饒智明 畢磊 孫海春

病理標(biāo)本是在手術(shù)或各種侵入性操作過程中產(chǎn)生的病理組織，是疾病病理類型診斷的重要依據(jù)，也是疾病檢查及治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，直接牽涉患者的切身利益，手術(shù)病理標(biāo)本取材方式的特殊性決定其重要性及不可重復(fù)性。手術(shù)病理標(biāo)本的科學(xué)管理是確保手術(shù)室護(hù)理安全工作的重點(diǎn)，也是考核手術(shù)室管理的零容忍指標(biāo)，若手術(shù)標(biāo)本登記、處理、標(biāo)識(shí)、送檢錯(cuò)誤或丟失，導(dǎo)致誤診、延誤病情或重復(fù)選取標(biāo)本，給患者帶來嚴(yán)重?fù)p失，甚至引起醫(yī)療糾紛，還會(huì)給醫(yī)務(wù)人員增加工作量、工作難度和強(qiáng)度[2]。目前手術(shù)量快速增加，手術(shù)病理標(biāo)本也隨之增多，安全有效地管理手術(shù)標(biāo)本迫在眉睫[3]。對(duì)病理標(biāo)本的管理進(jìn)行信息化流程改造，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病理標(biāo)本的動(dòng)態(tài)管理，提高病理標(biāo)本的送檢質(zhì)量，減少差錯(cuò)發(fā)生[4]。閉環(huán)管理模式通過閉環(huán)流程實(shí)現(xiàn)對(duì)病理標(biāo)本每一環(huán)節(jié)的記錄與跟蹤，以減少高危風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生，提高標(biāo)本送檢有效率[5]。因此，本研究旨在探討手術(shù)室病理標(biāo)本信息化流程改造中應(yīng)用閉環(huán)管理的研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省深圳市兒童醫(yī)院2020 年1—12 月普外科、泌尿科、腦外科、神經(jīng)外科、骨科、內(nèi)鏡中心、耳鼻喉科等各類外科手術(shù)病理標(biāo)本2 000 份，其中1—6 月的975 份標(biāo)本設(shè)為對(duì)照組，7—12 月1 025 份標(biāo)本設(shè)為信息組。其中對(duì)照組普外科標(biāo)本300 份、泌尿科106 份、腦外科200 份、神經(jīng)外科110 份、骨科80 份、心胸外科100 份、耳鼻喉科79 份；信息組普外科標(biāo)本320 份、泌尿科126 份、腦外科165 份、神經(jīng)外科130 份、骨科90 份、內(nèi)鏡中心124 份、耳鼻喉科70 份。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理標(biāo)本取材完好，無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：送檢標(biāo)本須特殊處理，不符合常規(guī)送檢要求。各環(huán)節(jié)中的書寫記錄的填寫與修改均附有具有法律效應(yīng)的簽名。本研究所用病理標(biāo)本均按照醫(yī)療需要獲取，本研究做相關(guān)信息化數(shù)據(jù)提取已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查流程。

1.2 方法

對(duì)照組：采用人工申請(qǐng)、標(biāo)記、收集、登記和送檢，具體操作步驟如下：（1）醫(yī)生手寫開立紙質(zhì)病理申請(qǐng)單；（2）手術(shù)室巡回護(hù)士手工填寫病理標(biāo)本信息，并與醫(yī)生共同核對(duì)患者基本信息和送檢標(biāo)本；（3）信息核對(duì)無誤之后，洗手護(hù)士將標(biāo)本交給巡回護(hù)士進(jìn)行固定，使用專用福爾馬林標(biāo)本盒；（4）手術(shù)結(jié)束后，在取得患者家屬同意下將標(biāo)本運(yùn)用固定液固定；（5）護(hù)士需對(duì)標(biāo)本的病理情況進(jìn)行登記，將標(biāo)本送至病理科并做好交接核對(duì)。

信息組：采用閉環(huán)管理模式的信息化系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)本管理。將病理檢驗(yàn)系統(tǒng)、手術(shù)室送檢系統(tǒng)、外科病房查詢系統(tǒng)整合為一個(gè)手術(shù)病理管理系統(tǒng)，對(duì)使用人員包括手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、病理科醫(yī)生進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，對(duì)參與人員進(jìn)行考核，并使用獎(jiǎng)懲機(jī)制；在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置提醒與警示：醫(yī)囑錯(cuò)漏項(xiàng)目、標(biāo)本名稱漏填、標(biāo)本登記延遲、標(biāo)本送檢延遲等；引入云簽署系統(tǒng)，進(jìn)行手機(jī)APP 掃碼一鍵快捷進(jìn)入系統(tǒng)；以遵循信息化為臨床服務(wù)原則，在保證信息準(zhǔn)確完整的原則下，簡(jiǎn)化操作，形成閉環(huán)管理，達(dá)到醫(yī)療護(hù)理協(xié)調(diào)的互聯(lián)互通；手術(shù)室巡班護(hù)士進(jìn)行不定期視頻監(jiān)控，監(jiān)管標(biāo)本管理流程實(shí)施是否合規(guī)。改造后閉環(huán)管理流程：（1）由醫(yī)生開具病理申請(qǐng)單，填寫標(biāo)本相關(guān)信息，系統(tǒng)收到指令后，進(jìn)行下一步的提醒；（2）手術(shù)前日，手術(shù)室收集病理醫(yī)囑，分配給手術(shù)當(dāng)日巡回、洗手護(hù)士；（3）手術(shù)開始前，巡回護(hù)士檢查病理醫(yī)囑開具情況，提取患者信息并生成條碼，打印病理標(biāo)簽；洗手護(hù)士審核執(zhí)行申請(qǐng)單，洗手護(hù)士核對(duì)標(biāo)本及患者信息，核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名（ID 號(hào)）、病理申請(qǐng)單號(hào)、病理申請(qǐng)類型常規(guī)或冰凍及醫(yī)生簽名或蓋章；（4）待標(biāo)本取下后，洗手護(hù)士將留取標(biāo)本與主刀醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)，將標(biāo)本放入福爾馬林浸泡并打印病理單，核對(duì)無誤后將標(biāo)本妥善放入標(biāo)本袋內(nèi)，巡回護(hù)士將病理標(biāo)簽貼于標(biāo)本袋上；（5）術(shù)后，巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生再次核對(duì)標(biāo)本與標(biāo)簽信息是否相符，核對(duì)無誤后簽名并注明時(shí)間（攝像頭監(jiān)控范圍內(nèi)執(zhí)行），最終巡回護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將手術(shù)病理標(biāo)本送至病理科，病理科人員接收后使用掃碼方式入庫，填寫接收時(shí)間、標(biāo)本數(shù)量并簽名，完成病理標(biāo)本核對(duì)接收。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病理標(biāo)本送檢指標(biāo)（送檢所需時(shí)間、標(biāo)本送檢差錯(cuò)率、標(biāo)本滯存率）、標(biāo)本處理規(guī)范率及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度；記錄改造前后病理標(biāo)本核查環(huán)節(jié)流程不良事件（標(biāo)本混淆、標(biāo)本遺漏、標(biāo)本丟失）發(fā)生率的差異。病理標(biāo)本處理規(guī)范及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度標(biāo)準(zhǔn)：參照《手術(shù)室標(biāo)本處理流程的規(guī)范管理》[6]：術(shù)中標(biāo)本取出后洗手護(hù)士立即與主刀醫(yī)生核對(duì)，確認(rèn)標(biāo)本名稱、數(shù)量后交于巡回護(hù)士，放置于專用標(biāo)本瓶內(nèi)，內(nèi)置福爾馬林固定液，標(biāo)本較大時(shí)，用特制大號(hào)標(biāo)本固定瓶固定，將打印標(biāo)簽粘貼在標(biāo)本瓶內(nèi)并再次核對(duì)，術(shù)后手術(shù)醫(yī)生核對(duì)后簽字；由專門護(hù)理員再次核對(duì)檢查后將所有標(biāo)本送到病理科，接收人核查無誤后簽收?？剖易灾茲M意度調(diào)查問卷，由臨床醫(yī)生對(duì)病理標(biāo)本的閉環(huán)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，勾選“滿意”或“不滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理標(biāo)本送檢指標(biāo)比較

信息組標(biāo)本送檢所需時(shí)間、標(biāo)本送檢差錯(cuò)率、標(biāo)本滯存率顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病理標(biāo)本送檢所需時(shí)間、標(biāo)本送檢差錯(cuò)率及標(biāo)本滯存率比較

2.2 兩組病理標(biāo)本核查環(huán)節(jié)流程不良事件發(fā)生率比較

信息組病理標(biāo)本核查環(huán)節(jié)流程不良事件發(fā)生率顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病理標(biāo)本核查環(huán)節(jié)流程不良事件發(fā)生率比較 [份（%）]

2.3 兩組標(biāo)本處理規(guī)范率及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度比較

信息組申請(qǐng)單填寫正確、30 min 內(nèi)處理標(biāo)本、福爾馬林浸泡規(guī)范率及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組標(biāo)本處理規(guī)范率及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度比較 [份（%）]

3 討論

手術(shù)室是一個(gè)操作空間大、工作人員多的密集場(chǎng)所，工作量大且節(jié)奏較快，病理標(biāo)本處理由多人經(jīng)手、流程諸多且間隔時(shí)間較長[7]，在常規(guī)標(biāo)本管理模式下，病理檢查申請(qǐng)單通常由臨床醫(yī)師手寫開具，很大可能出現(xiàn)患者信息錯(cuò)誤或者字跡潦草不清等情況，且相同手術(shù)相同姓名更容易造成病理單開錯(cuò)的情況，同一個(gè)手術(shù)患者多份標(biāo)本也易出現(xiàn)標(biāo)本丟失或遺漏[8]，人工送檢易出現(xiàn)人為差錯(cuò)。由于傳統(tǒng)病理送檢模式對(duì)手工處理的高度依賴，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，管理者無法對(duì)送檢過程中的數(shù)據(jù)和異常情況進(jìn)行追溯[9]，因此，本研究對(duì)手術(shù)室病理標(biāo)本進(jìn)行閉環(huán)管理模式的信息化流程改造，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，減少失誤。

閉環(huán)管理是對(duì)閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等理論進(jìn)行綜合而形成的一種管理模式[10]。閉環(huán)管理模式的信息化流程改造是利用信息系統(tǒng)圍繞整個(gè)閉環(huán)管理流程，對(duì)申請(qǐng)、標(biāo)記、收集、登記和送檢標(biāo)本各程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的過程[11]，具有科學(xué)便捷的優(yōu)點(diǎn)，可減少一線醫(yī)務(wù)人員工作壓力。本研究結(jié)果中，信息組病理標(biāo)本送檢所需時(shí)間、標(biāo)本送檢差錯(cuò)率、標(biāo)本滯存率及病理標(biāo)本核查環(huán)節(jié)流程不良事件發(fā)生率顯著小于對(duì)照組，這表明基于閉環(huán)管理模式的信息化流程改造可提高病理標(biāo)本送檢質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生率。究其原因，基于閉環(huán)管理模式的信息化流程改造順應(yīng)當(dāng)下醫(yī)院管理信息化趨勢(shì)，遵循信息化原則，對(duì)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室全員、送檢人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，規(guī)范每個(gè)環(huán)節(jié)的操作；引入云簽署系統(tǒng)，進(jìn)行手機(jī)APP 掃碼一鍵快捷進(jìn)入系統(tǒng)，主刀醫(yī)生開具病理申請(qǐng)單，填寫標(biāo)本相關(guān)信息，系統(tǒng)收到指令后，進(jìn)行下一步的提醒，下達(dá)醫(yī)囑時(shí)輸入病理標(biāo)本相關(guān)信息及報(bào)警提示信息[12]，在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置提醒與警示：醫(yī)囑錯(cuò)漏項(xiàng)目、標(biāo)本名稱漏填、標(biāo)本登記延遲、標(biāo)本送檢延遲等，構(gòu)成一個(gè)有反饋、有追溯的閉環(huán)管理系統(tǒng)，從而避免錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，縮短送檢時(shí)間，減少不良事件發(fā)生。同時(shí)，基于閉環(huán)管理模式的信息化流程啟用電子信息化管理模式，通過APP 掃描實(shí)現(xiàn)樣本跟蹤和質(zhì)量管理，從條形碼獲得的數(shù)據(jù)可用于識(shí)別、定位和審核樣本，避免出現(xiàn)受到紙質(zhì)信息的各種人為因素的干擾，可以使實(shí)驗(yàn)室效率最大化[13]，也可保障患者安全。除此之外，運(yùn)用電子信息管理可在并病理標(biāo)本的部位、標(biāo)記方式出現(xiàn)異議時(shí)實(shí)現(xiàn)快速溝通并及時(shí)做出調(diào)整，減少人工送檢中各項(xiàng)中間環(huán)節(jié)，可有效避免因標(biāo)本信息問題引起的糾紛[14]。電子條碼具有信息容量大、可靠性高和容錯(cuò)能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[15]，通過掃碼的方式即可完成對(duì)病理標(biāo)本的的登記和審核，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，且通過系統(tǒng)可隨時(shí)查看標(biāo)本的執(zhí)行情況，對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度具有重要意義，有助于提高醫(yī)院信息化建設(shè)和病理質(zhì)控要求[16]。該信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)還能對(duì)超時(shí)情況進(jìn)行報(bào)警，可促使病理標(biāo)本及時(shí)送檢，避免出現(xiàn)人工送檢過程中由于病理標(biāo)本過多或者交接過程過于繁雜而出現(xiàn)的延時(shí)送檢情況，病理標(biāo)本及時(shí)送檢則病理檢查報(bào)告能提早送達(dá)醫(yī)師手中，患者的診治進(jìn)程便更加快捷精確，可提高醫(yī)療水平和患者的滿意度，有利于提高醫(yī)院的綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力。

傳統(tǒng)病理標(biāo)本管理最大弊端是高度依賴人工處理，缺乏閉環(huán)管理。可能出現(xiàn)的一系列問題包括：標(biāo)本信息不完善、醫(yī)囑與采集標(biāo)本不相符時(shí)未及時(shí)通知病區(qū)、標(biāo)本固定處理、福爾馬林浸泡未達(dá)標(biāo)、標(biāo)本存放問題、送檢人員責(zé)任不清、送檢不及時(shí)或標(biāo)本退回反饋有誤等等[17]。通過基于閉環(huán)管理模式的信息化流程改造，將所有手術(shù)標(biāo)本通過系統(tǒng)進(jìn)行管理，便于監(jiān)督和管理，大大優(yōu)化工作流程，可減少工作人員手工處理，既保證病理單準(zhǔn)確性、標(biāo)本保存合格率，還有助于提高醫(yī)務(wù)人員工作效率[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，信息組申請(qǐng)單填寫正確、30 min 內(nèi)處理標(biāo)本、福爾馬林浸泡規(guī)范規(guī)范率及醫(yī)師對(duì)病理標(biāo)本管理滿意度明顯高于對(duì)照組。本研究統(tǒng)計(jì)分析在標(biāo)本閉環(huán)管理環(huán)節(jié)，主要有以下困難尚需解決：標(biāo)本申請(qǐng)系統(tǒng)與病理管理系統(tǒng)不同步；申請(qǐng)結(jié)束后沒有警示及提醒；標(biāo)本在登記環(huán)節(jié)出現(xiàn)標(biāo)本名稱錯(cuò)誤；多個(gè)標(biāo)本時(shí)閉環(huán)管理失效。針對(duì)上述問題，本研究通過與工程師溝通，對(duì)病理檢驗(yàn)系統(tǒng)、手術(shù)室送檢系統(tǒng)、外科病房查詢系統(tǒng)進(jìn)行整合，開啟智能化手術(shù)室病理標(biāo)本管理，所有操作均在攝像頭監(jiān)控范圍內(nèi)執(zhí)行，如出現(xiàn)任何問題，可及時(shí)追溯發(fā)生原因及執(zhí)行者，有利于不斷改進(jìn)質(zhì)量[19]。啟用基于閉環(huán)管理模式的信息化流程后，醫(yī)生不需要手寫紙質(zhì)申請(qǐng)單，可直接在系統(tǒng)中申請(qǐng)電子病理申請(qǐng)單，避免出現(xiàn)錯(cuò)漏、字跡潦草等情況進(jìn)而影響病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本判斷的正確性。通過打印病理標(biāo)本條碼，可直接生成患者的基本信息，確保其準(zhǔn)確性，可有效避免差錯(cuò)事故。該閉環(huán)管理系統(tǒng)可對(duì)標(biāo)本的整個(gè)流程進(jìn)行追溯和監(jiān)控，使標(biāo)本立體到報(bào)告中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、執(zhí)行人和標(biāo)本狀態(tài)都有跡可循并環(huán)環(huán)緊扣，不僅提高了病理管理相關(guān)人員的工作效率，還能確保其準(zhǔn)確性，對(duì)臨床診治工作具有重要意義。此前有學(xué)者[20]提出，科學(xué)、可操作的管理體系不僅能提高手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)病理標(biāo)本的管理水平，還有助于提高對(duì)患者的診治水平和患者的滿意度。

綜上所述，基于閉環(huán)管理模式的信息化流程改造使手術(shù)室病理標(biāo)本管理更加科學(xué)化、規(guī)范化，使病理標(biāo)本管理質(zhì)量得以保證，有效防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高了手術(shù)室工作效率和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。