王畇欽，蔡逸馨，張 敏，李 謹

牙齒磨耗是一種老年人常見的疾病，隨著年齡的增長愈發(fā)嚴重。隨著磨耗程度的增加，重度磨耗會帶來一系列的問題，如牙本質敏感、食物嵌塞、咀嚼困難等[1]。近年來，重度磨耗在中老年人群中患病率逐漸升高，根據Wei等[2]進行的統(tǒng)計研究數據，360位50～74歲的受訪人員中全部存在牙齒磨耗，其中磨耗見牙本質即中度以上的磨耗高達98.3%，然而重度磨耗臨床上還沒有有效的治療手段。脫敏以及充填治療只能短暫緩解因重度磨耗導致的牙本質敏感癥狀，礦化封閉層以及充填物在多次咀嚼后又被磨耗[1]。重度磨耗患者的咬合關系往往是深覆牙合，咬合力量大，給患牙的根管治療增加了根折的風險[3-4]。同時，由于牙齒的增齡性變化，中老年人的牙齒出現了髓腔縮小、根管縮窄等情況[5]，在根管治療中出現并發(fā)癥的概率更高，為口腔臨床醫(yī)生造成了諸多的困擾。

活髓切斷治療曾經僅用于乳牙以及根尖未發(fā)育完全的恒牙上，隨著蓋髓材料的進步，活髓切斷的適應證擴大到根尖發(fā)育完全的恒牙上，并有良好的臨床療效[6-8]。周學東等[9]認為，當不可復性牙髓炎形成的分泌液通過暴露的牙髓或者齲壞流出后，壞死可以推遲，僅在和損傷直接接觸的冠方形成牙髓冠部的局限性壞死，根部牙髓仍可保持健康狀態(tài)。這為活髓切斷治療應用于中老年人患有牙髓炎的重度磨耗患牙上提供了可行的理論依據，這樣不僅可以通過清理感染冠髓解決進食酸痛的問題，還可以保留健康的根髓，維持牙體組織的抗力。本研究旨在探尋其臨床療效，為治療重度磨耗患牙尋求新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗已獲得南京醫(yī)科大學機構倫理委員會的倫理批準(PJ2018-058-001)。所有患者治療前已簽署臨床試驗知情同意書。

患者選自2019年5月至2021年6月本院特診科就診人群，收集28例40歲以上患者中因重度磨耗引起牙髓炎癥狀的患牙56顆，均無法通過脫敏或充填治療解決臨床癥狀。借鑒Careddu等[10]以及熊煜華等[11]的臨床研究，制定了納入標準和排除標準如下。納入標準：①患者年齡≥40周歲并且無影響口腔治療的系統(tǒng)性疾病史；②牙齒按照Smith牙磨損TWI指數記錄方法標準為Ⅲ度或Ⅳ度；③因重度磨耗引起牙髓炎的磨牙，脫敏或充填治療無效；④患者咀嚼酸痛，冷熱敏感，無法進食；⑤患牙冷診敏感，無垂直向以及水平向叩痛；⑥治療后冠部牙體組織可修復；⑦牙周組織健康；⑧根尖片示根尖周指數(PAI)≤1；⑨治療過程中每個根管內牙髓均有活力、鮮紅、無缺血壞死組織，并可以自行止血。排除標準：①乳牙或根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙；②僅有1顆牙齒因重度磨耗引起牙髓炎；③因牙隱裂或外傷引起的牙髓炎；④有劇烈的夜間痛，疼痛程度可隨體位改變；⑤冷診遲鈍或無反應，或有熱痛冷緩解的癥狀；⑥垂直向以及水平向有叩痛；⑦牙體松動、探及深牙周袋或牙齦紅腫見瘺管；⑧根尖片示PAI≥2; ⑨去除冠髓后根髓顏色灰白無出血或血液呈暗紅色，沖洗5 min后仍無法止血。

納入試驗的所有患牙術前及術后復查常規(guī)拍攝根尖X線片，并由2名獨立的牙醫(yī)進行評估，使用PAI評估診斷和隨訪期間的根尖狀況[12]。

每例患者均有2顆患牙，同一患者的2顆患牙，隨機將其中一顆歸為試驗組，另一顆歸為對照組，對照組患牙行根管治療。試驗組患牙使用MTA作為蓋髓材料進行活髓切斷治療。在納入的樣本量中，兩組牙位情況如表1所示。對試驗組與對照組患牙牙位占比進行Fisher精確檢驗，P>0.05，兩組間沒有顯著性差異。

表1 2組患者牙位情況Tab.1 Tooth position of two groups %

1.2 方法

所有操作均由南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院特診科牙體牙髓醫(yī)師在主任醫(yī)師指導下完成。

試驗組：在患者用3%H2O2漱口30 s后，用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因(Septodont, Saint-Maur-desFosses, 法國)進行局部浸潤麻醉。橡皮障隔離患牙，用75%的乙醇對術區(qū)進行術前消毒。高速渦輪機裂鉆和慢速渦輪機球鉆進行開髓揭頂，髓室頂揭全后，冠髓和根管口暴露，用1 mm直徑的刮匙(exc246,HuFriedy, 美國)挖去冠髓。使用0.9%生理鹽水和1%次氯酸鈉在髓腔內交替沖洗，根髓在冠髓去凈后5 min之內自行止血?；旌螹TA(ProRoot MTA,Dentsply, 美國),覆蓋根管口約2 mm厚，并用干凈的棉球將其輕輕壓實，使MTA與根管口嚴密貼合。待MTA初步固化后，用流動樹脂(Filtek Supreme, 3M, 美國)覆蓋MTA并光固化。最后調制玻璃離子水門汀暫封，拍攝術后X線片，囑患者2周后復診，并根據患者的需求選擇樹脂復合材料(Z250,3M ESPE)或CAD/CAM嵌體(3shape TRIOS,3Shape, 丹麥)進行永久牙體修復。對活髓切斷術治療時間以及患者術后疼痛情況進行記錄。

對照組：常規(guī)局麻下上橡皮障，開髓揭頂,10#K銼(Mini公司)確定根管方向,用長度測量儀測定工作長度,15#K銼(Mini公司)初步疏通根管后攝插針片確定工作長度。ProTaper Next鎳鈦(Dentsply,瑞士)成形銼SX敞開根管口,X1、X2、X3完成根管預備。每更換一次器械,輔以乙二胺四乙酸(EDTA)凝膠(MetaBiomed,韓國)充分潤滑根管,并使用3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗。氫氧化鈣封藥1周后根管充填,攝術后X線片。

1.3 術后復查

所有患者在術后1、3、6個月時進行復查，包括臨床和X線片檢查。滿足以下情況，認為治療成功：①患者術后感覺良好，無疼痛，牙本質敏感消除，進食正常；②探診、叩診、冷診及牙髓電活力測試無明顯異常；③未見牙根吸收、根管鈣化、根折、根尖低密度影等影像學異常；④牙本質橋形成。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，各組間成功率采用Fisher精確檢驗，組間治療時間采用獨立樣本t檢驗，而對性別、年齡、牙位、上下頜、術后修復類型進行Fisher精確檢驗及四格表卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本實驗一共納入48～83歲患者共28例(平均年齡66歲)，對56顆患牙分別進行活髓切斷治療和根管治療(圖1)。28例患者中1人失訪。隨訪患者中男性患者16例，女性患者11例，其中<60歲的有8人，>60歲的有19人。27顆試驗組患牙中第一磨牙有20顆，第二磨牙有7顆，其中上頜牙齒有8顆，下頜牙齒有19顆，術后行嵌體修復的牙齒有16顆，其余11顆牙齒行樹脂充填修復。在半年的隨訪觀察中，對照組治療的成功率為85.2%，而試驗組的成功率為88.9%，兩組在治療成功率上沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)，但在治療時長上有顯著性差異(P<0.05)(表2)。另外，通過檢驗結果可以得出，性別、年齡、牙位、上下頜、術后修復類型這些因素對活髓切斷治療成功率無統(tǒng)計學影響(P>0.05)(表3)。

表2 治療及隨訪統(tǒng)計數據Tab.2 Statistics of participants

表3 試驗組患者基本情況Tab.3 Basic information of patients in experimental group

共有27例患者完成了半年的隨訪，其中7例隨訪時間達到了2年，另有14例隨訪時間達到了1年。在試驗組中，有3顆患牙在術后2周內出現了咬合疼痛，對患牙改行根管治療，而對照組里的4顆患牙在術后隨訪中出現了根折的情況，最后選擇拔除患牙。其中，試驗組中失敗的病例，患者年齡均>60歲，且都為第一磨牙，其中2顆失敗患牙改行根管治療后依舊失敗，最后因根折而拔除(圖2)。

3 討 論

據第7次全國人口普查顯示[13]，60歲以上的老齡人口達到了26 402萬，占全國總人口的18.70%。在人口老齡化的背景下[14]，老年人對于口腔健康的需求也與日俱增。重度磨耗作為老年人口腔中的常見病之一，給患者帶來了諸多困擾，除了疾病自身的問題，牙齒敏感無法進食的情況還會進一步引起全身疾病的進展。目前常見的治療方法有脫敏和充填治療，但效果不盡人意。目前缺乏解決重度磨耗問題的臨床指南，2017年發(fā)表的《牙齒重度磨耗歐洲治療指南共識》僅對重度磨耗患牙的修復方式提供了指導意見，而缺少解決此類患牙臨床癥狀的相關指南。因此，在脫敏和充填治療無效的情況下，我們將活髓切斷治療應用于重度磨耗患牙上，探尋其臨床療效，為此疾病找到一種安全有效的治療方法。

在本研究中，中老年人重度磨耗患牙活髓切斷治療的成功率達到了88.9%，與進行根管治療的對照組患牙無顯著性差異。其中試驗組失敗的3顆患牙在術后2周內出現了咬合疼痛的癥狀，最后改行根管治療，但是其中2顆改行根管治療后的患牙在之后的隨訪中又出現了根折的情況，最終拔除。Yan等[15]認為創(chuàng)傷會對牙本質-牙髓復合體造成損害，如果不加以治療，這種損害將發(fā)展為不可逆轉的牙髓炎。治療失敗的3例患者咬合很緊，咬合關系為深覆牙合，牙髓在損傷后受到較大的咬合力量，發(fā)生退行性病變或壞死[16]，這可能是治療失敗的主要原因。而改行根管治療的患牙也因不正常的咬合力失敗，因此不良的咬合關系會增加失敗的風險。從本試驗的隨訪結果看，即便進行根管治療也難以保證治療的成功，因此，輔以牙合墊或咬合重建等治療[17]是至關重要的，這樣可以分散咬合力量，減少單顆牙齒的負荷。對照組失敗的4例患者咬合關系均為深覆牙合，有不良的咬合習慣，這也是其失敗的關鍵所在。參考《牙齒重度磨耗歐洲治療指南共識》中的意見，本試驗計劃對每例患者在治療后，通過咬合重建或牙合墊等調整不良的咬合關系保護患牙，然而在實際臨床工作中，由于費用以及依從性問題，許多患者在癥狀改善后往往拒絕后期的咬合糾正以及治療， 增加了治療失敗的風險。本試驗中糾正咬合關系的患者，2顆患牙治療均取得了成功。

A:活髓切斷治療術前片；B:活髓切斷治療術后即刻牙片；C:活髓切斷治療術后半年隨訪復查牙片；D:根管治療術前片；E:根管治療術中插針片；F:根管治療術后即刻牙片

A:術前片；B:術后即刻牙片；C:術后改行根管治療后根折牙片

對可能影響治療成功的因素進行分析發(fā)現，性別、年齡、牙位、上下頜、術后修復類型均對活髓切斷治療的成功率無顯著影響。在回顧病例時發(fā)現，失敗的3例患者均在60歲以上，且治療的都是第一磨牙，在術后選擇充填修復。有研究表明，老年患者牙髓的纖維更多，抵抗力較弱，可能會降低牙髓在損傷后愈合的能力[7]，根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙中，豐富的血液供應和牙髓防御機制可能會增強對感染的抵抗力，有助于提高成功率。Lipski等[8]的一項根尖發(fā)育完全恒牙活髓切斷治療的臨床隨訪研究中，也得出了類似的結論：年齡越大的患者，活髓切斷成功率越低。第一磨牙由于萌出較早, 且在全口中承擔較大的牙合力[18]，另外，牙齒的不均勻磨耗產生的牙合干擾和早接觸等因素均會使側向力加大產生創(chuàng)傷性牙合力[19]，因此，第一磨牙治療后的風險相較于其他牙位更大。良好的冠方封閉是活髓切斷治療成功的關鍵因素之一[8]，由于復合樹脂產生的聚合收縮，使牙體組織與樹脂間粘接層遭到破壞，從而產生微滲漏[20]。在活髓切斷治療完成后，嵌體修復的封閉性能更好，可以避免因冠方滲漏導致的牙髓感染，可以提高術后的遠期療效。

嚴格把控適應證是治療成功的決定因素。術前需要評估患牙牙髓的狀態(tài)，對牙齒進行冷熱診、叩診檢查以及電活力測試，對牙髓組織的健康狀況有一個初步判斷。更重要的是在術中對牙髓的觀察，Ricucci等[21]通過對牙髓切片的研究得出結論，滿足以下條件的牙髓可以認為是健康的：①露髓孔周圍牙本質完好；②露髓孔處牙髓組織鮮紅均質并持續(xù)出血，沒有淡黃色液化區(qū)或缺血的暗區(qū)；③牙髓表面沒有牙本質碎屑；④氯己定或1%NaClO沖洗后無菌棉球按壓2～3 min可止血。另外，根據Whitherspoon等[22]的說法，最好的方法是用NaClO沖洗牙髓長達10 min，并完成止血。而本試驗在治療過程中，止血時間均控制在5 min以內，鏡下牙髓狀態(tài)良好，且獲得較高的成功率(88.9%)。然而臨床檢查以及術中對于牙髓的判斷并不等于牙髓的組織學狀態(tài)[23]，即便術中觀察到的牙髓很健康，但是可能根髓已經出現感染，甚至是液化壞死，這些必須通過病理切片才能做出準確的診斷。

在半年的隨訪觀察中，活髓切斷治療的成功率并未高于根管治療，但是這種微創(chuàng)的治療方式在其他方面更具優(yōu)勢。牙髓的營養(yǎng)和免疫功能在保存牙體的完整性和功能性方面至關重要[24]，根管治療會導致大量健康牙體組織的喪失[21]，使得牙齒失去了營養(yǎng)供應，并改變了牙齒的物理及機械性能，抗應力能力降低，增加了根折的風險。同時，老年人由于身體原因，無法耐受較長時間的口腔治療，而活髓切斷治療的操作時間更短，患者就診體驗更好，同時還避免了根管治療多次就診的不便。此外，活髓切斷操作簡便，相較于根管治療醫(yī)源性并發(fā)癥也較少，使得技術的推廣和應用更加便捷。

然而此項技術也存在一些局限性。活髓切斷治療的關鍵在于保證根髓的健康，而現有的條件只能通過臨床檢查和術中的觀察來進行判斷，即便有很多學者提供了很好的意見[21]，但是在實際臨床工作中，更多的是依靠術者的經驗，缺乏客觀有效的指標和診斷方法。另外，在活髓切斷治療失敗后，需對患牙改行根管治療，然而隨著鈣化橋的形成[25]，尋找根管口以及預備根管變得困難。本臨床研究報道了重度磨耗患牙活髓切斷治療的半年隨訪觀察結果，觀察時間最長的病例也僅有兩年多，對于此治療方案的遠期療效還未可知，還需要隨訪時間更長的臨床研究。我們相信，隨著技術的革新、材料的發(fā)展，活髓切斷技術也會愈加成熟，成為治療重度磨耗患牙的一種新選擇。

4 總 結

中老年人重度磨耗患牙進行活髓切斷治療具有良好的短期療效，與根管治療的成功率無顯著差異，把控適應證是治療成功的關鍵所在。