王 建 褚志杰 逯文巧 王敬毅

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，250014 山東 濟(jì)南

2019年開展的第一次全國三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核工作，指標(biāo)“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”始終處于重要位置，其能客觀地評價醫(yī)院使用中醫(yī)藥方法治療疾病的能力與水平，是衡量醫(yī)院中醫(yī)治療疾病的主要指標(biāo)，是目前中醫(yī)醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)［1］。目前國內(nèi)外尚未檢索到該項指標(biāo)的文獻(xiàn)分析，本研究擬圍繞“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”這項指標(biāo)，對某醫(yī)院2020—2021年出院患者臨床診療特征進(jìn)行回顧性分析，以期了解以中醫(yī)為主治療出院患者相關(guān)情況，切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力；亦希望通過該指標(biāo)的分析為中醫(yī)優(yōu)勢病種的選取和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)的參與方式提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于某三級甲等綜合中醫(yī)醫(yī)院2020年1月1日至2021年12月31日期間出院患者病案首頁數(shù)據(jù)，及該院院內(nèi)DRG管理平臺信息。根據(jù)國家績效考核指標(biāo)要求，將出院患者住院費(fèi)用歸為中醫(yī)藥治療費(fèi)用和住院治療費(fèi)用，當(dāng)中醫(yī)藥治療費(fèi)用占住院治療費(fèi)用比例大于等于60%時即判定為“以中醫(yī)為主治療”，據(jù)此可判斷某疾病診斷或某DRG組或某人群特征組的以中醫(yī)為主治療比例［1］。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 26.00軟件進(jìn)行描述性分析，分析內(nèi)容主要包括患者人群分布特征、住院費(fèi)用信息等。定量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

某院2020年和2021年以中醫(yī)為主治療的出院患者比例分別為17.22% （9 418/54 692）和17.07%（11 301/66 218），2年間以中醫(yī)為主治療的出院患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.498，P=0.480）。

2.1 人群分布特征

對不同人群分布特征以中醫(yī)為主治療情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示各人群分布特征的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 住院患者人群分布特征比較

2.2 以中醫(yī)為主治療的出院患者比例前20位科室

統(tǒng)計全院以中醫(yī)為主治療的出院患者比例排名靠前的20位科室，發(fā)現(xiàn)比例較高的科室依次為中醫(yī)特色科室中的推拿科、針灸科、康復(fù)科以及內(nèi)科中的老年醫(yī)學(xué)科、腦病科、腎病科等；以中醫(yī)為主治療出院人次較多的出院科室依次為腦病科、老年醫(yī)學(xué)科、心病科等。見表2。

表2 以中醫(yī)為主治療的出院患者比例前20位科室

2.3 不同疾病診斷以中醫(yī)為主治療的出院患者比例

統(tǒng)計全院出院人次較多的前20位疾病，計算以中醫(yī)為主治療的出院患者比例，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血、惡性腫瘤支持治療、腰椎間盤突出等疾病不但具有較多的出院人次數(shù)，還具有較高的以中醫(yī)為主治療比例。見表3。

表3 出院患者人次較多的前20位疾病以中醫(yī)為主治療的比例

2.4 不同DRG組以中醫(yī)為主治療的出院患者比例

結(jié)合DRG入組，統(tǒng)計全院出院人次較多的前20位DRG組，計算以中醫(yī)為主治療的出院患者比例，發(fā)現(xiàn)老年癡呆癥或其他慢性大腦功能病變、冠狀動脈粥樣硬化不伴有并發(fā)癥和伴隨癥等DRG組具有較高的以中醫(yī)為主治療比例。見表4。

表4 出院患者人次較多的前20位DRG組以中醫(yī)為主治療的比例

2.5 臨床診療信息

對以中醫(yī)為主治療情況分組的住院費(fèi)用信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2組總費(fèi)用、自付金額、住院治療費(fèi)用、中醫(yī)藥治療費(fèi)用、西藥費(fèi)及耗材費(fèi)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），除中醫(yī)藥治療費(fèi)用外，其他費(fèi)用均是以中醫(yī)為主治療患者低于非以中醫(yī)為主治療的患者。見表5。

表5 住院患者住院費(fèi)用信息比較

3 討論

中醫(yī)藥作為中國傳統(tǒng)文化的瑰寶，在保障人民健康方面有著不可替代的作用。在國家持續(xù)加大對中醫(yī)藥支持力度之際，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，利用好各項有利政策，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力。

本研究中，該院以中醫(yī)為主治療的出院患者比例低于2019年三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核中該指標(biāo)的滿分值，需要進(jìn)一步提高。鑒于推拿科、針灸科、康復(fù)科以中醫(yī)為主治療的出院患者比例高于80%，但其以中醫(yī)為主治療出院人次數(shù)絕對數(shù)相對較低，結(jié)合該院實(shí)際情況，在不阻礙醫(yī)院外科振興發(fā)展的前提下，為提高全院以中醫(yī)為主治療的出院患者比例，建議強(qiáng)化院內(nèi)床位調(diào)配，適當(dāng)傾斜中醫(yī)特色科室，提高院內(nèi)床位周轉(zhuǎn)率，降低中醫(yī)特色科室平均住院日，增加中醫(yī)特色科室出院人次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加以中醫(yī)為主治療比例逐漸增加，退（離）休人員、內(nèi)科病人等以中醫(yī)為主治療的出院患者比例較高，以中醫(yī)為主治療出院患者疾病診斷個數(shù)較多，這可從側(cè)面反映中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病人以老年病、慢性病患者為主，患者可能合并其他基礎(chǔ)疾病，疑難程度較高，提示針對老年患者及合并并發(fā)癥和伴隨癥的患者可以適時地考慮中醫(yī)藥治療。以中醫(yī)為主治療患者平均住院日高于非以中醫(yī)為主治療的患者，這可能由于患者及時使用了中藥或中醫(yī)非藥物療法，治療周期相對較長。如腦梗死患者急性期可能在西醫(yī)醫(yī)院或以西醫(yī)治療為主，但恢復(fù)期或有后遺癥的患者在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治，及時地改善患者生活質(zhì)量、運(yùn)動功能等，但這也提示以中醫(yī)為主治療出院患者需要加強(qiáng)住院病人的周轉(zhuǎn)，降低平均住院日。雖然平均住院日相對較高，但以中醫(yī)為主治療的出院患者住院費(fèi)用、自付金額、西藥費(fèi)、耗材費(fèi)等均顯著低于非以中醫(yī)為主治療的出院患者，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益優(yōu)于非以中醫(yī)為主治療的出院患者，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的“廉”。后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行以中醫(yī)為主治療出院患者的成本效用和成本效果分析，真正體現(xiàn)出中醫(yī)藥的“簡便廉驗”，從而實(shí)現(xiàn)以中醫(yī)為主治療的有理有據(jù)［2-4］。

本研究提示，要充分利用以中醫(yī)為主治療比例這項國家績效考核指標(biāo)，積極進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢病種的探索，從出院科室和出院疾病診斷來看，老年醫(yī)學(xué)科、腦病科、心病科、腎病科等科室的疾病確實(shí)具有中醫(yī)治療的優(yōu)勢。腰椎間盤突出、后循環(huán)缺血、腦梗死、心絞痛等出院人次數(shù)和以中醫(yī)為主治療比例均較高的疾病，一方面要進(jìn)一步提高以中醫(yī)為主治療的出院患者比例；一方面要以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步降低西藥類費(fèi)用，提高中藥類費(fèi)用，降低耗材類費(fèi)用，提高中醫(yī)治療類費(fèi)用，優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)，積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，制定出以中醫(yī)為主治療的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，從而能夠反映出該類疾病的強(qiáng)勢中醫(yī)學(xué)科特色，進(jìn)而從國家爭取到政策支持，推動中醫(yī)特色?？频陌l(fā)展。研究還發(fā)現(xiàn)，相關(guān)DRG組以中醫(yī)為主治療比例較高，如老年癡呆癥或其他慢性大腦功能病變、冠狀動脈粥樣硬化不伴有并發(fā)癥和伴隨癥、無手術(shù)的脊柱疾患不伴有并發(fā)癥和伴隨癥等，這一方面反映出中醫(yī)治療在這些病種中具有優(yōu)勢；一方面也反映了對這些疾病進(jìn)行DRG付費(fèi)的不合理，因為這些DRG組住院治療費(fèi)用中中醫(yī)藥治療費(fèi)用占比≥60%的比例很高。因此，為應(yīng)對DRG時代的到來，在政策完善的前提下，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極迎合政策帶來的改變，更多地將中醫(yī)的技術(shù)勞務(wù)價值以科學(xué)合理的方式體現(xiàn)在支付體系中，一方面積極遴選中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯、診療路徑清晰、取得確切臨床療效、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)明確的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)；一方面基于療效價值，把傳統(tǒng)中醫(yī)住院治療納入到DRG付費(fèi)改革范圍，推進(jìn)中國DRG付費(fèi)的縱深發(fā)展和本地創(chuàng)新［4-7］。

綜上所述，以中醫(yī)為主治療出院患者費(fèi)用優(yōu)勢明顯，但平均住院日較高；以中醫(yī)為主治療比例和出院人次較高的疾病可作為中醫(yī)優(yōu)勢病種的候選病種；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)將中醫(yī)診療方案與DRG管理工具相融合，探索出符合中醫(yī)特點(diǎn)的DRG管理方案。本研究只是利用某院的住院患者數(shù)據(jù)，不可避免地受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、住院患者特點(diǎn)、診療水平及病案填報質(zhì)量等的影響，后續(xù)研究應(yīng)嘗試進(jìn)行多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析比較。