高志芳 李曉晨

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110001）

中醫(yī)護(hù)理是基于中醫(yī)基本理論指導(dǎo)的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。因此，創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生的綜合素質(zhì)提高，是在臨床教學(xué)中不斷探索研究的課題。近年來本教研室由傳統(tǒng)教學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)化為以問題為導(dǎo)向（Problem-based learning，PBL）和案例為導(dǎo)向（Case-based learning，CBL）相結(jié)合的教學(xué)模式。在此基礎(chǔ)上，本研究改變以往的終結(jié)性評(píng)價(jià)方式，構(gòu)建形成性評(píng)價(jià)體系，在中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)中取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中醫(yī)科2018 年6 月—2019 年6 月護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生90 名為研究對(duì)象。將90 名學(xué)生分為2 個(gè)小組：對(duì)照組45 名，男3 名，女42 名；最小年齡21 歲，最大年齡23 歲，平均年齡（22.55±1.06）歲。實(shí)驗(yàn)組45 名，男4 名，女41 名；最小年齡21 歲，最大年齡23 歲，平均年齡（22.78±1.08）歲。2 組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均為護(hù)理專業(yè)；（2）學(xué)生對(duì)此次調(diào)研知情同意；（3）學(xué)習(xí)積極性高，配合度良好。

1.3 總體設(shè)計(jì)2 組均進(jìn)行PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)，即實(shí)習(xí)結(jié)束一次性考核評(píng)價(jià)；實(shí)驗(yàn)組增加形成性評(píng)價(jià)體系，在實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行評(píng)價(jià)。2組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后均進(jìn)行百分制閉卷考核及技能操作考核。2 組考試內(nèi)容由中醫(yī)科題庫出題，題型、難度系數(shù)一致，采用雙盲法流水作業(yè)閱卷，技能操作由2 組教師進(jìn)行考核評(píng)分。2 組均進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組增加形成性評(píng)價(jià)體系教學(xué)模式問卷調(diào)查。

1.4 具體實(shí)施方法科室培訓(xùn)教師組織全體帶教教師學(xué)習(xí)PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法，同時(shí)共同制定形成性評(píng)價(jià)體系指標(biāo)。實(shí)施一對(duì)一帶教，集中授課每周1 次，護(hù)理教學(xué)查房每周1 次。

（1）在學(xué)生入科當(dāng)天強(qiáng)調(diào)醫(yī)院及科室的相關(guān)規(guī)章制度，介紹病區(qū)環(huán)境、收治的病種、常用的中醫(yī)療法及護(hù)理技術(shù)。護(hù)理培訓(xùn)教師為學(xué)生分配帶教教師。（2）護(hù)理培訓(xùn)教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，將常見典型病例和中醫(yī)療法及護(hù)理技能進(jìn)行整理與匯總，制定一份教學(xué)指南，包括教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、計(jì)劃、具體過程、評(píng)價(jià)方法，發(fā)給學(xué)生作為實(shí)習(xí)資料。（3）集中授課前2 d，選擇資料中常見典型病例并提出問題，讓學(xué)生自行查閱相關(guān)資料，先進(jìn)行自我學(xué)習(xí)。授課期間，帶教教師以典型病例為主要授課內(nèi)容，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，每組3～4 名，以小組的形式對(duì)典型病例的問題進(jìn)行討論與分析，帶教教師最后進(jìn)行統(tǒng)一的點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。（4）護(hù)理教學(xué)查房在患者床旁進(jìn)行，由學(xué)生匯報(bào)病史、查體、提出辨證施護(hù)措施和應(yīng)用的中醫(yī)療法及護(hù)理技術(shù)，帶教教師點(diǎn)評(píng)后根據(jù)病例特點(diǎn)提出問題，學(xué)生分析討論發(fā)言闡述觀點(diǎn)，最后帶教教師評(píng)價(jià)總結(jié)。

1.5 評(píng)價(jià)方法

1.5.1 對(duì)照組實(shí)習(xí)結(jié)束后采用一次性終結(jié)性閉卷考試和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作一次性考核，總分均為100 分?？荚嚱Y(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組通過查閱、整理和分析文獻(xiàn)資料，針對(duì)中醫(yī)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)的特點(diǎn)和主要考核環(huán)節(jié)，結(jié)合形成性評(píng)價(jià)的具體形式，初步構(gòu)建形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[2-4]。評(píng)價(jià)體系對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)過程、學(xué)習(xí)效果3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：（1）實(shí)習(xí)的精神狀態(tài)；（2）溝通能力；（3）PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)病例討論個(gè)人綜合表現(xiàn)；（4）護(hù)理教學(xué)查房表現(xiàn)；（5）教學(xué)內(nèi)容接受及理解情況；（6）理論聯(lián)系實(shí)際情況，同時(shí)在每個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)下，建立三級(jí)評(píng)價(jià)細(xì)則。共60 分：占理論成績的30%；占中醫(yī)護(hù)理技能成績的30%。見表1。

表1 中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.6 觀察指標(biāo)（1）實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)和中醫(yī)實(shí)踐技能考試，并調(diào)查學(xué)生對(duì)于授課方式的滿意程度，其中滿意：10 分；一般：5 分；不滿意：0 分。（2）對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)體系問卷調(diào)查，問卷中共10 個(gè)問題，調(diào)查學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系的認(rèn)可度及該評(píng)價(jià)體系對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及學(xué)習(xí)能力的影響等?？隙? 分，否定為0 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）方式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%），采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)結(jié)束考試成績和滿意度調(diào)查結(jié)果結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組考試成績及教學(xué)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組考試成績及教學(xué)滿意度比較 （，分）

表2 2 組考試成績及教學(xué)滿意度比較 （，分）

2.2 形成性評(píng)價(jià)體系問卷調(diào)查結(jié)果實(shí)驗(yàn)組多數(shù)人對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系持肯定態(tài)度。見表3。

表3 中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)形成性評(píng)價(jià)體系問卷調(diào)查結(jié)果(實(shí)驗(yàn)組)

3 討論

3.1 教學(xué)模式改變催化評(píng)價(jià)模式改變教育者努力探尋一種可以促進(jìn)學(xué)生可持續(xù)的自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的教學(xué)法。有研究評(píng)估了PBL、CBL 和形成性評(píng)價(jià)教學(xué)法在護(hù)理學(xué)教育課程中有促進(jìn)學(xué)生探索和相關(guān)技能發(fā)展的效果[5-8]。以問題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)方法是以學(xué)生為中心的教育方式，其核心理念在于以問題為基礎(chǔ)，將學(xué)生作為教學(xué)主體，通過小組討論模式，積極發(fā)揮教師引導(dǎo)作用，并在提出問題、假設(shè)推斷、結(jié)果論證的動(dòng)態(tài)過程中使學(xué)生掌握學(xué)科知識(shí)的教學(xué)方法[9]。以案例為導(dǎo)向的CBL 教學(xué)法是一種研究型學(xué)習(xí)模式，在實(shí)踐性和應(yīng)用性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛運(yùn)用[10]，這種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法模式相比傳統(tǒng)教學(xué)方式而言，能有效培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，增強(qiáng)其思考的積極主動(dòng)性，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[11]。通過選擇常見典型病例提出問題，讓學(xué)生主動(dòng)收集資料分組討論，從而將2 種教學(xué)模式相結(jié)合，有助于提高中醫(yī)護(hù)理學(xué)生的綜合素質(zhì)。形成性評(píng)價(jià)具體是指在教學(xué)過程中，從理論知識(shí)、綜合技能、實(shí)習(xí)態(tài)度等方面動(dòng)態(tài)檢測學(xué)生的進(jìn)步情況，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合能力的提升，評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進(jìn)而調(diào)整教學(xué)方案，提升教學(xué)質(zhì)量[12,13]。教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是臨床教師提升教學(xué)質(zhì)量的重要手段之一，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的重要途徑[14]。在PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式基礎(chǔ)上應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)體系，目的在于獲得評(píng)價(jià)結(jié)果并利用評(píng)價(jià)得到的反饋，實(shí)施漸進(jìn)、可持續(xù)的教學(xué)改變，客觀、公正地評(píng)價(jià)，有助于教師改進(jìn)教學(xué)過程，提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)相長的效果。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，理論成績和中醫(yī)護(hù)理技能操作成績均優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)教學(xué)的滿意度高，分析原因在于采用形成性評(píng)價(jià)體系，不只注重結(jié)果做終結(jié)性評(píng)價(jià)，更是強(qiáng)化了中間過程的監(jiān)控，客觀、真實(shí)地反映了臨床教與學(xué)的情況，可不斷發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的問題，根據(jù)評(píng)價(jià)反饋調(diào)整教學(xué)計(jì)劃及時(shí)做出補(bǔ)救[15,16]。形成性評(píng)價(jià)的主體在于學(xué)生，臨床教師通過用常見典型病例提出問題，告知學(xué)生本階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在學(xué)生尋找、分析、探討問題答案過程時(shí)，教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)、態(tài)度、情感、學(xué)習(xí)策略、思維方法等實(shí)施形成性評(píng)價(jià)，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，以便對(duì)教學(xué)方案、方法手段進(jìn)行調(diào)整，通過評(píng)價(jià)不斷反思教學(xué)，診斷教學(xué)方案、教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)過程中存在的問題，給予學(xué)生及時(shí)的反饋信息，幫助學(xué)生修正學(xué)習(xí)軌道，激勵(lì)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，使學(xué)生不斷地向?qū)W習(xí)目標(biāo)邁進(jìn)[17]。從而全面促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高。

3.2 PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法的形成性評(píng)價(jià)模式對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)主要是培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床護(hù)理思維能力及中醫(yī)護(hù)理基本操作技能，是學(xué)生從理論到實(shí)踐的橋梁[18]。中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)理論抽象、難懂，盡管是一門以實(shí)踐為主的課程，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣往往也不高，臨床思維能力得不到較好的發(fā)揮。以一次終考成績決定學(xué)生命運(yùn)的終結(jié)性評(píng)價(jià)，通常導(dǎo)致很多學(xué)生在考前用強(qiáng)行記憶的突擊方式來應(yīng)付考試，其實(shí)并未真正掌握理解中醫(yī)護(hù)理的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，更無從談運(yùn)用。PBL 結(jié)合CBL 形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式，以病例作為問題的教學(xué)方法，它打破傳統(tǒng)教學(xué)方法界限，將中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，且不以終結(jié)性評(píng)價(jià)為惟一評(píng)價(jià)方式，教師就學(xué)生參與PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)時(shí)的積極性、團(tuán)隊(duì)合作精神、自主學(xué)習(xí)能力、問題回答準(zhǔn)確性、語言表達(dá)能力等進(jìn)行量化評(píng)分。教學(xué)由以往的教師“獨(dú)唱”，變成學(xué)生自己查資料、整理分析、討論，搶先發(fā)言的“大合唱”。其學(xué)習(xí)氛圍具有很大的包容開放性，學(xué)生能充分發(fā)揮自己的特長，學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、相互成長，學(xué)習(xí)積極性明顯提高。本研究在形成性評(píng)價(jià)體系問卷調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍認(rèn)為該評(píng)價(jià)方式對(duì)提高自主學(xué)習(xí)能力、中醫(yī)臨床思維能力、臨床操作能力、語言表達(dá)能力等有良好的促進(jìn)作用。形成性評(píng)價(jià)是對(duì)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)的一個(gè)拓展和延伸，有著良好的互補(bǔ)作用。形成性評(píng)價(jià)在國外已得到了廣泛應(yīng)用，它對(duì)提高學(xué)生的綜合技能和綜合素質(zhì)有著重要的推動(dòng)作用[19-22]。形成性評(píng)價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程[23,24]，其以學(xué)生為主體，動(dòng)態(tài)觀察學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用知識(shí)和展現(xiàn)知識(shí)的能力，使學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，并且分析問題以及解決問題，可最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲望，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，逐漸提高自學(xué)能力，從而全面提高學(xué)生的臨床綜合能力。學(xué)生與教師之間頻繁互動(dòng)，雙方在教與學(xué)中實(shí)現(xiàn)共贏。學(xué)生的后續(xù)學(xué)習(xí)能力得到明顯提高，這才是PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式最重要的優(yōu)點(diǎn)，也是形成性評(píng)價(jià)實(shí)施的目的。綜上所述，在中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL 結(jié)合CBL的形成性評(píng)價(jià)體系，取得的教學(xué)效果良好。它讓教師在臨床教學(xué)中通過動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)不斷發(fā)現(xiàn)問題，又不斷解決問題，從而達(dá)到教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、教學(xué)效果螺旋式提升的目的[25]，值得進(jìn)一步推廣。但由于是初步嘗試，所設(shè)立的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不健全，需要今后不斷總結(jié)教學(xué)中出現(xiàn)的問題和學(xué)生反饋的信息，逐步加以完善。