醫(yī)院感染管理辦法》等制定相關(guān)管理規(guī)章，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)院感染防控的針對(duì)性培訓(xùn)，參考《醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)》［17］制定培訓(xùn)內(nèi)容。并在培訓(xùn)后進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)院感防控知識(shí)的考核，以提高醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心和意識(shí)，減少醫(yī)院感染控制的預(yù)算成本，節(jié)約醫(yī)療資源。同時(shí)，對(duì)患者及陪護(hù)人員開(kāi)展相關(guān)教育宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切觀察重點(diǎn)人群患者病情變化，采取病情護(hù)理、對(duì)癥休息、心理護(hù)理等措施，加強(qiáng)院感防控意識(shí)，有效降低醫(yī)院感染率，進(jìn)而降低住院天數(shù)［18］。

3.3 其他影響住院天數(shù)的因素

付費(fèi)方式、月內(nèi)再次住院也是影響住院天數(shù)的重要因素。有月內(nèi)再住院計(jì)劃的患者普遍病情較為嚴(yán)重，因此直接影響超長(zhǎng)住院日。研究結(jié)果提示，醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)通常低于自費(fèi)患者，這可能與醫(yī)?；颊呖梢詧?bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，所以在治療過(guò)程中對(duì)于各種檢查和藥物的使用敏感度低，進(jìn)而刺激了對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求；而自費(fèi)患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力，會(huì)選擇一些不影響療效但是價(jià)格相對(duì)便宜的藥物和做必要的檢查，從而影響了皮膚病患者的住院天數(shù)［19］。因此，一方面要提高醫(yī)療救助水平，針對(duì)低收入患者給予一定的扶持，降低其住院天數(shù)，減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，要從政府和社會(huì)的角度對(duì)醫(yī)療消費(fèi)樹(shù)立正確的導(dǎo)向，嚴(yán)格管控醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；同時(shí)，也要借鑒國(guó)外的總額預(yù)付制度等先進(jìn)的探索經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障體制。