劉景鴻 郭小芳 張靜智

江西省贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 341000

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)作為肝硬化患者常見并發(fā)癥，具有病情兇險、發(fā)病迅速及止血難度大等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。既往肝硬化并EGVB以藥物治療為主，奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，可對胃酸分泌進(jìn)行抑制，調(diào)節(jié)胃內(nèi)酸性環(huán)境，發(fā)揮止血效果，但若患者存在較大的血管破裂出血，單純采用止血藥物治療效果一般[1-2]。近年胃鏡已在肝硬化并EGVB治療中不斷應(yīng)用，胃鏡下注射組織膠可通過與機(jī)體組織接觸發(fā)生快速聚合固化，有利于對出血癥狀進(jìn)行快速控制，達(dá)到止血效果[3-4]。鑒于此，本研究觀察奧美拉唑聯(lián)合胃鏡下注射組織膠治療肝硬化并EGVB的臨床效果，以期為該病的治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月—2021年8月于我院治療的86例肝硬化并EGVB患者臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為保守治療組和胃鏡組，每組43例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。保守治療組：男23例，女20例；年齡22～78歲，平均年齡(59.71±5.30)歲；肝功能Child Pugh分級：A級10例、B級19例、C級14例；Sarin分型：CEV1型18例、CEV2型20例、IGV1型4例、IGV2型1例。胃鏡組：男25例，女18例；年齡20～79歲，平均年齡(60.19±5.25)歲；肝功能Child Pugh分級：A級10例、B級20例、C級13例；Sarin分型：CEV1型17例、CEV2型19例、IGV1型5例，IGV2型2例。兩組一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料較為完整；②均經(jīng)胃鏡等影像學(xué)檢查確診；③無精神疾病，行為正常；④可以耐受奧美拉唑、胃鏡下注射組織膠治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②妊娠、哺乳期女性；③既往接受過相關(guān)治療；④合并呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或嚴(yán)重心血管疾病。

1.3 方法 兩組均給予擴(kuò)容、禁食及抑酸等常規(guī)綜合治療。保守治療組采用奧美拉唑(海南葫蘆娃藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059174)治療，靜脈泵入40mg奧美拉唑+生理鹽水50ml，1次/5h。胃鏡組采用奧美拉唑聯(lián)合胃鏡下注射組織膠治療：奧美拉唑使用劑量與方法同上；胃鏡下注射組織膠治療方法為：采用胃鏡(Olympus Q-260型)檢查，對胃底靶靜脈進(jìn)行確定，注射針預(yù)充1ml碘化油(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398)，將碘化油、組織膠(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司)按0.5ml∶0.8ml比例進(jìn)行稀釋，刺入靶靜脈后，將1.3ml混合液快速注入，隨后將1ml碘化油注入，向靶靜脈內(nèi)推入組織膠，1～2點(diǎn)/次，注射針退出時，曲張靜脈變白、變粗，針孔位置可見鮮紅色血滴凝結(jié)，未見活動性出血后，將胃鏡退出。

1.4 評價指標(biāo) (1)臨床療效：治療3d后評估療效，胃鏡檢查顯示無靜脈曲張或縮小≥80%為顯效；靜脈曲張縮小≥30%且<80%為有效；靜脈曲張縮小<30%為無效，顯效率+有效率=總有效率。(2)統(tǒng)計(jì)兩組止血時間(開始治療至止血成功時間，治療后復(fù)查胃鏡以確定是否出血停止)與住院時間。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前、治療3d后采集兩組空腹靜脈血，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅡ，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定胃泌素-17(GAS-17)水平，研域(上海)化學(xué)試劑有限公司提供檢測試劑盒。(4)統(tǒng)計(jì)兩組止血成功率(止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療3d后未出現(xiàn)活動性出血)及治療后3個月內(nèi)再出血發(fā)生率。(5)統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括胸痛、血壓升高及胃腸道反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 胃鏡組治療總有效率高于保守治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.441，P=0.035<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 止血時間、住院時間 胃鏡組止血時間、住院時間短于保守治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組止血時間、住院時間比較

2.3 PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平 治療前兩組PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后胃鏡組PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平低于保守治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平比較[n(% )]

2.4 止血成功率、再出血率及不良反應(yīng)發(fā)生情況 胃鏡組止血成功率高于保守治療組，再出血率低于保守治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組止血成功率、再出血率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肝硬化是一種慢性肝臟疾病，會引起門脈高壓及肝功能損害等，易并發(fā)EGVB，若未能及時治療，對患者生命安全威脅較大[5]。目前用于治療肝硬化并EGVB的措施主要包括三腔二囊管壓迫止血及內(nèi)科藥物保守治療，三腔二囊管壓迫止血效果良好，但可能會造成食管破裂或狹窄等。奧美拉唑的使用有利于提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集及纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血及預(yù)防再出血，但止血藥物止血率有限，且存在再出血風(fēng)險[6-7]。

近年來，胃鏡介入在食管、胃靜脈曲張出血治療中不斷開展，胃鏡下注射組織膠治療中組織膠接觸到血液后能夠立即凝固，發(fā)生聚合固化，有利于閉塞血管，對曲張靜脈出血進(jìn)行控制[8]。組織膠屬于水樣固化物，可在創(chuàng)口血液中陰離子影響下，在接觸血液后可立即激發(fā)機(jī)體不相容反應(yīng)，迅速結(jié)合、凝固成膜，與傷口緊密鑲嵌，封堵血流，將組織膠注入食管、胃底靜脈曲張內(nèi)可快速閉合血管，防止曲張靜脈出血[9]。同時組織膠穩(wěn)定性良好，用于治療肝硬化并EGVB能夠在注射部位長期停留，降低后期再出血發(fā)生率[10]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PGⅠ、PGⅡ主要由損傷胃黏膜分泌，GAS-17作為胃腸激素，由胃腸部中G細(xì)胞分泌，PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平升高，則表明患者胃黏膜病變加重，門靜脈壓力升高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，胃鏡組治療各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于保守治療組，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，提示在肝硬化并EGVB患者中采用奧美拉唑聯(lián)合胃鏡下注射組織膠治療有利于快速止血，對靶靜脈血管進(jìn)行封閉，阻斷血流，降低PGⅠ、PGⅡ、GAS-17水平及再出血發(fā)生風(fēng)險，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全性較高。但本研究中僅納入86例肝硬化并EGVB患者且為回顧性分析，還有待臨床開展大樣本量、隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步明確奧美拉唑聯(lián)合胃鏡下注射組織膠治療肝硬化并EGVB的臨床效果。

綜上所述，奧美拉唑聯(lián)合胃鏡下注射組織膠治療肝硬化并EGVB是安全可行的，有利于提高止血成功率，降低再出血風(fēng)險，改善PGⅠ、PGⅡ及GAS-17水平，加快患者康復(fù)。