魯洋 劉拓 朱秋鴻

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)覆蓋范圍的大小，直接反映了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及對(duì)勞動(dòng)者的保護(hù)水平。新中國成立前，我國職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎空白。1963 年第一個(gè)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)《矽肺、石棉肺的X 線診斷》頒布，為我國職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系開啟先河，經(jīng)過60 余年的發(fā)展，我國現(xiàn)行的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系日趨完善，基本覆蓋了《職業(yè)病分類和目錄》中的法定職業(yè)病，但在新業(yè)態(tài)、新形勢(shì)下，仍面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。當(dāng)前，我國正處在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展階段，勞動(dòng)者的職業(yè)健康問題依然嚴(yán)重，職業(yè)病報(bào)告數(shù)量仍在高位波動(dòng)，進(jìn)入職業(yè)病高發(fā)期和矛盾凸顯期[2]，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)覆蓋率較低，塵肺病危害依然嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年我國報(bào)告職業(yè)病新病例17 064 例，職業(yè)性塵肺病14 367 例[3]。新技術(shù)、新工藝、新材料的廣泛應(yīng)用、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整、用工制度的多樣性、作業(yè)方式的復(fù)雜性，帶來一系列新的職業(yè)健康問題，我國職業(yè)病防治局勢(shì)呈現(xiàn)“舊病未了、又添新傷”的特點(diǎn)。本研究通過對(duì)我國現(xiàn)行有效的115項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況開展調(diào)查，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果、滿足需要性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，為我國職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系的優(yōu)化提供技術(shù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用地區(qū)分層便利抽樣，盡可能涵蓋不同類型的調(diào)查對(duì)象，選擇疾控中心、職防院所、醫(yī)療衛(wèi)生、用人單位等機(jī)構(gòu)從事職業(yè)病診斷工作的人員開展問卷調(diào)查。本研究于2019 年5—9 月開展現(xiàn)場(chǎng)座談，介紹職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用情況調(diào)查的背景、目的、問卷填寫注意事項(xiàng)，發(fā)放調(diào)查問卷并進(jìn)行回收。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本信息、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用頻次、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果等。

1.2 方法

調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)基于《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)跟蹤評(píng)價(jià)工作指南》（WS/T 536—2017）[4-5]，并進(jìn)行了專家論證。對(duì)現(xiàn)行有效的115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行應(yīng)用情況調(diào)查，從科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果和滿足需要性4 個(gè)維度分別賦分，其中1 分表示很差/很不好/不能滿足，3 分表示一般/基本滿足，5 分表示很好/完全滿足。調(diào)查對(duì)象對(duì)熟悉的標(biāo)準(zhǔn)填寫相應(yīng)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2013 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行錄入，使用Excel 2013 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用頻次描述調(diào)查對(duì)象的地區(qū)、省份、單位等分布情況；使用均數(shù)描述科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果、滿足需要性等職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放、收回問卷94 份，其中有效問卷92 份，有效率為97.9%。本研究共調(diào)查92 名對(duì)象，涵蓋6 個(gè)地區(qū)11個(gè)省、自治區(qū)37 個(gè)機(jī)構(gòu)。其中，調(diào)查對(duì)象按地區(qū)分布，以西北地區(qū)最多（42 名，45.7%），其次為華北地區(qū)（16 名，17.4%），再次為中南地區(qū)（13 名，14.1%）；按省份分布，以寧夏最多（30 名，32.6%），其次為內(nèi)蒙古（10 名，10.9%），再次為廣東（9 名，9.8%）；按單位類型分布，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多（28名，30.4%），其次為疾控中心（20 名，21.7%），再次為職防院所（17 名，18.5%）、用人單位（16 名，17.4%）。調(diào)查對(duì)象的地區(qū)、省份及單位類型分布見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的地區(qū)、省份及單位類型分布（名）

本次調(diào)查對(duì)象年齡為27.0～65.0 歲，中位數(shù)48.0 歲；從業(yè)年限為3.0～45.0年，中位數(shù)24.0年；專業(yè)類別以醫(yī)學(xué)為主（69名，75.0%），從事的工作以職業(yè)健康最多（56 名，60.9%），其次是臨床醫(yī)學(xué)（12 名，13.0%）。

2.2 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況

92 名調(diào)查對(duì)象對(duì)115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)反饋了1 573次，其中，反饋排名前十的標(biāo)準(zhǔn)分別為：《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（57 次，3.6%），《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（56 次，3.6%），《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（55 次，3.5%），《職業(yè)性苯中毒的診斷》（GBZ 68—2013）（40 次，2.5%），《職業(yè)性塵肺病的病理診斷》（GBZ 25—2014）（31 次，2.0%），《職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》（GBZ 37—2015）（31 次，2.0%），《職業(yè)病診斷文書書寫規(guī)范》（GBZ/T 267—2015）（31 次，2.0%），《職業(yè)性慢性錳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 3—2006）（30 次，1.9%），《職業(yè)性中暑的診斷》（GBZ 41—2019）（30 次，1.9%）和《職業(yè)病診斷通則》（GBZ/T 265—2014）（30 次，1.9%）。

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用頻次 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)用頻次最高的標(biāo)準(zhǔn)分別為：《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（144.3 次），《職業(yè)禁忌證界定導(dǎo)則》（GBZ/T 260—2014）（85.8 次），《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（85.0 次），《職業(yè)病診斷文書書寫規(guī)范》（GBZ/T 267—2015）（67.8 次），《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（46.2 次），《職業(yè)性森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 88—2002）（35.9 次），《職業(yè)病診斷通則》（GBZ/T 265—2014）（34.0 次），《職業(yè)性萊姆病的診斷》（GBZ 324—2019）（24.0 次），《職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)編寫指南》（GBZ/T 218—2017）（23.6 次），《職業(yè)病診斷名詞術(shù)語》（GBZ/T 157—2009）（23.6 次）。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性評(píng)價(jià) 1 497 人次對(duì)115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，平均每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)人數(shù)為13.0。其中，評(píng)價(jià)次數(shù)最多的標(biāo)準(zhǔn)分別為《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（54 名）、《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（54 名）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（50 名），標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.04、0.66、0.97。評(píng)價(jià)次數(shù)前十的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分布見表2。115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合科學(xué)性評(píng)價(jià)均值為4.6 分，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的均值均在3.9 分以上。其中，21 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)均值為5 分。

2.2.3 標(biāo)準(zhǔn)的可操作性評(píng)價(jià) 1 459 人次對(duì)115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的可操作性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，平均每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)人數(shù)為12.7，其中，評(píng)價(jià)次數(shù)最多的標(biāo)準(zhǔn)分別為《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（51 名）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（50 名）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（47 名），標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.67、1.07、1.00。評(píng)價(jià)次數(shù)前十的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分布見表2。115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合可操作性評(píng)價(jià)均值為4.5 分，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的均值均在3.8 分以上。其中，22 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可操作性評(píng)價(jià)均值為5 分。

2.2.4 標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果評(píng)價(jià) 1 454 人次對(duì)115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，平均每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)人數(shù)為12.6，其中，評(píng)價(jià)次數(shù)最多的標(biāo)準(zhǔn)分別為《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（51 名）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（50 名）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（46 名），標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.71、0.99、0.97。評(píng)價(jià)次數(shù)前十的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分布見表2。115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合實(shí)施效果評(píng)價(jià)均值為4.5 分，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的均值均在3.8 分以上。其中，23 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)均值為5 分。

2.2.5 標(biāo)準(zhǔn)的滿足需要性評(píng)價(jià) 1 383 人次對(duì)115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是否滿足需要進(jìn)行了評(píng)價(jià)，平均每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)人數(shù)為12.0，其中，評(píng)價(jià)次數(shù)最多的標(biāo)準(zhǔn)分別為《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）（50 名）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）（49 名）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）（46 名），標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.78、1.00、1.00。評(píng)價(jià)次數(shù)前十的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分布見表2。115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合滿足需要性評(píng)價(jià)均值為4.6 分，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的均值均在3.5 分以上。其中，32 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的滿足需要性評(píng)價(jià)均值為5 分。

表2 應(yīng)用情況評(píng)價(jià)次數(shù)前十的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分布

3 討論

本研究通過對(duì)來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心、職防院所等從事職業(yè)病診斷工作的92 名對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，了解職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中的應(yīng)用情況，分析標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果、滿足需要性評(píng)價(jià)分值。在開展問卷調(diào)查前，課題組中首先組織調(diào)查對(duì)象開展現(xiàn)場(chǎng)座談，介紹調(diào)查的背景、目的、意義、注意事項(xiàng)等，增加調(diào)查對(duì)象的依從性。課題組現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并回收，請(qǐng)調(diào)查對(duì)象選擇自己熟悉的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷填寫，并對(duì)調(diào)查對(duì)象在問卷填寫過程中的問題進(jìn)行及時(shí)解答，提高了調(diào)查效率，保證調(diào)查問卷的回收率和質(zhì)量。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用頻次

本次調(diào)查結(jié)果顯示，職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)每年平均應(yīng)用21.6 次，說明職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中應(yīng)用較為廣泛，是職業(yè)健康工作的重要抓手和依據(jù)。本調(diào)查中應(yīng)用頻次最高的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014），每年應(yīng)用高達(dá)144.3 次，說明該標(biāo)準(zhǔn)適用面非常廣泛，這與課題組的前期文獻(xiàn)計(jì)量研究結(jié)果一致[6]，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是職業(yè)病防治法規(guī)定的基本制度之一，是保護(hù)勞動(dòng)者健康的重要措施，也是職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。其次為《職業(yè)禁忌證界定導(dǎo)則》（GBZ/T 260—2014）和《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015），每年應(yīng)用不少于85.0 次?！堵殬I(yè)禁忌證界定導(dǎo)則》（GBZ/T 260—2014）在職業(yè)健康檢查中應(yīng)用頻繁。目前，職業(yè)性塵肺病作為我國最主要的職業(yè)病[7]，《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）標(biāo)準(zhǔn)是診斷鑒定塵肺病的技術(shù)依據(jù)。國家已多次發(fā)文，為做好塵肺病防治攻堅(jiān)行動(dòng)提供政策支持，其中2019 年國家衛(wèi)生健康委等10 部門聯(lián)合制定印發(fā)了《塵肺病防治攻堅(jiān)行動(dòng)方案》[8]，2019年印發(fā)《健康中國行動(dòng)（2019—2030 年）》[9]，2020 年印發(fā)《關(guān)于開展粉塵危害專項(xiàng)治理工作“回頭看”的通知》[10]，2021 年印發(fā)了國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2021—2025 年）[11]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)

本次調(diào)查開展了4 個(gè)維度的評(píng)價(jià)，分別為標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果、滿足需要性，并進(jìn)行賦分，其中5 分表示很好/滿足需要。結(jié)果表明，115 項(xiàng)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)4 個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)的均值不低于4.5 分，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)均值不低于3.5，這說明職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性較強(qiáng)、可操作性較好、實(shí)施效果較好、能滿足工作需要。

本次調(diào)查中，4 個(gè)維度評(píng)價(jià)次數(shù)最多的3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均為《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014），說明這3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)病診斷實(shí)際工作中最關(guān)注的。對(duì)于《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015），4 個(gè)維度評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)差均小于1，說明調(diào)查對(duì)象對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)較為一致；對(duì)于《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014），除了實(shí)施效果，其他3 個(gè)維度評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)差均大于1，說明調(diào)查對(duì)象對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)差異較大；對(duì)于《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014），科學(xué)性和實(shí)施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差小于1，說明調(diào)查對(duì)象對(duì)此較為統(tǒng)一；可操作性和滿足需要性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差為1，說明調(diào)查對(duì)象對(duì)此存在一定的差異。建議將這3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作為下一步標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施追蹤的優(yōu)先領(lǐng)域，開展標(biāo)準(zhǔn)前期研究工作，并根據(jù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審和修訂。

3.3 局限性

本次調(diào)查涉及全國的6 個(gè)地區(qū)，綜合了不同地區(qū)對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的反饋，盡可能全面地反映了職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況。但是，本次調(diào)查中，來自西北地區(qū)的調(diào)查對(duì)象超過45%，地域分布存在一定偏倚。職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用情況與地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職業(yè)病發(fā)病情況等高度相關(guān)。而我國的地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不平衡、職業(yè)病分布不同，這導(dǎo)致了不同地區(qū)對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用存在差異。因此，在今后工作中，筆者將進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)查方案，結(jié)合其他的研究進(jìn)展[12-13]，更完整、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高標(biāo)準(zhǔn)適用性，保持標(biāo)準(zhǔn)生命力。

4 結(jié)論

從本次研究中可以看出，和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)相關(guān)的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188—2014）和《職業(yè)禁忌證界定導(dǎo)則》（GBZ/T 260—2014）兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在職業(yè)健康檢查工作中廣泛應(yīng)用，其重要性不容忽視。和職業(yè)病診斷相關(guān)的《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70—2015）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在職業(yè)病臨床診斷中應(yīng)用頻次高，社會(huì)關(guān)注度廣，說明塵肺和噪聲是目前職業(yè)病發(fā)病率較高的病種，這和我國每年的職業(yè)病報(bào)告病例數(shù)高度契合。盡管本次研究表明該幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可操作性、實(shí)施效果、滿足需要性等方面評(píng)價(jià)較高，但隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床新技術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，保證標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果。同時(shí)應(yīng)開展新發(fā)職業(yè)病的前期研究，制定相關(guān)的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的健康。