沈茹 高愛東 馬哲紅 劉桂芳 鐘峰 劉安云

軟式內(nèi)鏡屬于中度感染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械，由于其復(fù)雜精密的構(gòu)造，難以觸及的死角較多，極大增加了診療操作后軟式內(nèi)鏡的清洗難度，提高軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量可有效降低生物膜的形成[1-2]。我國在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 367—2012）[3]中推薦使用三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）生物熒光法監(jiān)測診療器械、器具和物品的清洗效果，目前國內(nèi)主要的檢測方法是菌落計(jì)數(shù)法，但該方法存在耗時(shí)長、結(jié)果延遲、操作繁瑣等不足。為此，本研究隨機(jī)抽取皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心預(yù)處理及漂洗后的胃鏡、支氣管鏡，采用ATP 生物熒光檢測儀評(píng)價(jià)清洗效果，并與菌落計(jì)數(shù)法結(jié)果進(jìn)行比較，以探究ATP 生物熒光檢測技術(shù)在軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測中的可行性，以提高軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 試驗(yàn)材料 選取2019 年5—9 月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心處于使用狀態(tài)的胃鏡、支氣管鏡為檢測對(duì)象，每種內(nèi)鏡隨機(jī)分為A 組和B 組，每組樣本量40 個(gè)，A 組檢測方法為ATP 生物熒光檢測法，B 組為菌落計(jì)數(shù)法。

1.1.2 儀器與試劑 3MTMClean-TraceTM手持式ATP 熒光檢測儀及配套的表面、水質(zhì)采樣棒由3M 中國有限公司提供。

1.2 方法

1.2.1 軟式內(nèi)鏡的清洗流程 依據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 507—2016）[4]的要求，軟式內(nèi)鏡的手工清洗流程包括：預(yù)處理、測漏、酶洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥。

1.2.2 采樣方法（1）采樣時(shí)機(jī)：皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡嚴(yán)格按照軟式內(nèi)鏡手工清洗流程執(zhí)行，A 組分別在床旁預(yù)處理后、漂洗后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)采樣，B 組在漂洗后采樣。（2）采樣部位：選擇每條軟式內(nèi)鏡的外表面、活檢孔、管腔三個(gè)部位為檢測對(duì)象。（3）ATP 生物熒光檢測法：采樣前規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生，并佩戴手套、口罩、工作帽，軟式內(nèi)鏡外表面用表面采樣棒施以適當(dāng)壓力在距離末端10 cm 處自上而下旋轉(zhuǎn)涂抹5 次進(jìn)行采樣；活檢孔用表面采樣棒反復(fù)旋轉(zhuǎn)涂抹5 次進(jìn)行采樣；管腔采用無菌注射器抽取50 mL 無菌生理鹽水從活檢孔緩緩注入沖洗并全量收集，用水質(zhì)采樣棒進(jìn)行檢測。采樣后將采樣棒放入試管，按壓拭子激活后水平振蕩5 s，放入ATP 生物熒光檢測儀讀取數(shù)據(jù)。（4）菌落計(jì)數(shù)法：采樣與檢測方法按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—2012）[5]執(zhí)行，具體采樣部位及面積與A 組相同，采樣后立即送檢，在（36±1）℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外對(duì)ATP 熒光檢測法的軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，研究采用3MTMClean-TraceTM設(shè)備推薦閾值200 RLU 作為清洗質(zhì)量合格參考值，≤200 RLU可視為清洗合格。

1.2.4 質(zhì)量控制 為保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，盡可能降低偏倚，試驗(yàn)過程中需做到以下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)鏡清洗人員固定1～2 名，采樣人員固定為經(jīng)過專門培訓(xùn)的2 名感染管理科專職人員。（2）采樣棒避光存儲(chǔ)在2～8℃環(huán)境中，使用前在室溫下平衡10 min。（3）拿取采樣棒時(shí)，不能觸碰采樣棒的頭或柄，以免造成污染。（4）ATP 水質(zhì)采樣棒頭部浸入待測水樣中，輕輕彈擊數(shù)下待頭部表面無氣泡后取出檢測。（5）熒光檢測儀讀取發(fā)光值（relative light unit，RLU）過程中需保持垂直，且不應(yīng)移動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用中位數(shù)（第25 百分位數(shù)，第75 百分位數(shù)）即M（P25，P75）進(jìn)行描述，采用Wilcoxon 配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)描述非正態(tài)計(jì)量資料間的總體分布情況，Spearman秩相關(guān)描述非正態(tài)計(jì)量資料間相關(guān)性，秩相關(guān)系數(shù)rs描述非正態(tài)計(jì)量資料線性相關(guān)強(qiáng)度和方向，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；采用GraphPad Prism 5.0 繪制箱式圖。

2 結(jié)果

2.1 軟式內(nèi)鏡預(yù)處理后及漂洗后熒光檢測結(jié)果

漂洗后，兩種內(nèi)鏡外表面、活檢孔及管腔ATP 值均較預(yù)處理后顯著下降（P＜0.05），其中胃鏡3 個(gè)采樣部位ATP 值M（P25，P75）分別由10 689.5（4 249.0，18 486.3）RLU、2 038.5（1 153.0，2 687.3）RLU、8 730.0（5 909.3，14 237.8）RLU 降 至92.0（52.0，158.8）RLU、33.5（20.5，62.5）RLU、44.0（24.3，142.5）RLU（統(tǒng)計(jì)量Z均為-4.782），清洗合格率分別為95.0%（38/40）、90.0%（36/40）、90.0%（36/40）；支氣管鏡三個(gè)采樣部位ATP值M（P25，P75）分別由8 3 2 3.5（3 827.0，17 476.0）RLU、2 721.5（953.0，5 720.0）RLU、1 920.5（1 256.5，2 752.8）RLU 降至70.5（34.0，132.8）RLU、43.0（27.8，85.3）RLU、7.5（5.0，16.5）RLU（統(tǒng)計(jì)量Z均為-4.623），清洗合格率分別為92.7%（37/40）、100%（40/40）、100%（40/40），將檢測結(jié)果取常用對(duì)數(shù)后繪制箱式圖，如圖1。

圖1 軟式內(nèi)鏡預(yù)處理后、漂洗后ATP 值的變化情況

2.2 兩種方法對(duì)漂洗后檢測結(jié)果的相關(guān)性比較

采用Spearman 秩相關(guān)描述ATP 檢測法與菌落計(jì)數(shù)法間的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩種方法在漂洗后內(nèi)鏡各個(gè)采樣部位的秩相關(guān)系數(shù)rs均在0.4 以下，且均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩種檢測方法對(duì)漂洗后軟式內(nèi)鏡不同部位的檢測結(jié)果相關(guān)性分析[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 軟式內(nèi)鏡規(guī)范化清洗及清洗質(zhì)量檢測的必要性

軟式內(nèi)鏡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛用于各種體腔疾病的診斷和治療，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴及復(fù)用率高等特點(diǎn)，其通過非無菌孔道進(jìn)入患者體內(nèi)，內(nèi)鏡外表面及內(nèi)部管道等部位在診療操作后微生物負(fù)載量呈指數(shù)增加，并與醫(yī)源性感染高度相關(guān)[6-8]，規(guī)范、及時(shí)的再處理質(zhì)量對(duì)預(yù)防內(nèi)鏡診療引起的交叉感染及阻止生物膜的形成至關(guān)重要，其中清洗是再處理過程中最重要的一步，充分、有效的清洗是保證后續(xù)消毒或滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。

目鏡和（或）借助帶光源的放大鏡是最基本的診療器械清洗質(zhì)量檢測方法，也是《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 507—2016）[4]中要求的檢測方法，可通過觀察器械表面有無血漬、銹跡、水垢等可見殘留物直觀的判斷清洗是否合格，但此法僅可檢測出器械表面的可見污染物，對(duì)于管腔器械或關(guān)節(jié)部位的檢查結(jié)果易出現(xiàn)假陰性，且缺乏客觀性，個(gè)體差異較大。臨床診療操作后污染物主要存在于肉眼難以觀察到的內(nèi)鏡管腔、齒鉗及關(guān)節(jié)等部位，所以在清洗質(zhì)量基本檢測方法的基礎(chǔ)上，需要一種可彌補(bǔ)肉眼無法觀察或控制肉眼觀察的主觀誤差的技術(shù)手段協(xié)助評(píng)價(jià)清洗質(zhì)量。ATP 生物熒光檢測原理為細(xì)胞壁或者細(xì)胞膜在提取劑作用下裂解，釋放ATP 與熒光素酶反應(yīng)，將化學(xué)能轉(zhuǎn)化成為光能，用熒光檢測儀測試熒光強(qiáng)度，由此得出ATP 含量，從而反映微生物污染和有機(jī)物殘留的程度，可有效反映器械的清洗質(zhì)量[10-11]。

3.2 ATP 熒光檢測法評(píng)價(jià)軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量的分析

本研究中，臨床診療使用后的胃鏡、支氣管鏡經(jīng)漂洗后，外表面、活檢孔及管腔3 個(gè)部位的ATP 值較床旁預(yù)處理后顯著下降，清洗合格率均在90.0%～100%之間，表明通過規(guī)范、及時(shí)的清洗流程，可去除諸如外表面等規(guī)則部位及活檢孔、管腔等復(fù)雜部位殘留的大部分污染物，同時(shí)使內(nèi)鏡清洗人員通過量化的發(fā)光值快速判斷清洗質(zhì)量是否合格以及內(nèi)鏡的清洗薄弱環(huán)節(jié)；漂洗后，胃鏡、支氣管鏡ATP 值均表現(xiàn)為外表面污染物殘留量高于活檢孔及官腔等相對(duì)不易清洗的部位，且預(yù)處理后ATP 值較高的部位，漂洗后ATP 值仍較高，分析原因可能在于操作人員在處理規(guī)則易清洗表面時(shí)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程的依從性降低，主觀上認(rèn)為光滑表面的殘留污染物通過簡單清洗即可完全去除，從而出現(xiàn)忽視清洗液及擦拭紗布的一用一換或擦拭表面時(shí)未適當(dāng)施以摩擦力等操作不到位現(xiàn)象，造成漂洗后的內(nèi)鏡外表面的污染物殘留量高于其他檢測部位；研究表明，清洗時(shí)適當(dāng)施以摩擦力可顯著降低十二指腸鏡的微生物負(fù)載量[12-13]；另外，國外多項(xiàng)研究表明[14-15]，內(nèi)鏡清洗流程中的每個(gè)環(huán)節(jié)之間ATP 水平具有相關(guān)性，清洗之前較高的污染水平意味著清洗流程結(jié)束后仍具有較高的污染物殘留量，本研究結(jié)果所呈現(xiàn)規(guī)律與之一致。這些研究結(jié)果也提示內(nèi)鏡洗消責(zé)任部門及質(zhì)量監(jiān)管部門在遵循清洗消毒操作規(guī)程的同時(shí)，應(yīng)重視診療器械手工清洗流程中的每個(gè)細(xì)節(jié)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取針對(duì)性的優(yōu)化及強(qiáng)化措施以逐步改進(jìn)清洗方法，提高清洗質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，ATP 熒光檢測法與菌落計(jì)數(shù)法對(duì)漂洗后內(nèi)鏡的檢測結(jié)果之間秩相關(guān)系數(shù)rs均在0.4 以下，且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所以尚不能認(rèn)為兩種方法具有相關(guān)性，ATP值不能反映實(shí)際染菌量，此結(jié)果與Parohl 等[15]文獻(xiàn)報(bào)道一致，但李璇等[16]用ATP 檢測儀和菌落計(jì)數(shù)法檢測不同菌種梯度稀釋的標(biāo)準(zhǔn)菌懸液，發(fā)現(xiàn)兩種方法的結(jié)果之間基本成直線正相關(guān)，文章研究結(jié)果則與之相反，分析原因可能為菌落計(jì)數(shù)法僅代表細(xì)菌的污染水平，無法反映有機(jī)物污染程度，而ATP 檢測法可同時(shí)檢測微生物及有機(jī)物的污染水平，所以在無有機(jī)物干擾前提下，兩種方法的檢測結(jié)果之間可以表現(xiàn)出良好的一致性，但臨床診療實(shí)際情況復(fù)雜，內(nèi)鏡使用后被患者體內(nèi)多種有機(jī)物污染，故本研究結(jié)果顯示ATP 發(fā)光值不能反映清洗后內(nèi)鏡的實(shí)際染菌量。

3.3 ATP 熒光檢測法的器械清洗質(zhì)量監(jiān)測價(jià)值

經(jīng)驗(yàn)證，通過ATP 水質(zhì)及表面檢測可直觀反映軟式內(nèi)鏡管腔、活檢孔等難以直接觀察部位的清洗效果，可作為肉眼無法觀察或控制肉眼觀察產(chǎn)生的主觀誤差的技術(shù)手段協(xié)助評(píng)價(jià)清洗質(zhì)量，且手持ATP 熒光檢測儀的使用經(jīng)簡單培訓(xùn)即可掌握，將采樣棒放入檢測儀中僅需10 s 左右就能得出結(jié)果，整個(gè)檢測過程用時(shí)在1 min 之內(nèi)，操作簡便、快速，作為現(xiàn)場快速檢測方法，可成為檢測醫(yī)療器械高水平消毒前各個(gè)處理環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效工具；另外，雖然ATP 熒光檢測法現(xiàn)階段無法區(qū)分微生物ATP 與非微生物ATP，但可對(duì)器械的污染程度進(jìn)行量化，有效、客觀地反映器械的清洗質(zhì)量，可作為臨床診療器械清洗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程的重要參考[17-18]。

綜上所述，ATP 生物熒光檢測法雖然無法確切反映軟式內(nèi)鏡清洗后的微生物污染情況，但可作為一種快速、定量的現(xiàn)場評(píng)價(jià)方法與其他檢測方法相結(jié)合以應(yīng)用于胃鏡、支氣管鏡等不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)，從技術(shù)角度和管理層面來看，可推廣到醫(yī)院感染重點(diǎn)科室，利用其快速、有效的清潔效果評(píng)價(jià)優(yōu)勢，監(jiān)測環(huán)境、物體表面的清潔狀態(tài)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理存在的醫(yī)院感染隱患，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。