吳友妹 繆艷瑤 徐美君 袁波英

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，310022 浙江 杭州

隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，通過疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）支付方式改革，能夠使醫(yī)、保、患3方共贏。DRG分組信息來源于病案首頁，因此隨著DRG在全國范圍的推廣，病案首頁的質(zhì)量受到了前所未有的重視［1］。杭州市于2020年1月1日起開始實施住院費用DRG點數(shù)付費。病案首頁的各項信息填寫正確是病例準確分入DRG組的關(guān)鍵［2-5］，對病案首頁的編碼和DRG分組情況進行研究可以更好地發(fā)現(xiàn)病案首頁存在的問題，并進行針對性地提高。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和操作種類的增多給病案首頁的編碼工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。本研究選擇某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2020年所有經(jīng)過消化道內(nèi)鏡治療的患者，根據(jù)CHS-DRG分組方案，對其病案進行核查并對DRG入組情況進行分析比較，探討內(nèi)鏡治療消化道病變的編碼對DRGs分組的影響，以期為DRG醫(yī)保支付改革下醫(yī)院病案首頁編碼質(zhì)量的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集該院2020年1月1日至12月31日經(jīng)過消化道內(nèi)鏡治療的740例出院患者的病案首頁資料。納入標準：篩選病案首頁主操作編碼為43.41（內(nèi)鏡下胃病損或胃組織切除術(shù)或破壞術(shù)），42.33（內(nèi)鏡食管病損或食管組織切除術(shù)或破壞術(shù)），45.30（內(nèi)鏡下十二指腸病損切除術(shù)或破壞術(shù)），45.42（內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)），45.43（經(jīng)內(nèi)鏡大腸其他病損或大腸組織的破壞術(shù)），48.3（直腸病損或直腸組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù)）的病例。排除標準：非內(nèi)鏡下治療消化道病變的病例。

1.2 主要指標

ADRG：核心疾病診斷相關(guān)分組。

DRG點數(shù)：表示該病組治療時的資源消耗情況與標準值的比值［6］。

1.3 研究方法

按照編碼原則，對740例患者的病案首頁進行核查并修正，修正前的DRG分組數(shù)據(jù)由醫(yī)保局反饋的數(shù)據(jù)獲得，修正后的數(shù)據(jù)通過軟件重新模擬入組，比較修正前后的DRG分組情況，分析消化道內(nèi)鏡治療病例的編碼錯誤原因，并通過SPSS 22.0分析編碼錯誤對DRG分組情況和DRG點數(shù)的影響。2次分組的病組分布差異用χ2檢驗，若理論頻數(shù)小于5的比例超過20%，采用Fisher′s精確檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 編碼錯誤情況

2020年該院740份消化道內(nèi)鏡治療的病例中，55份編碼錯誤，錯誤率7.39%，影響DRG入組的有34份，影響入組比例61.82%。其中主要診斷選擇錯誤11份，影響DRG入組的有5份，主要操作選擇錯誤的有39份，影響入組的25例，主要診斷和主要操作都錯誤的有5份，4份影響入組。見表1。

表1 編碼錯誤分類情況和對DRGs分組的影響

2.2 操作編碼對DRG分組的影響

本研究的結(jié)果顯示，消化道內(nèi)鏡治療的病例中，操作編碼對入組的影響更大，同樣的診斷可以有不同的操作編碼，錯編或者編碼不準確都會對入組產(chǎn)生影響。主要操作編碼錯誤情況有6種，現(xiàn)以每種錯誤情況為例進行手術(shù)編碼修正前后的DRG入組對照。見表2。

表2 主要操作編碼錯誤修正前后的DRG分組情況

2.3 修正前后DRG分組情況和點數(shù)差異

740份病案首頁核查并修正后，GK1病例數(shù)由660例增加到671例，GK3病例數(shù)由44例增加到50例。修正前平均點數(shù)為75.56，修正后平均點數(shù)增加到77.47。修正前后的DRG病組分布情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2 013.04，P＜0.001）（表3）。

表3 修正前后DRG分組情況（n=740）

3 討論

消化道腫瘤是一種較為常見的腫瘤疾病，根據(jù)2015年國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，食管癌、胃癌和肝癌占全部新發(fā)惡性腫瘤和死亡惡性腫瘤病例的25.94%和34.43%［7-8］。隨著國內(nèi)消化內(nèi)鏡的應(yīng)用逐漸普及，內(nèi)鏡下高頻電息肉切除、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等內(nèi)鏡治療技術(shù)在消化道早期癌和癌前病變的早診斷和早治療中發(fā)揮重要的作用［8］，因?qū)颊邉?chuàng)傷小、住院時間短、費用低，體現(xiàn)了“微創(chuàng)治療”的優(yōu)越性［9］。對病案首頁的診斷和操作正確編碼才能充分體現(xiàn)醫(yī)生的診療技術(shù)和價值。編碼錯誤會影響DRG分組。本研究對2020年某三家腫瘤?？漆t(yī)院所有內(nèi)鏡治療消化道病變的病例數(shù)據(jù)進行研究，分析常見的編碼錯誤原因及其對DRG分組的影響。

3.1 編碼錯誤原因和對DRG分組的影響

編碼錯誤的病例中，主操作選擇錯誤病例數(shù)量最多，占70.91%（39/55）。編碼錯誤的主要原因為錯編和編碼不夠精確。

（1）錯編

錯編包括主要診斷的錯誤選擇和主要操作錯誤選擇2種情況。在內(nèi)鏡治療消化道病變的病例中，主要診斷選擇錯誤對DRG分組的影響比主要操作選擇錯誤要小，但是也可能會影響入組。主要操作選擇錯誤大概率會影響入組，如乙狀結(jié)腸腫物，病理是管狀腺瘤，做了內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)，編碼員如果未閱讀病理報告，操作編碼容易錯編為“45.4201內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸息肉切除術(shù)”。導(dǎo)致病例錯誤入組到GK3組。病案首頁的質(zhì)量不佳，會導(dǎo)致醫(yī)保DRG入組錯誤，影響醫(yī)保支付準確進行。提升病案首頁質(zhì)量，使醫(yī)療行為通過ICD編碼能夠客觀表達，助力醫(yī)保支付改革精準運行，才能達到3方共贏。

（2）編碼不夠精確

這個問題又包括編碼的解剖部位過粗和編碼的操作術(shù)式不夠準確2種情況。首先是解剖部位過粗，對于ICD-9-CM-3而言，未特指編碼應(yīng)盡量避免使用，所以當(dāng)操作編碼選擇“00”結(jié)尾的編碼時，操作編碼往往是錯誤的［10］。如內(nèi)鏡下升結(jié)腸息肉切除的患者，主要操作選擇“45.4200內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)”時，DRG分組結(jié)果顯示只能入組疾病診斷組GZ1組，無法正確入組到操作組，點數(shù)下降10.57。其次是操作術(shù)式不夠準確，如胃息肉的內(nèi)鏡治療，采用的操作方法的ESD，但是因為醫(yī)生電子病歷書寫時不夠詳細或者編碼員閱讀病案時不夠仔細，會編碼“43.4105內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)”，入組GK2，實際應(yīng)為“43.4107內(nèi)鏡下胃粘膜剝離術(shù)”，入組GK1，點數(shù)上升21.21。這2種情況都會導(dǎo)致不能正確體現(xiàn)醫(yī)生的診療技術(shù)和水平。正確的編碼可以保障病例的正確入組，有效避免由于編碼質(zhì)量導(dǎo)致的點數(shù)損失，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

3.2 提高編碼準確性的解決對策

（1）加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)

病案首頁的數(shù)據(jù)大部分由臨床產(chǎn)生，尤其是診斷和操作操作信息，只有臨床提供了準確的診斷和操作信息，編碼員才能準確編碼［11］。加強對臨床醫(yī)生病案首頁填寫規(guī)范和DRG相關(guān)知識的培訓(xùn)，電子病案的首頁質(zhì)量才能不斷提高，醫(yī)保支付也能精準運行。

（2）提高編碼團隊專業(yè)水平

應(yīng)加強對編碼員的培訓(xùn)，不僅要培訓(xùn)編碼員的編碼能力、閱讀病案能力，還要注意提高編碼員對臨床知識的掌握程度［12-14］。編碼能力是編碼員必須掌握的基本技能，編碼員應(yīng)重視閱讀病案，做到不遺漏，不疏忽才能提高和保證編碼的正確性［15-16］。不斷學(xué)習(xí)臨床知識，了解診療過程，有助于編碼員更準確地理解診斷編碼的真正含義。同時，在實際編碼工作中，編碼員應(yīng)加強與臨床醫(yī)生的溝通［17］，臨床與編碼工作更好的結(jié)合才能不斷提高病案首頁的質(zhì)量。

（3）加強信息質(zhì)控

應(yīng)充分利用信息技術(shù)手段，將電子病歷中的操作和操作編碼都提取到病案系統(tǒng)，可保證操作編碼不漏編。同時在病案系統(tǒng)中對主要操作編碼增加質(zhì)控規(guī)則，對“00”結(jié)尾的操作編碼添加提醒，可有效降低未特指編碼的錯誤使用［10］。診斷和操作編碼的前后邏輯校驗也能有效提高病案首頁質(zhì)量，助力醫(yī)保支付改革準確高效的開展。