劉紅艷， 許永強(qiáng)， 李小龍， 孫麗萍,

(1. 蚌埠市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，隨著高頻超聲檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年升高，達(dá)到19%～67%[1]，約15%～25%的孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)為囊性或以囊性為主，且多數(shù)為良性。結(jié)節(jié)出血和先前存在的結(jié)節(jié)隨后的變性被認(rèn)為是大多數(shù)囊性病變的常見原因。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會的指南[2]，囊性結(jié)節(jié)被認(rèn)為惡性腫瘤風(fēng)險較低，其中，單純囊腫的惡性風(fēng)險<1%；部分囊性結(jié)節(jié)無鈣化、無縱橫比大于1等可疑惡性特征的惡性風(fēng)險<3%；部分囊性結(jié)節(jié)伴偏心實(shí)性區(qū)的惡性風(fēng)險為5%～10%。然而，良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)在某些情況下仍需要治療，如結(jié)節(jié)快速生長、美觀障礙或局部產(chǎn)生壓迫癥狀(頸痛、吞咽困難和咳嗽)，或患者心理負(fù)擔(dān)過重[3-4]。目前手術(shù)是良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方法。然而，手術(shù)有一定的缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、瘢痕、誘發(fā)醫(yī)源性甲狀腺功能減退風(fēng)險等[5]。近年來，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、化學(xué)消融、熱消融及其他治療方法一直備受推崇[6]。其中，超聲引導(dǎo)下的熱消融在臨床治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)已被許多指南和共識推薦[7-8]。熱消融是一種有效的手術(shù)治療方法，具有很高的技術(shù)可行性，臨床成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。臨床廣泛應(yīng)用的熱消融技術(shù)主要包括激光消融治療[10]、射頻消融[11]、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲[12]。其中，微波消融具有較高的加熱速度，可以更快速地滅活病灶組織，而原位滅活的壞死組織在消融治療后被逐漸吸收，從而達(dá)到治療的目的[1]。臨床實(shí)踐表明，病變吸收的程度及速度因個體而異，明確影響治療效果的相關(guān)因素可以幫助醫(yī)生及患者提前預(yù)測治療效果，也可為優(yōu)選微波消融治療提供依據(jù)。本研究應(yīng)用微波消融技術(shù)治療一組良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)并對其療效進(jìn)行評估，旨在探討影響微波消融治療效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月至2021年6月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院與蚌埠市第一人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)患者160例(160個結(jié)節(jié))，其中男35例，女125例，年齡25～75歲，平均年齡(49.13±13.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 微波消融術(shù)前2次細(xì)針穿刺活檢提示結(jié)節(jié)為良性的患者；② 患者自覺有壓迫感、異物感或頸部不適；③ 因?qū)膊〉慕箲]或?qū)Y(jié)節(jié)的惡性改變的擔(dān)心而主動要求微波消融治療的患者；④ 拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù)或不能耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有甲狀腺結(jié)節(jié)治療史；② 同時行微波消融治療和聚桂醇硬化治療；③ 嚴(yán)重心、肺疾病及凝血功能障礙。

1.2 儀器設(shè)備

超聲診斷儀：Logiq E9超聲診斷儀(GE Medical Systems, 美國)和西門子Acuson S2000(Siemens Medical Solutions, 美國)。Logiq E9超聲診斷儀配備高頻線陣探頭ML6-15，中心頻率12 MHz，范圍6～15 MHz；西門子Acuson S2000配備高頻線陣探頭9L4，中心頻率7 MHz，范圍2～8 MHz。對比劑：聲諾維(意大利博萊科公司產(chǎn)品)，配制時加入0.9%生理鹽水5 mL制成混懸液，每次用量分別為2.4 mL(Logiq E9超聲儀)和2 mL(西門子Acuson S2000)。

微波消融儀器：MTI醫(yī)用微波治療儀系統(tǒng)為中國百德醫(yī)療集團(tuán)研制。微波消融額定頻率為2 450 MHz(±10%)，輸出功率為0～120 W。甲狀腺微波消融選用的針頭端有一個絕緣體，絕緣體和針尖在超聲圖像下顯示為一個強(qiáng)回聲點(diǎn)，用于在消融治療時準(zhǔn)確判斷進(jìn)針位置和深度。采用的微波消融針型號為XR-A1410W(17 G)或XR-A1610W(16 G)，針管直徑為1.4 mm或1.6 mm，長度均為100 mm，針頭為3 mm，輸出功率25～35 W。輻射極消融范圍為11.1 mm×6.0 mm×0.9 mm至13.7 mm×7.4 mm×1.0 mm，長短半徑比例為5 ∶4。根據(jù)病灶的大小及位置選擇合適的針型。消融針內(nèi)置水循環(huán)冷卻系統(tǒng)和測溫裝置，可防止消融組織碳化和配合主機(jī)報(bào)警保護(hù)裝置，使消融針桿維持在37°以下；水循環(huán)冷卻系統(tǒng)(常溫生理鹽水)一般為3個轉(zhuǎn)子，流率為40 mL/min。

1.3 微波消融步驟

1.3.1 術(shù)前評估 ① 術(shù)前行血液常規(guī)檢查、凝血功能檢查及甲狀腺功能檢查排除手術(shù)禁忌；② 應(yīng)用超聲綜合評價結(jié)節(jié)灰階超聲特征及彩色多普勒血流顯像(CDFI)；③ 測量結(jié)節(jié)大小，并計(jì)算結(jié)節(jié)體積(V)，V=上下徑(a)×左右徑(b)×前后徑(c)×π/6。

1.3.2 消融方法 患者取仰臥位，頸部過伸，予以心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。超聲引導(dǎo)下，2%利多卡因局部浸潤麻醉于皮下穿刺點(diǎn)至甲狀腺包膜之間，在甲狀腺包膜與頸總動脈、氣管、食管之間注射0.9%生理鹽水20～40 mL，形成“液體隔離帶”，防止熱損傷。微波消融儀器的輸出功率設(shè)置為30 W，提前將囊液抽干，對實(shí)性部分及囊壁采用多點(diǎn)移動式消融。結(jié)節(jié)消融成功需要同時滿足：① 目標(biāo)結(jié)節(jié)完全被高回聲覆蓋；② CDFI提示結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號；③ 超聲造影提示結(jié)節(jié)呈無增強(qiáng)。如結(jié)節(jié)有殘余的增強(qiáng)區(qū)，則需進(jìn)一步補(bǔ)充消融。所有手術(shù)均由具有10年以上熱消融經(jīng)驗(yàn)的2位醫(yī)生完成。術(shù)后穿刺點(diǎn)貼一次性敷貼，并局部加壓冷敷。4 h后予以復(fù)查，觀察有無聲音嘶啞、局部血腫以及其他異常。

1.3.3 微波消融術(shù)后隨訪 記錄術(shù)中并發(fā)癥情況。于術(shù)后6個月行甲狀腺超聲檢查及甲狀腺功能檢查，記錄術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)結(jié)節(jié)體積及不良反應(yīng)。結(jié)節(jié)體積縮小率(volume reduction rate, VRR)=(術(shù)前體積-隨訪體積)/術(shù)前體積×100%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，VRR≥50%為顯著有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

根據(jù)VRR分組，≥50%為顯著有效組(122例)，<50%為非顯著有效組(38例)，平均年齡分別為(49.55±12.76)歲和(47.76±14.77)歲，兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.558，P=0.58)。兩組結(jié)節(jié)術(shù)前平均體積分別為(6.02±7.15)mL和(3.61±2.89)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.931，P=0.26)。顯著有效組中，VRR≥90%為41例(25.63%)，VRR=100%為6例(3.75%)。

2.2 兩組患者一般資料及甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲特征比較

單因素分析結(jié)果顯示，顯著有效組和非顯著有效組在性別、年齡、體重指數(shù)，結(jié)節(jié)最大徑、形態(tài)、血流、邊緣、縱橫比方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組間結(jié)節(jié)靠近危險三角、結(jié)節(jié)囊性比例<50%及結(jié)節(jié)伴鈣化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)頸動脈、喉返神經(jīng)、氣管、食管等損傷，甲狀腺功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)波動。其中，10例(6.25%，10/160)患者術(shù)中及術(shù)后頸痛明顯，并放射至面部、耳后、牙根、肩部，未予治療，術(shù)后48 h內(nèi)均自行緩解。

表1 兩組患者一般資料及甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲特征比較 例

2.3 微波消融治療效果的影響因素及預(yù)測模型建立

根據(jù)單因素分析結(jié)果，納入結(jié)節(jié)靠近危險三角、結(jié)節(jié)伴鈣化和囊性成分比例<50%進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，結(jié)節(jié)靠近危險三角(OR=26.076，95%CI: 6.983～97.424，P<0.001)和結(jié)節(jié)囊性比例<50%(OR=18.690，95%CI: 5.412～64.605，P<0.001)是預(yù)測VRR<50%的獨(dú)立影響因素(表2)。結(jié)節(jié)未靠近危險三角且結(jié)節(jié)囊性比例≥50%時，6個月隨訪時VRR≥50%的典型超聲圖像見圖1；結(jié)節(jié)靠近危險三角且結(jié)節(jié)囊性比例<50%時，6個月隨訪時VRR<50%典型超聲圖像見圖2。

表2 甲狀腺良性囊實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融治療效果影響因素的Logistic回歸分析

A：術(shù)前結(jié)節(jié)大小為2.6 cm×1.1 cm×1.8 cm，結(jié)節(jié)體積為2.69 mL；B：術(shù)前超聲造影顯示病灶區(qū)無增強(qiáng)部分大于50%；C：微波消融術(shù)中；D：消融術(shù)后6個月，結(jié)節(jié)大小為1.6 cm×1.1 cm×1.3 cm，結(jié)節(jié)體積為1.19 mL，VRR為56%

A：術(shù)前結(jié)節(jié)大小為2.9 cm×1.4 cm×1.7 cm，結(jié)節(jié)體積為3.59 mL；B：術(shù)前超聲造影顯示病灶區(qū)部分呈等增強(qiáng)，部分呈無增強(qiáng)；C：微波消融術(shù)中；D：消融術(shù)后6個月，結(jié)節(jié)大小為1.9 cm×1.3 cm×1.5 cm，結(jié)節(jié)體積為1.93 mL，VRR為46%

在上述統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，建立預(yù)測模型M=-3.855+(3.261×結(jié)節(jié)靠近危險三角)+(2.928×結(jié)節(jié)囊性比例<50%)。該預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.927，預(yù)測VRR<50%的最佳截?cái)嘀禐?2.931，約登指數(shù)為0.740，對應(yīng)的敏感性為78.9%(30/38)，特異性為95.1%(116/122)，準(zhǔn)確性為91.3%(146/160)。結(jié)節(jié)靠近危險三角和結(jié)節(jié)囊性比例<50%曲線下面積分別為0.860和0.835。見圖3。

圖3 各影響因素及模型的ROC曲線

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)可以切除有癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，緩解患者癥狀，減少惡變可能。然而，手術(shù)通常有一些風(fēng)險，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、出血及影響美觀等[15]。非手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)如左甲狀腺素治療和經(jīng)皮熱消融治療已應(yīng)用于臨床中[6-9]，然而，左甲狀腺素的療效仍有爭議，長期藥物治療可能會引起諸如骨密度降低或心房顫動等不良反應(yīng)[16]。近年來，激光消融、射頻消融和微波消融作為熱消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的方法得到了廣泛的應(yīng)用[17]。其中，Petrov等[18]使用美國國家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫研究顯示，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)激光熱消融是最有效的微創(chuàng)治療技術(shù),在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，該技術(shù)是一種替代手術(shù)干預(yù)的方法。 Larsen等[19]報(bào)道射頻消融治療結(jié)節(jié)小于2 cm、體積小于20 mL的甲狀腺良性實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)時，效果確切、安全、患者滿意度高。此外，它也是一種甲狀腺高功能結(jié)節(jié)的替代療法。Luo等[20]研究評估了良性甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融患者171例(180個結(jié)節(jié))，所有患者均接受超聲引導(dǎo)微波消融治療，隨訪6個月時甲狀腺結(jié)節(jié)VRR>50%者為79.7%，表明超聲引導(dǎo)下的微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)是一種安全有效的方法。

本研究共納入160例良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，均未用聚桂醇硬化治療，予術(shù)后6個月隨訪。根據(jù)《2020年歐洲甲狀腺協(xié)會在良性甲狀腺結(jié)節(jié)中使用圖像引導(dǎo)消融的臨床實(shí)踐指南》報(bào)道[8]，甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融6個月VRR≥50%為消融完全，否則為消融未完全。本研究中，VRR≥50%為76.25%，VRR<50%為23.75%，與Liu等[21]報(bào)道微波消融術(shù)后6個月的結(jié)果相符。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、體重指數(shù)，結(jié)節(jié)最大徑、形態(tài)、血流、邊緣、縱橫比等與消融效果無明顯關(guān)系，而甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)靠近危險三角、囊性成分比例<50%和結(jié)節(jié)伴鈣化是消融不完全的影響因素。通過多因素Logistic回歸分析，確定結(jié)節(jié)靠近危險三角區(qū)和結(jié)節(jié)囊性成分比例<50%是影響結(jié)節(jié)再吸收的獨(dú)立危險因素。既往研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部成分對消融療效的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。分析原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)實(shí)性比例越大，相應(yīng)的結(jié)節(jié)的血供就越豐富，需要消融的范圍就越大，術(shù)后整體吞噬吸收過程就越長；同時結(jié)節(jié)實(shí)性成分越多，血液灌注介導(dǎo)的冷卻效應(yīng)則更為顯著，導(dǎo)致結(jié)節(jié)不完全消融，從而影響結(jié)節(jié)術(shù)后的吸收效果。Liu等[23]研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)靠近頸部危險三角區(qū)行微波消融易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，為避免消融時熱損傷，靠近后包膜的結(jié)節(jié)發(fā)生不完全消融率較高。喉返神經(jīng)直接走行在甲狀腺包膜的后部危險三角區(qū)，為避免損傷喉返神經(jīng)，微波消融時囊實(shí)性結(jié)節(jié)可能存在不能被完全消融破壞的情況，形成不完全消融[24]。

綜上所述，微波消融治療良性囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，無瘢痕，值得臨床推廣使用。其中結(jié)節(jié)靠近危險三角及結(jié)節(jié)囊性成分比例<50%是不完全消融的獨(dú)立危險因素。因此，臨床要特別注意術(shù)前評估相關(guān)因素，以獲取更好的治療效果。