米秀秀 楊瑞龍 張 謙

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅省蘭州市 730050; 2 甘肅省中醫(yī)院腦病一科

1 病例資料

患者，女，因“發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐1年半余”于2020年6月15日收住我院腦病科病房?；颊?年半前行走時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，跌撲在地，四肢抽搐，半小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，無(wú)特殊不適，120送至外院，查顱腦CT、心電圖未見(jiàn)明顯異常，未做特殊處理。2個(gè)月前在家看孩子時(shí)再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐，流口水，仍半小時(shí)轉(zhuǎn)清，頭痛，1個(gè)月前早晨5時(shí)左右，出現(xiàn)意識(shí)喪失，性質(zhì)同前，至外院就診，頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，行腰椎穿刺術(shù)腦脊液化驗(yàn)未見(jiàn)異常，查長(zhǎng)程視頻腦電圖：清醒及睡眠時(shí)額、中央、右側(cè)前中額可見(jiàn)少量高波幅棘慢復(fù)合波、棘波、高尖波單個(gè)發(fā)放，診斷為“癲癇”，予以?shī)W卡西平1片，口服，2次/d，口服13d后出現(xiàn)雙下肢皮疹故停藥，繼而出現(xiàn)視力下降，偶有眼球震顫。為進(jìn)一步診治，故今日來(lái)我院就診，門(mén)診以“癲癇”收住我科。入院癥見(jiàn)：神清，精神尚可，視力較前下降，眼球震顫，無(wú)頭暈，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失及四肢抽搐發(fā)作，食納可，大便質(zhì)稀，小便量少次頻，夜間睡眠欠佳。既往史：癲癇病史。月經(jīng)生育史：月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，孕1產(chǎn)1(兒子)，自然順產(chǎn)。個(gè)人史：無(wú)不良嗜好。家族史：無(wú)特殊。生命體征：T:36.4℃,P:84次/min,R：20次/min,BP：117/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側(cè)視力較發(fā)病前有所下降，眼底：視網(wǎng)膜血管動(dòng)脈細(xì)。眼球震顫。余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

治療經(jīng)過(guò)：錄像監(jiān)測(cè)腦電圖示：視頻錄像全程無(wú)異常。睡眠期額、中央、右側(cè)額、前中顳可見(jiàn)少量中高波幅的棘波、尖波及棘慢綜合波發(fā)放。顱腦核磁平掃：胼胝體壓部局灶性異常信號(hào)，胼胝體壓部見(jiàn)局灶結(jié)節(jié)狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影(見(jiàn)圖1)，T2Flair呈稍高信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)影(見(jiàn)圖2)。血沉; 9mm/60min；自身抗體檢查均為陰性；腫瘤系列在正常范圍內(nèi)； 甲狀腺功能全項(xiàng)：促甲狀腺素上升6.740,總T3下降1.030 ；糞常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)無(wú)異常；血管炎五項(xiàng)為陰性；病毒系列無(wú)異常；凝血系列中血漿抗凝血酶3活性測(cè)定結(jié)果上升136.30%；生化全項(xiàng)中載脂蛋白0.99g/L。根據(jù)患者病史，結(jié)合磁共振檢查考慮停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征。給予拉莫三嗪口服抗癲癇治療，口服地塞米松5mg，10d后眼震消失，視力較前恢復(fù)。30d后復(fù)查顱腦核磁平掃：胼胝體壓部T1、T2未見(jiàn)明顯異常，DWI、Flair信號(hào)略高(見(jiàn)圖3)，與前片比信號(hào)明顯減低。復(fù)查錄像監(jiān)測(cè)腦電圖：醒睡期兩側(cè)前中顳偶見(jiàn)高幅3～4C/S為主的尖慢波非同步性散在發(fā)放。

圖1 治療前胼胝體壓部等T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)影

圖2 治療前胼胝體壓部T2Flair呈稍高信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)影

圖3 治療后T2Flair胼胝體壓部信號(hào)略高，DWI胼胝體壓部信號(hào)略高

2 討論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(Reversible splenial lesion syndrome, RESLES)是Garcia-Monco等[1]于2011年在詳細(xì)整理前人報(bào)道并描述了這一病癥臨床與影像綜合征而提出的新術(shù)語(yǔ)。胼胝體壓部可逆性病變最早于1999年由Kim等[2]在監(jiān)測(cè)隨訪服用抗癲癇藥物的患者頭顱磁共振影像學(xué)表現(xiàn)期間，發(fā)現(xiàn)一部分患者胼胝體壓部位檢測(cè)到異常信號(hào)。當(dāng)時(shí)，他們認(rèn)為這種變化可能是由抗癲癇藥物引起的大腦脫髓鞘病變。胼胝體是分布于大腦半球底部的髓質(zhì)，是大腦半球中最大的連合纖維，該部位髓鞘組織含水量較周?chē)渌课回S富，血液供應(yīng)豐富，主要來(lái)自前循環(huán)。因此，該部位容易受電解質(zhì)變化的影響，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。研究認(rèn)為胼胝體與兩側(cè)大腦皮層的感覺(jué)分析、視覺(jué)的協(xié)調(diào)功能等密切相關(guān)。RESLES好發(fā)于兒童及青年人群，無(wú)性別差異[3]，影像學(xué)中根據(jù)病變部位的不同將其分為兩種類型，表現(xiàn)為僅累及胼胝體壓部的孤立性病變?yōu)棰裥?同時(shí)累及胼胝體壓部及其他部位白質(zhì)為Ⅱ型[4]，本文中介紹的病例為Ⅰ型。

RESLES發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因多樣，常見(jiàn)病因有：(1)癲癇：包括癲癇發(fā)作和抗癲癇藥物突然戒斷[5]，研究表明，可逆性胼胝體壓部綜合征的發(fā)生與突然停用抗癲癇藥物更加具有關(guān)聯(lián)性，目前與本病發(fā)生相關(guān)的抗癲癇藥物有數(shù)種，其中發(fā)生率最高的藥物為卡馬西平突然停藥。本病例中所報(bào)道的就是因患者突然停用卡馬西平而引起的大腦髓鞘異常信號(hào)，是由于突然停藥導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度迅速變化，大腦胼胝體壓部水電解質(zhì)紊亂自我保護(hù)功能較差，導(dǎo)致髓鞘細(xì)胞毒性水腫。(2)感染因素：包括細(xì)菌感染和病毒感染，其中以病毒感染最為常見(jiàn)。石凱麗等[6]報(bào)道了1例小兒輪狀病毒性腸炎伴驚厥而引起的RESLES，認(rèn)為輪狀病毒侵犯腦組織導(dǎo)致驚厥發(fā)生，頻繁驚厥可能引起胼胝體壓部可逆性病變。(3)代謝性疾病及電解質(zhì)紊亂：低血糖，高鈉血癥等。王龍等[7]報(bào)道了1例低血糖腦病引起的RESLES，胼胝體壓部是低血糖腦病的好發(fā)部位，由于胼胝體壓部髓鞘含水量豐富，易受到水電解質(zhì)變化的影響。(4)其他病因包括高原性水腫、厭食癥等。

本案例患者發(fā)病前因口服奧卡西平1片/次，2次/d，連服13d后出現(xiàn)雙下肢皮疹故突然停藥，隨后出現(xiàn)視力下降，偶有眼球震顫等臨床表現(xiàn)。根據(jù)藥品說(shuō)明可知，本例患者服用奧卡西平劑量在合理用藥范圍，因此可以排除是用藥劑量過(guò)大而引起的皮膚過(guò)敏反應(yīng)?？拱d癇藥奧卡西平主要是通過(guò)其代謝產(chǎn)物單羥基衍生物(MHD)發(fā)揮藥理學(xué)作用[8]，食物不會(huì)影響藥物的吸收，因此可以空腹或與食物同服，奧卡西平在肝臟中細(xì)胞酶的作用下迅速轉(zhuǎn)化或幾乎完全降解為具有藥理活性代謝物MHD，進(jìn)入血液，達(dá)到血藥濃度發(fā)揮抗癲癇作用，最后經(jīng)尿液排出體外。服用奧卡西平后皮膚過(guò)敏反應(yīng)，皮疹(5.3%)和斑丘疹(1.3%)，大多數(shù)患者癥狀多為一過(guò)性，癥狀較輕。民福利等[9]報(bào)道了奧卡西平導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與奧卡西平導(dǎo)致輕度斑丘疹與HLA-B*1301有關(guān)系。郭濠寧等[10]報(bào)道了1例奧卡西平致皮疹合并重度血小板減少癥狀病例，患者使奧卡西平片10d后出現(xiàn)全身皮疹，顏面部及雙下肢水腫，查血小板已達(dá)危急值，最低時(shí)為5×109/L，立即停用奧卡西平并予以對(duì)癥治療后，全身皮疹和顏面、雙下肢水腫消退。根據(jù)報(bào)道可知該患者是由于使用奧卡西平而出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)。因此，在臨床用藥中必須注意所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

RESLES臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性，其癥狀多與發(fā)病原因密切相關(guān)。因病毒、細(xì)菌感染而引起多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損等癥狀；代謝性疾病及電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)有意識(shí)障礙、精神異常、局灶神經(jīng)缺損以及電解質(zhì)紊亂等實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)；高原性疾病臨床表現(xiàn)有頭痛、頭暈、耳鳴、視物模糊等癥狀，以及獨(dú)特的高原環(huán)境對(duì)該病的發(fā)病有一定影響。本例中患者發(fā)病是由于癲癇突然停藥而引起，患者癲癇發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)喪失，四肢抽搐，流口水，半小時(shí)后轉(zhuǎn)清，遺留頭痛癥狀，常規(guī)服用奧卡西平數(shù)天后出現(xiàn)雙下肢皮疹故停藥，然后出現(xiàn)視力下降，偶眼球震顫。因此，通過(guò)臨床表現(xiàn)一般不能確診該病，磁共振檢查是診斷該病的主要依據(jù)。RESLES的MRI特征性影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部出現(xiàn)局灶性類圓形、邊界清楚的孤立結(jié)節(jié),T1WI呈均勻的低信號(hào)，T2WI和T2FLAIR呈稍高信號(hào),DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化效應(yīng)。治療后復(fù)查異常信號(hào)消失。

治療本病國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，以對(duì)因治療、對(duì)癥治療為主要手段。本例中根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合常規(guī)檢查、腦電圖、磁共振檢查認(rèn)為是停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征，故臨床治療中筆者將抗癲癇藥物奧卡西平換為拉莫三嗪，聯(lián)合地塞米松治療,10d后眼震消失，視力較前恢復(fù)；30d后復(fù)查頭顱MRI病灶消失，疾病痊愈。

綜上所述，可逆性胼胝體壓部綜合征是由各種復(fù)雜病因引起，導(dǎo)致胼胝體壓部發(fā)生細(xì)胞毒性水腫病變，具有典型MRI成像，預(yù)后良好的疾病。而其發(fā)病與突然停用抗癲癇藥具有相關(guān)性，因此，抗癲癇藥物劑量加減變化、停用或更換藥物時(shí)需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。