宋俊敏，楊鵬，劉剛，趙志廣，萬丹婷，王海瑞，徐子茜，王東海，夏俊杰

世界范圍內(nèi)，跌倒都是老年人意外傷害致死的首要因素，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量［1］。研究顯示，多因素綜合干預(yù)可以降低跌倒率［2］。目前的臨床共識(shí)是，多因素干預(yù)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予具有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年人。所以，干預(yù)工作的首要步驟是尋找跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群［3］。因此，具有較高靈敏度并且操作便利的篩查工具就顯得極為重要。由于導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而絕大多數(shù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查量表?xiàng)l目繁雜，且需由專業(yè)醫(yī)生操作。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）公布的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)表（Self-rated Fall Risk Questionnaire，F(xiàn)RQ）僅有12 個(gè)只需回答“是”或“否”的條目。本課題組前期已對(duì)此量表進(jìn)行了漢化和測(cè)試，結(jié)果顯示FRQ 具有較好的信度、效度和靈敏度，且操作簡(jiǎn)便［4］。跌倒功效量表（Modified Fall Efficacy Scale，MFES）在國(guó)內(nèi)外老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域的應(yīng)用均十分廣泛［5-7］。本文將對(duì)比兩個(gè)量表的靈敏度和特異度，進(jìn)一步評(píng)估中文版FRQ 在我國(guó)社區(qū)老年人群中的適用性，為今后開展大規(guī)模社區(qū)干預(yù)提供有效的工具和方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2017年12 月至2018年2 月在羅湖區(qū)3 家社區(qū)健康服務(wù)中心體檢、就診或接種老年流感/肺炎疫苗的老年人作為研究對(duì)象（n=203）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）在社區(qū)或養(yǎng)老院居住；（3）能夠理解和回答問卷中的問題；（4）能夠回憶既往1年的跌倒情況；（5）知情同意，自愿參加本研究。FRQ 共12 個(gè)條目，根據(jù)Kendall 工作原則，樣本量為條目數(shù)的5～10 倍［8］，即應(yīng)超過120。

1.2 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的專職調(diào)查人員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查，問卷由3 部分組成：基本情況、FRQ、MFES。其中FRQ 可由老年人自行填寫，調(diào)查員輔助，或由調(diào)查員負(fù)責(zé)填寫。MFES 均由調(diào)查員負(fù)責(zé)填寫，問卷結(jié)束后計(jì)算分值。FRQ 共12 個(gè)條目，前兩個(gè)條目答“是”得2 分，其余10 個(gè)條目答“是”得1 分，答“否”均得0 分，總分14 分，≥4 分被評(píng)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群。MFES 共14 個(gè)條目，各條目從“完全沒有把握”到“有充足把握”分為10 個(gè)信心等級(jí)，分別得分1～10 分，總分140 分，得分≤112 分者為低效能人群，既跌倒高危人群。共計(jì)發(fā)放問卷206 份，回收203 份（98.5%）有效問卷。對(duì)達(dá)到跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的老年人或子女及陪護(hù)人員進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素的告知，提醒采取相關(guān)防范措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。分別以“既往1年跌倒≥1 次”“既往1年跌倒≥2 次”為狀態(tài)變量繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 203 例調(diào)查對(duì)象年齡65～92 歲，平均年齡（76.5±6.6）歲；男96 例（47.3%），女107 例（52.7%）；其他一般情況見表1。

表1 被調(diào)查老年人一般情況〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of participants

2.2 跌倒組和非跌倒組老年人FRQ 和MFES 得分比較203 例被調(diào)查老年人中，58 例（28.6%）既往1年發(fā)生過跌倒（跌倒組），145 例（71.4%）既往1年未發(fā)生過跌倒（非跌倒組）。跌倒組FRQ 得分高于非跌倒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；跌倒組MFES 得分與非跌倒組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 跌倒組和非跌倒組老年人FRQ 和MFES 得分比較〔M（QR），分〕Table 2 The mean scores of the Self-rated FRQ-C and MFES-C for fall and non-fall groups

2.3 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組和跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組跌倒發(fā)生率比較以FRQ 得分≥4 分為標(biāo)準(zhǔn)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組跌倒發(fā)生率高于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以MFES 得分≤112 分為標(biāo)準(zhǔn)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組跌倒發(fā)生率與低風(fēng)險(xiǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組和跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組跌倒發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of fall prevalence in the past year in participants with high risk and low risk assessed by the Self-rated FRQ-C and MFES-C

2.4 量表的評(píng)估效能分析 以既往1年跌倒≥1 次為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線（圖1）。結(jié)果顯示，F(xiàn)RQ 的AUC 為0.74〔95%CI（0.68，0.81）〕，MFES 的AUC為0.59〔95%CI（0.50，0.68）〕，兩個(gè)量表均有診斷價(jià)值，但FRQ 準(zhǔn)確性更高。在58 例有跌倒史的老年人中，19 例老年人報(bào)告了≥2 次跌倒史，≥2 次跌倒發(fā)生率為9.36%。以既往1年≥跌倒2 次作為狀態(tài)變量，F(xiàn)RQ、MFES 的AUC 值分別增加到0.80〔95%CI（0.70，0.90）〕 和0.65〔95%CI（0.52，0.78）〕，見 圖2。FRQ 和MFES 的靈敏度、特異性、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見表4。

表4 FRQ 和MFES 的預(yù)測(cè)功效指標(biāo)Table 4 Predictive values of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of the frequency of falls in the past year

圖1 以既往1年跌倒≥1 次作為狀態(tài)變量的FRQ、MFES 的ROC曲線Figure 1 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of one or more falls in the past year

圖2 以既往1年跌倒≥2 次作為狀態(tài)變量的FRQ、MFES 的ROC曲線Figure 2 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of two or more falls in the past year

3 討論

本課題組前期已經(jīng)將美國(guó)CDC 公布的FRQ 進(jìn)行了漢化和測(cè)試［4］。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏FRQ 與其他老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)評(píng)估量表的比較研究。老年人害怕跌倒的恐懼心理已被證實(shí)與跌倒事件的發(fā)生有關(guān)，MFES 已被廣泛應(yīng)用于老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)評(píng)［9］。與MFES 進(jìn)行評(píng)估效能的比較對(duì)于了解FRQ 自我評(píng)估量表的應(yīng)用價(jià)值具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，以FRQ 得分≥4分為標(biāo)準(zhǔn)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組老年人跌倒發(fā)生率高于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以MFES 得分≤112 分為標(biāo)準(zhǔn)的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組老年人跌倒發(fā)生率與低風(fēng)險(xiǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示FRQ 具有較好的靈敏度和特異度。同時(shí)需要注意的是，F(xiàn)RQ 的AUC 值高于MFES。

關(guān)于本次研究中MFES 篩查社區(qū)老年人跌倒效能較低的原因可能為：（1）這個(gè)量表本質(zhì)是反映老年人對(duì)于維持自己穩(wěn)定性的信心，但有研究顯示，一些平衡功能較差的老年人可能會(huì)有盲目的自信，在日?；顒?dòng)時(shí)其避免跌倒的防范心理和保護(hù)措施會(huì)不足，從而更增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。國(guó)內(nèi)的研究也顯示，擔(dān)心跌倒的老年人會(huì)更傾向采取措施來預(yù)防跌倒［12］。（2）本研究納入的老年人普遍接受過與跌倒相關(guān)的健康教育，而且部分老年人平時(shí)入住養(yǎng)老院，房間內(nèi)有較為完善的防跌倒設(shè)施，這也可能導(dǎo)致了老年人對(duì)自身平衡狀況的認(rèn)知與實(shí)際跌倒發(fā)生事件之間的關(guān)聯(lián)性降低。相比之下，F(xiàn)RQ包含1 個(gè)條目反映平衡信心和1 個(gè)條目反映心理抑郁狀態(tài)，其余10 個(gè)條目均反映日?；顒?dòng)狀況。與單一反映平衡信心的MFES 相比，這種多維度的量表會(huì)具有更好的預(yù)測(cè)性［13］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與以1年之內(nèi)跌倒≥1 次作為判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)變量相比，以1年之內(nèi)跌倒≥2 次作為判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)變量時(shí)，所有量表的AUC 值均明顯提高。一個(gè)可能的原因是，跌倒1 次有可能伴隨一些偶發(fā)因素，而跌倒≥2 次則更能反映跌倒風(fēng)險(xiǎn)［14］。另有研究結(jié)果顯示，跌倒過1 次的老年人，再次跌倒的概率是未發(fā)生過跌倒事件的老年人的2～3 倍［15］。這提示，未來可以考慮將跌倒≥2 次作為狀態(tài)變量進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)或者測(cè)試。

需要指出的是，本研究所納入研究對(duì)象既往1年內(nèi)的跌倒發(fā)生率為28.6%，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似，但較國(guó)內(nèi)的社區(qū)老年人跌倒率研究的結(jié)果偏高［16-17］?？赡茉?yàn)椋海?）本研究納入的老年人平均年齡較高；（2）部分老年人是在社區(qū)健康服務(wù)中心就診或者接種流感疫苗者，身體狀況可能不如普通社區(qū)老年人；（3）受研究條件的限制，本研究的狀態(tài)變量設(shè)定為既往1年內(nèi)的跌倒史，可能導(dǎo)致一定的回憶偏差。今后可采用隊(duì)列研究等方式對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步研究和優(yōu)化。

綜上，MFES 需專業(yè)調(diào)查人員解釋說明，問卷填寫時(shí)間普遍＞15 min。而FRQ 可由老年人自評(píng)，填寫問卷僅需3～5 min，且由于量表本身內(nèi)容較少，還可在問卷調(diào)查同時(shí)發(fā)放健康教育材料。因此，F(xiàn)RQ 的引入，可為真正落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作對(duì)老年人跌倒預(yù)防工作的要求開辟一條可行之路。即社區(qū)全科醫(yī)生可在為老年人建立健康檔案、進(jìn)行健康體檢等的同時(shí)，應(yīng)用FRQ 進(jìn)行跌倒高危人群的普遍性篩查工作，后續(xù)再對(duì)篩查出的高危人群進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，從而提高社區(qū)老年人跌倒干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施的可行性及項(xiàng)目實(shí)施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：宋俊敏負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析與論文撰寫；王海瑞、徐子茜負(fù)責(zé)研究的具體實(shí)施；楊鵬、萬丹婷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核、收集、錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；劉剛、王東海負(fù)責(zé)研究的可行性分析；趙志廣負(fù)責(zé)人力、資源調(diào)配及論文修訂；夏俊杰負(fù)責(zé)論文的審校。

本文無利益沖突。