劉茜，張含之，2，3*，邱夢思，于德華，2，3，4

骨關節(jié)炎是中老年人常見的慢性病，是目前導致殘疾的主要原因之一，嚴重影響著中老年人的生活質量［1］。有研究顯示，在社區(qū)開展骨關節(jié)炎的健康管理是骨關節(jié)炎防治的最佳途徑，不僅使有限的骨關節(jié)炎社會資源得到優(yōu)化配置，而且提高了骨關節(jié)炎的整體防治水平［2］。骨關節(jié)炎發(fā)病率、致殘率高，但國民對于骨關節(jié)病的重視程度不足，大多數社區(qū)醫(yī)療工作者專注于高血壓、糖尿病兩大病種的健康管理，對于早、中期骨關節(jié)病大多使用藥物治療或理療，對患者的健康教育不足、管理不夠［3］。因此本文通過文獻薈萃的方法對社區(qū)骨關節(jié)炎管理的問題和解決策略進行分析和研究，以促進對社區(qū)骨關節(jié)炎患者的有效管理。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2020年10 月至2021年1 月，在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網數據庫中主題檢索“骨關節(jié)炎”與“管理”、“骨關節(jié)炎”與“模式”、“骨關節(jié)炎”與“策略”，在PubMed、Web of Science、Cochrane Library 數據庫中主題檢索（"Osteoarthritis"）AND（"Management" OR "Mode" OR "Strategy"）獲得發(fā)表時間為2010-01-01 至2021-01-01 的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）以社區(qū)管理為基礎。（2）研究類型：對照和非對照的定量研究、定性研究、指南或系統(tǒng)評價。（3）研究對象：診斷為骨關節(jié)炎者，年齡、性別、種族、患病時間不限。排除標準：（1）重復發(fā)表文獻僅保留1 篇；（2）涉及骨關節(jié)炎自我管理的文獻。目前國內雖有大量關于骨關節(jié)炎自我管理相關文獻研究，但對骨關節(jié)炎管理未有推動性進展［4］，同時國外對骨關節(jié)炎自我管理系統(tǒng)審查發(fā)現，骨關節(jié)炎患者自我管理行為水平普遍偏低，自我管理帶來的好處并不多［4-5］。有調查結果顯示，骨關節(jié)炎患者多為老年人且合并其他基礎疾病，骨關節(jié)炎患者的自我效能感不強、自我管理行為欠佳［6］。故本文不對骨關節(jié)炎自我管理做相關文獻分析。

1.3 文獻篩選和內容提取 由兩名參與研究人員獨立進行文獻檢索、篩選，遇到分歧時與第三位研究人員討論是否納入文獻。采用EndNote 進行文獻篩選，首先去除重復的文獻；再閱讀標題和摘要，排除不相關文獻；最后閱讀剩余文獻全文，確定最終納入者。由一名研究人員從納入文獻中提取作者、研究方法、研究對象、感興趣現象、研究場所、主要研究結果至數據收集表，另外一名參與研究人員對20%的文章進行了獨立審查。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）質性研究質量評價標準［7］，由兩名研究者獨立對各類文獻進行評價，遇到分歧時與第三位研究者討論。評價內容共10 項，每個評價項目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。研究質量分為A、B、C 3個級別。A 級為完全符合質量評價標準，偏倚可能性較小；B 級為部分符合評價標準，偏倚可能性中等；C 級為完全不符合評價標準，偏倚可能性較大。最終納入質量評價等級為A 級和B 級的文獻。

1.5 文獻分析方法 采用系統(tǒng)性文獻綜述法開展研究。系統(tǒng)性文獻綜述法是一種明確、系統(tǒng)的文獻綜述方法，通過清晰可復制的檢索技術和檢索策略對相關文獻進行檢索、評估，然后根據研究問題或預先制定的標準進行文獻篩選與甄別，進而精準掌握該研究主題的研究現狀與發(fā)展趨勢，以解決特定的研究問題［8］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共檢索到2 695 篇文獻，排除未涉及骨關節(jié)炎管理、未獲取全文、重復文獻、涉及自我管理的文獻，最終得到53 篇涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理的文獻（圖1）。

圖1 文獻檢索流程Figure 1 Flow chart of studies retrieval

2.2 納入文獻基本情況及質量評價結果 納入的53 篇社區(qū)骨關節(jié)炎管理相關文獻，22 篇［2-3，9-28］質量評價為A 級，31 篇［29-59］質量評價為B 級。納入文獻基本情況見表1。

表1 納入的骨關節(jié)炎管理相關文獻基本情況及質量評價結果Table 1 Basic information and quality evaluation of included literature related to community-based management of osteoarthritis

（續(xù)表1）

2.3 文獻整合結果 通過對納入文獻進行收集、評價、分析、歸納和綜合，歸納出4 個主要主題：管理現狀及意義、管理策略、管理關節(jié)、管理影響因素。

2.3.1 管理現狀及意義 5 篇文獻［3，24-27］涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理現狀，皆提示當前骨關節(jié)炎管理缺乏協調性和目的性，治療重點主要是緩解癥狀、延緩軟骨退化、減少畸形的發(fā)生，但療效不能令人滿意。一項社區(qū)骨關節(jié)炎現況調查顯示，55 歲以上人群的骨關節(jié)炎發(fā)病率為80%，活動受限占比為23.4%，但是接受過專科治療和疾病管理者僅占36.5%［27］。值得注意的是，解月嬌［26］認為，目前我國還未將骨關節(jié)炎健康管理工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，可根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中所附高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范，制定骨關節(jié)炎患者健康管理服務規(guī)范。

3 篇文獻［9，23，28］涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理意義，主要強調通過社區(qū)骨關節(jié)炎管理減輕患者疼痛、延緩疾病進展，從而改善生活質量，以及提高患者和醫(yī)療保健專業(yè)人員的滿意度、優(yōu)化醫(yī)療保健資源的使用。沈嬋穎［23］認為，進行社區(qū)健康管理是預防和治療骨關節(jié)炎的有效方法，應該鼓勵有骨關節(jié)炎高風險的人、骨關節(jié)炎患者及其家人、社區(qū)醫(yī)務人員共同參與。

2.3.2 管理策略 涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理策略的文獻有39 篇［2，10-21，29-49，51-52，55-57］。其中22 篇文獻［2，10-16，29-40，51，55］涉及系統(tǒng)性策略，分別為多學科或綜合管理、分級管理；17 篇文獻［17-21，41-49，52，56-57］涉及其他非系統(tǒng)性協助策略，包括健康教育、非藥物干預、網絡、遠程電話、書面信息指南（表2）。

表2 納入的骨關節(jié)炎管理相關文獻涉及的社區(qū)骨關節(jié)炎管理策略Table 2 Management strategies in the included literature on communitybased osteoarthritis management

4 篇文獻［2，10，29-30］涉及社區(qū)骨關節(jié)炎分級管理。值得注意的是，其中3 篇文獻［10，34-35］均建議按疾病危險因素將骨關節(jié)炎患者分為三級，以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為主體對骨關節(jié)炎患者進行針對性的分級管理。

18 篇文獻［11-16，31-40，51，55］涉及社區(qū)骨關節(jié)炎多學科或綜合管理。其中5 篇［11，31-33，51］提及具體學科成員，其中2 篇建議多學科管理團隊應在全科醫(yī)生、骨科護士為主要成員的基礎上納入骨科醫(yī)師、康復理療師等。值得注意的是，FINNEY 等［31-32］對2015年8 月以前的英文文獻進行回顧，獲得3 篇涉及多學科管理多部位骨關節(jié)炎的隨機對照試驗，提示目前在初級衛(wèi)生保健機構中，缺少針對跨多個關節(jié)部位適用于骨關節(jié)炎的多學科管理方法。GWYNNE-JONES 等［51］于2012—2014年對218例患者（97 例髖骨關節(jié)炎、121 例膝骨關節(jié)炎）進行了個性化多學科干預，包括健康教育、理療、使用矯形器等，結果顯示髖骨關節(jié)炎患者牛津殘障評分較膝骨關節(jié)炎患者差，髖骨關節(jié)炎患者（54%）較膝骨關節(jié)炎患者（24%）接受手術的可能性更高，提示與髖關節(jié)炎患者相比，慢性病管理計劃對膝骨關節(jié)炎患者更有用。其余13 篇［12-16，34-40，55］均未提及具體多學科成員，有2 篇［12，35］為隨機對照試驗。其中鄭偉康［12］在社區(qū)對兩組膝骨關節(jié)炎患者分別實施12 周綜合管理（健康教育、功能鍛煉、中西醫(yī)藥物治療、理療康復等）和基本治療，結果顯示，兩組患者疾病認知度均提高，綜合管理組患者疾病認知評分、體質指數（BMI）、西大略湖麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節(jié)炎指數、臨床癥候評分改善更明顯。提示社區(qū)綜合治療是延緩膝關節(jié)骨退化、減輕疼痛、提高患者生活質量的有效方法之一。

3 篇文獻［17，41-42］涉及網絡管理技術，均提及骨關節(jié)炎患者參與數字化管理的實用性，結果顯示電子醫(yī)療系統(tǒng)因其個性化和便捷優(yōu)勢，有潛力成為骨關節(jié)炎患者獲取信息的首選來源，并可以作為早期疾病管理的工具。8 篇文獻［18，43-47，56-57］涉及健康教育，均強調健康教育可以有效提高骨關節(jié)炎患者的依從性，有利于控制骨關節(jié)炎發(fā)展，是社區(qū)骨關節(jié)炎綜合治療中必不可少的環(huán)節(jié)。值得注意的是，CLAASSEN 等［44］基于多學科教育小組（理療師、全科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生或專職護士）對荷蘭143 例骨關節(jié)炎患者實施多學科健康教育，結果發(fā)現，健康教育結束后3 個月內患者的就診比例較前下降15%，接受物理和運動治療率下降11.1%，患者的BMI、疼痛癥狀、功能和自我效能均未發(fā)現變化，但體育鍛煉有增加的趨勢。2 篇文獻［19，48］涉及遠程電話管理，有1 篇研究發(fā)現，對荷蘭骨關節(jié)炎患者實施非藥理學多學科面對面管理計劃和基于電話的管理，二者管理效果無差異［48］。2 篇文獻［20，49］涉及書面信息指南，結果提示醫(yī)務工作者和患者均認為骨關節(jié)炎專用書面信息指南是可以接受和有用的。2 篇文獻［21，52］涉及非藥物管理，結果顯示將非藥物管理貫穿骨關節(jié)炎防治過程可起到重要作用。童鶯歌等［52］建議中國學者結合中醫(yī)藥的特點，制定適合我國國情的骨關節(jié)炎非藥物管理臨床實踐指南。

2.3.3 管理關節(jié) 涉及社區(qū)骨關節(jié)炎具體管理關節(jié)的文獻有39 篇［11-14，16-18，21-22，24，27-28，30，34-36，39，43，45-46，49，51-52，55］。其中，基于骨關節(jié)炎流行病學特征，多數管理模式針對廣義骨關節(jié)，部分管理方式專注下肢大關節(jié)，少數管理方法關注手、足小關節(jié)。針對不同關節(jié)部位的管理策略、主要管理內容、管理模式見表3。

表3 納入的骨關節(jié)炎管理相關文獻涉及的各關節(jié)部位具體管理策略及結論Table 3 The specific management strategies and conclusions of each joint involved in the included literature on community-based osteoarthritis management

2.3.4 管理影響因素 涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理影響因素的文獻有6 篇［22，50，53-54，58-59］。2 篇［22，58］涉及社區(qū)骨關節(jié)炎管理的系統(tǒng)因素，1 篇［54］涉及患者方面因素，3 篇［50，53，59］涉及醫(yī)生方面因素。值得注意的是，MACKAY 等［22］提到影響骨關節(jié)炎管理的系統(tǒng)因素包括地域、經濟、醫(yī)療系統(tǒng)、患者等。另一研究提到，患者對骨關節(jié)炎管理的必要性和益處缺乏信念，不愿意相信社區(qū)醫(yī)生的技能和建議也是管理的一部分［54］。EGERTON 等［59］針對澳大利亞全科醫(yī)生的調查結果顯示，全科醫(yī)生臨床知識缺乏、信心和技能不足等成為管理膝骨關節(jié)炎的障礙。1 篇對國內外骨關節(jié)炎管理的文獻回顧研究發(fā)現，國內大多數社區(qū)醫(yī)務工作者專注于高血壓和糖尿病的健康管理，對早、中期骨關節(jié)炎的健康教育不足、管理不夠［50］。

3 討論

3.1 骨關節(jié)炎管理中存在的問題

3.1.1 管、治不協調 有研究顯示，骨關節(jié)炎的藥物管理率非常高，遠遠超過了健康教育等非藥物管理措施［24］。目前國內骨關節(jié)炎健康管理研究多局限于骨關節(jié)炎管理的某個環(huán)節(jié)，如健康教育，少有學者關注骨關節(jié)炎的早期預防和治療［26］。還有研究顯示，澳大利亞全科醫(yī)生存在骨關節(jié)炎臨床知識缺乏、管理信心不足和技能缺陷等［59］。同時骨關節(jié)炎患者存在不信任社區(qū)醫(yī)生的臨床技能和健康建議的情況［54］。

3.1.2 管理方法不健全 有研究指出，盡管骨關節(jié)炎治療指南提供了推薦的骨關節(jié)管理方法，但未明確指出應該在何時何地給予骨關節(jié)炎患者適合的、特定的治療方法，以及各種治療方法如何在綜合治療管理中成為最佳組合的問題［58］。多數文獻只闡述管理策略的流程和方法，未提及具體職能科室和執(zhí)行主體，并且大多數管理模式針對廣義骨關節(jié)，未細化到具體關節(jié)。

3.1.3 制度不夠完善 中國疾病預防控制中心已經針對高血壓、骨質疏松、糖尿病等慢性病建立了較為成熟的管理措施和體系。但目前骨關節(jié)炎相關慢性病管理規(guī)定的條文是支離破碎甚至是空白的［50］。我國還未將骨關節(jié)炎健康管理工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目［26］。提示目前我國社區(qū)骨關節(jié)炎的管理制度還不夠完善，需要政府給予政策支持。

3.2 骨關節(jié)炎管理策略優(yōu)化 本研究結果提示，目前骨關節(jié)炎的社區(qū)管理已從單環(huán)節(jié)健康教育轉向系統(tǒng)性的多學科或綜合管理，多學科或綜合管理通過為骨關節(jié)炎患者提供預防、治療、康復等服務方式，涉及生理、心理和社會文化等服務范圍，充分體現了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的綜合性特點和優(yōu)勢。

骨關節(jié)炎分級管理策略方面，解月嬌等［2］建議借鑒我國社區(qū)管理糖尿病和高血壓的成功經驗，根據骨關節(jié)炎危險因素和流行病學特征將患者分為4 個級別（低風險、中風險、高風險和極高風險），然后根據不同級別針對性地給予不同的健康干預策略和措施。林定坤等［10］研究表明，社區(qū)骨關節(jié)炎分級管理具體結構包括：社區(qū)預防指導和以初級衛(wèi)生保健機構為主體的健康教育體系；縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供社區(qū)培訓、指導和綜合防治體系；基于三級醫(yī)院的大規(guī)模流行病學調查和面向社區(qū)服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工的培訓?？山梃b其他慢性病（如高血壓、糖尿病）分級管理模式，在疾病發(fā)生之前對健康危險因素進行控制，在疾病發(fā)生之后對患者群進行科學、系統(tǒng)的管理，為骨關節(jié)病的防治提供新的思路，并促進社區(qū)分級診療制度的完善。

骨關節(jié)炎多學科管理策略方面，MCKENZIE 等［11］依據《澳大利亞皇家全科醫(yī)師學院指南》總結了髖部和膝部骨關節(jié)炎非手術治療建議，強調經過專業(yè)培訓的醫(yī)療服務者可向骨關節(jié)炎患者提供安全、有效的多學科治療方案，其中的醫(yī)療服務者包括：物理治療師、職業(yè)治療師、按摩師、私人教練、運動生理學家、營養(yǎng)師、護士、全科醫(yī)生、藥劑師、風濕病學家和整形外科醫(yī)師。

非系統(tǒng)性協助策略方面，KARASAVVIDIS 等［17］的文獻綜述結果表明，在家中進行包括運動鍛煉、合理營養(yǎng)、矯正和輔助矯形器使用在內的網絡遠程管理，可以改善新型冠狀病毒肺炎流行期間膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀，但至少應該在每個鍛煉計劃實施的最初幾天進行監(jiān)督。有研究建議將骨關節(jié)炎真實案例納入書面指南，由患者和醫(yī)生共同編著骨關節(jié)炎患者管理手冊，其內容包含關節(jié)痛的個人經歷、骨關節(jié)炎診斷標準、如何尋求專業(yè)幫助、骨關節(jié)炎急性期管理方法、骨關節(jié)炎慢性期管理方法、如何保持積極向上的樂觀情緒［49］。電子醫(yī)療可以為社區(qū)醫(yī)生和患者提供一個共享平臺，網絡遠程管理有利于保護患者隱私、節(jié)約醫(yī)患時間，臨床醫(yī)生需正視電子醫(yī)療對于社區(qū)骨關節(jié)炎管理的潛力和價值。

綜上所述，社區(qū)骨關節(jié)炎的管理策略中存在問題，包括管治不協調、方法不健全、制度不完善，而社區(qū)多學科或綜合管理、分級管理為骨關節(jié)炎的管理提供了系統(tǒng)性的管理策略。社區(qū)骨關節(jié)炎多學科管理具有多學科參與、綜合性強的特點，同時結合藥理學和非藥理學方法，從健康教育、風險評估、疾病篩查等方面完善了管理方法，適用于我國社區(qū)骨關節(jié)炎患者的長期和個性化管理，值得在衛(wèi)生服務工作中實施、探索。而遠程電子醫(yī)療在保護患者隱私、節(jié)約醫(yī)患時間、加強患者健康教育和管理方面具有潛力。提示對社區(qū)骨關節(jié)炎患者開展全專結合的多學科管理，明確管理團隊人員職能，并有效利用遠程醫(yī)療工具，對改善當前骨關節(jié)炎管治不協調、方法不健全的現況具有進一步的研究和探索意義，而適用于國內的社區(qū)骨關節(jié)炎多學科管理系統(tǒng)性流程模式有待進一步實證研究。

作者貢獻：劉茜、張含之進行文章的構思與設計；張含之、于德華進行研究可行性分析；劉茜、邱夢思進行數據收集；劉茜進行研究實施、數據整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文；張含之進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。