楊凌鶴，劉美岑，陳新月，廖子銳，昝子晴，連雋，楊思琪，張思琪，尤莉莉，劉遠(yuǎn)立

我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45 億人，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由高血壓引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥具有較高的致殘和致死率，造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)［1-2］。2009年啟動(dòng)新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國為進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生制度建設(shè)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)實(shí)施了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并將高血壓患者健康管理作為慢性病管理的重要內(nèi)容納入其中［3］。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施至今已有13年，為進(jìn)一步衡量患者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中高血壓患者健康管理的體驗(yàn)感與自評(píng)受益率，綜合評(píng)價(jià)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)所取得的效果，本文基于2019年在山西、浙江和重慶三地開展的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民評(píng)估調(diào)查，從高血壓患者的需方視角出發(fā)，探索需方視角下國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)健康改善的作用及其影響因素，為實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理和優(yōu)化國家基本公共服務(wù)項(xiàng)目頂層設(shè)計(jì)提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11—12 月，采取多階段分層抽樣方式選取研究對(duì)象：（1）在我國東、中、西部3 個(gè)地區(qū)分別抽取浙江省（東）、山西?。ㄖ校?、重慶市（西）3 個(gè)省份；（2）根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，每個(gè)省份分別抽取1 個(gè)經(jīng)濟(jì)水平較好的市轄區(qū)和1 個(gè)水平較差的市轄區(qū)，其中，重慶市為直轄市，因此直接納入該市，共計(jì)納入5 個(gè)市；（3）在每個(gè)市轄區(qū)內(nèi)選取1 個(gè)城區(qū)和1 個(gè)縣，每個(gè)縣（區(qū)）抽取2 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；（4）采取地方推薦和方便抽樣相結(jié)合的方法確定樣本人群，并由統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查員對(duì)每個(gè)縣（區(qū)）的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=Z21-α×P×（1-P）/δ2估算樣本量，其中α取0.05，Z取1.96，容許誤差δ取3%，P的取值范圍來自《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中居民慢性病患病率部分，＜65 歲人群的高血壓患病率P取30%～40%，≥65 歲者的高血壓患病率P取60%～70%，分別計(jì)算后加總可得最小樣本量約為2 000。在實(shí)際調(diào)查過程中，為保證樣本量充足，共計(jì)發(fā)放問卷2 431 份，回收有效問卷2 419 份，問卷有效回收率為99.51%（本研究定義數(shù)據(jù)缺失率在2%以下為有效問卷）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）轄區(qū)內(nèi)確診為高血壓者；（2）根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第3 版）》的要求，患者年齡需≥35 歲［3］；（3）參與及體驗(yàn)過高血壓患者健康管理服務(wù)。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組成員采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷在3 個(gè)省份進(jìn)行資料收集。問卷由兩部分組成：（1）調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括年齡、性別、地區(qū)、居住地、文化程度、自評(píng)健康狀況、首次發(fā)現(xiàn)血壓異常地點(diǎn)、過去1年接受隨訪服務(wù)次數(shù)。（2）高血壓患者健康管理情況，包括自評(píng)受益情況、對(duì)規(guī)范所要求的健康管理服務(wù)的滿意度等。其中，關(guān)于自評(píng)受益的問題為“您認(rèn)為以上的公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)您健康改善的幫助程度”，采用Likert 5 級(jí)量表，選項(xiàng)為“非常有幫助”“比較有幫助”“一般”“沒有幫助”“非常沒有幫助”，并將“非常有幫助”“比較有幫助”定義為受益，將“一般”“沒有幫助”“非常沒有幫助”定義為一般或無益。關(guān)于滿意度的問題為“您對(duì)所接受的高血壓健康管理的滿意程度”，包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平、體格檢查、健康教育、中醫(yī)藥治療、隨訪服務(wù)、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果及總體滿意度，采用等級(jí)量表，選項(xiàng)為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”“未體驗(yàn)”，將“非常滿意”“滿意”定義為滿意，將“一般”“不滿意”“非常不滿意”“未體驗(yàn)”定義為不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 2019 進(jìn)行雙軌錄入，并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 2 419 例高血壓患者中，762 例（31.50%）＜65 歲，1 657 例（68.50）≥65 歲；2 396 例填寫性別選項(xiàng)，其中男1 090 例（45.49%），女1 306 例（54.51%）；958 例（39.60%）來自東部地區(qū)，967 例（39.98%）來自中部地區(qū)，494 例（20.42%）來自西部地區(qū)；其他基本情況見表1。

表1 參與調(diào)查的高血壓患者基本情況〔n（%）〕Table 1 General information of hypertensive patients participating in the survey

2.2 不同特征高血壓患者的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)自評(píng)受益率和滿意率比較 86.26%（2 072/2 402）的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為其所接受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)其健康改善具有幫助；不同文化程度、不同自評(píng)健康狀況、是否在基層首次發(fā)現(xiàn)血壓異常、過去1年接受不同隨訪服務(wù)次數(shù)的高血壓患者自評(píng)受益率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

分別有97.15%（2 349/2 418）、94.09%（2 275/2 418）、88.16%（2 129/2 415）、87.81%（2 118/2 412）、61.36%（1 469/2 394）、95.04%（2 297/2 417）、83.67%（2 013/2 406）、82.34%（1 981/2 406）、95.53%（2 310/2 418）的高血壓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平、體格檢查、健康教育、中醫(yī)藥治療、隨訪服務(wù)、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果及總體服務(wù)表示滿意。不同年齡的高血壓患者對(duì)體格檢查、中醫(yī)藥治療、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同地區(qū)的高血壓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平、體格檢查、中醫(yī)藥治療、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同居住地的高血壓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平、體格檢查、健康教育、中醫(yī)藥治療、隨訪服務(wù)、血壓控制效果的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同文化程度的高血壓患者對(duì)隨訪服務(wù)、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果和總體服務(wù)的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同自評(píng)健康狀況的高血壓患者對(duì)體格檢查、健康教育、中醫(yī)藥治療、高血壓并發(fā)癥篩查及血壓控制效果的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；是否在基層首次發(fā)現(xiàn)血壓異常的高血壓患者對(duì)體格檢查、健康教育、隨訪服務(wù)及總體服務(wù)的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；接受不同隨訪服務(wù)次數(shù)的高血壓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、隨訪服務(wù)、高血壓并發(fā)癥篩查、血壓控制效果及總體服務(wù)的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征高血壓患者的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)自評(píng)受益率和滿意率比較〔%（n/N）〕Table 2 Rates of self-assessed improvement gained from and satisfaction with the National Essential Public Health Services in hypertensive patients by personal characteristics

（續(xù)表2）

3 討論

隨著中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和發(fā)展的不平衡、不充分之間的矛盾［4］。大力發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，成為黨和國家在新時(shí)期發(fā)展過程中的重要任務(wù)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)重要民生工程，由中央和地方財(cái)政按照人均投入，免費(fèi)向全體居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，項(xiàng)目持續(xù)十余年，從需方角度調(diào)查居民對(duì)此項(xiàng)服務(wù)的獲得感、滿意度十分必要。因此，課題組在2019年組織了對(duì)全國三省份重點(diǎn)人群的調(diào)查。本文即關(guān)注高血壓患者人群對(duì)服務(wù)的自評(píng)受益率和滿意度。

研究結(jié)果顯示，高血壓患者的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的自評(píng)受益率為86.26%，對(duì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意率為95.53%。李海霞等［5］利用自行設(shè)計(jì)的問卷，采用逼近理想解排序法（TOPSIS 法）和秩和比法（RSR 法）模糊聯(lián)合評(píng)價(jià)甘肅省居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感，結(jié)果顯示在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向的重點(diǎn)人群中，高血壓患者的獲得感排在前兩位，說明高血壓患者對(duì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿意度總體較好，與本研究結(jié)果較為一致。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、地區(qū)的高血壓患者的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)自評(píng)獲益率和總體滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往相關(guān)滿意度研究多關(guān)注全人群或重點(diǎn)人群［6-9］，而本研究重點(diǎn)探討了高血壓患者對(duì)所接受服務(wù)的滿意度，并且結(jié)果顯示，相較于全人群或重點(diǎn)人群，高血壓患者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)均等化程度相對(duì)較高。在滿意率的具體維度方面，中醫(yī)藥治療的滿意率較低，且不同年齡、地區(qū)、居住地、自評(píng)健康狀況者的中醫(yī)藥治療滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)藥治療主要是指利用中醫(yī)療法進(jìn)行高血壓患者的血壓控制。本次調(diào)查結(jié)果表明，東、中、西部地區(qū)患者的中醫(yī)藥治療滿意率分別為68.94%、56.76%、55.89%，這與我國東部地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的資源和質(zhì)量較高有關(guān)［10］。未來需進(jìn)一步加強(qiáng)中西部地區(qū)的基層中醫(yī)藥服務(wù)水平，并將中醫(yī)藥服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的高血壓患者健康管理緊密結(jié)合，以提高高血壓患者的獲得感和管理效果。

本研究結(jié)果顯示，不同居住地的高血壓患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平、體格檢查、健康教育、中醫(yī)藥治療、隨訪服務(wù)、血壓控制效果的滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)論在一定程度上體現(xiàn)了城鄉(xiāng)間的服務(wù)差距。同時(shí)，是否首次在基層發(fā)現(xiàn)血壓異常作為一項(xiàng)關(guān)鍵因素，對(duì)患者的自評(píng)獲益率和滿意度有影響。本研究發(fā)現(xiàn)，72.68%的患者首次發(fā)現(xiàn)血壓異常是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而非在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首次發(fā)現(xiàn)血壓異常的患者，更可能認(rèn)為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)其健康的幫助作用不大，并產(chǎn)生不滿［11］。李萌竹等［12］于2018年開展的調(diào)查顯示，診療環(huán)境、診療設(shè)備、診療技術(shù)、就診方便程度等均是影響居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要“窗口”，對(duì)高血壓患者管理發(fā)揮著重要的作用。但有研究發(fā)現(xiàn)，患者依從性不高和基層藥物不足是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的主要困難［13］，且相較于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人員資質(zhì)、環(huán)境、設(shè)備、方便程度及服務(wù)意識(shí)等方面均較落后［14］。提示應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入力度，促使國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)間實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，面向基層醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)能力提升專項(xiàng)培訓(xùn)，提升基層的服務(wù)能力，推動(dòng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：楊凌鶴、尤莉莉、劉遠(yuǎn)立負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊凌鶴、劉美岑、陳新月、廖子銳、昝子晴、連雋、楊思琪、張思琪、尤莉莉負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；楊凌鶴、劉美岑負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；楊凌鶴撰寫論文；楊凌鶴、劉美岑、陳新月、尤莉莉、劉遠(yuǎn)立負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。