趙彥春，張麗，趙麗艷，郭永娟

肩關(guān)節(jié)為人體最靈活的關(guān)節(jié)之一，肩關(guān)節(jié)損傷會影響人體的精細(xì)活動和穩(wěn)定平衡系統(tǒng)，產(chǎn)生明顯疼痛和肩關(guān)節(jié)功能問題［1］。手術(shù)是肩關(guān)節(jié)損傷的重要治療方法。由于手術(shù)部位的特殊性，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉選擇較為困難。麻醉藥物和麻醉方法是影響手術(shù)療效的主要因素［2-3］。因此，選取合適的麻醉藥物和麻醉方法用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)十分必要。臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果較好［4］。布托啡諾在麻醉預(yù)處理中的應(yīng)用已被證實(shí)可取得較好的鎮(zhèn)痛效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。目前，關(guān)于布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中效果研究較少?；诖?，本研究通過回顧性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的102 例患者的臨床資料，比較全身麻醉誘導(dǎo)前予以1mg 和2mg 布托啡諾預(yù)處理或不給予布托啡諾預(yù)處理患者的麻醉效果、血流動力學(xué)、疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況，以期探討布托啡諾預(yù)處理對臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的作用及其劑量相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的102例患者的臨床資料，根據(jù)布托啡諾預(yù)處理情況分為預(yù)處理1 組（n=35）、預(yù)處理2 組（n=25）和對照組（n=42）。預(yù)處理1 組：男性20 例，女性15例；年齡21～66 歲，平均年齡（39.62±6.85）歲；體重42.29～87.95kg，平均體重（61.05±13.58）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級23 例；左肩損傷19 例，右肩損傷16 例；手術(shù)時長82.42～116.78min，平均手術(shù)時長（103.68±12.14）min；麻醉時長523.26～908.48min，平均麻醉時長（708.52±93.45）min。預(yù)處理2 組：男性14 例，女性11 例；年齡24～68 歲，平均年齡（40.17±7.26）歲；體重45.26～81.59kg，平均體重（60.44±12.71）kg；ASA 分級Ⅰ級8 例，Ⅱ級17 例；左肩損傷15 例，右肩損傷10 例；手術(shù)時長80.39～119.74min，平均手術(shù)時長（104.29±13.77）min；麻醉時長525.65～917.41min，平均麻醉時長（712.44±105.27）min。對照組：男性25 例，女性17 例；年齡23～65 歲，平均年齡（39.24±6.17）歲；體重44.08～85.71kg，平均體重（62.14±13.52）kg；ASA 分級Ⅰ級18 例，Ⅱ級24 例；左肩損傷25 例，右肩損傷17 例；手術(shù)時長84.28～116.47min，平均手術(shù)時長（101.75±13.02）min；麻醉時長529.22～915.17min，平均麻醉時長（710.95±10.81）min。預(yù)處理1 組、預(yù)處理2 組和對照組的性別、年齡、體重、ASA 分級、傷側(cè)、手術(shù)時長、麻醉時長等基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和X 射線檢查診斷為肩袖撕裂，單側(cè)肩部損傷，經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者。② ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者。③檢查完善、臨床資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者。② 合并嚴(yán)重心臟或腦綜合征者。③合并凝血功能異常者。④ 對麻醉用藥過敏者。

1.2 麻醉處理方法

3 組患者均由同一位麻醉醫(yī)師完成相關(guān)麻醉操作，均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在無枕平臥位下完成，保持手臂和身體平行并緊貼在身體兩側(cè)?；颊邷?zhǔn)備就緒后，在頸5～6 神經(jīng)根之間和臂叢上干周圍注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格10ml∶75mg）15ml。超聲顯示神經(jīng)干被局麻藥物充分包繞后，患者均行靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)采用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格10ml∶0.2g）2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公 司，國藥準(zhǔn)字H20054172，1ml∶50μg（按C22H30N2O2S 計）］0.2μg/kg、注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格4mg）0.1mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，插入喉罩，采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī) 格120ml，濃 度1.5%～2.5%）、注射用鹽酸瑞芬太尼［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格2mg（按C20H28N2O5計）］0.1～0.15μg/（kg·min）維持麻醉。七氟烷最低肺泡有效濃度值（minimum alveolar effective concentration，MAC）1.3vol%；瑞芬太尼靶控輸注，血漿靶濃度為2ng/ml；術(shù)中可根據(jù)需要追加0.05mg/kg 維庫溴銨維持肌松。患者麻醉程度增加后適當(dāng)減少七氟烷、瑞芬太尼用藥量。3 組均在臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后均用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA，舒芬太尼0.1mg+0.9%氯化鈉注射液至100ml），背景劑量：2ml/h，自控劑量：0.5ml，鎖定時間：15min?；颊吒鶕?jù)疼痛情況選擇自控鎮(zhèn)痛。預(yù)處理1 組和2 組分別在全身麻醉誘導(dǎo)前予以1mg 和2mg 酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格2ml∶4mg）預(yù)處理，對照組不采用布托啡諾預(yù)處理，其余同預(yù)處理1 組和2 組。預(yù)處理1 組神經(jīng)阻滯效果評級Ⅰ級26 例，Ⅱ級9 例；預(yù)處理2 組神經(jīng)阻滯效果評級Ⅰ級19 例，Ⅱ級6 例；對照組神經(jīng)阻滯效果評級Ⅰ級32 例，Ⅱ級10 例。3 組神經(jīng)阻滯效果評級比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

對3 組術(shù)后拔管時間、術(shù)后蘇醒時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量進(jìn)行統(tǒng)計：①心電監(jiān)護(hù)記錄3 組布托啡諾用藥前（T1）、麻醉誘導(dǎo)前（T2）、麻醉誘導(dǎo)1min（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）等血流動力學(xué)指標(biāo)水平。② 采用視覺疼痛模擬評分（visual pain simulation score，VAS）［6］評價兩組術(shù)后2、4、8、12h 和24h 疼痛程度：在空白紙上畫1 條10cm 線條，以cm 為單位添加刻度，標(biāo)記一端為0（無痛），另一端為10cm（劇痛）?；颊咦孕杏谄渲挟嫵鲆惶幙纱碜杂X疼痛感受的點(diǎn)，讀取記錄分值，分值范圍0～10 分，分值越高提示疼痛越劇烈。③統(tǒng)計3 組惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較3 組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率。④ 統(tǒng)計術(shù)后PCIA 藥物用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗進(jìn)行比較；計量資料以表示，均符合正態(tài)分布，多組計量資料和重復(fù)測量計量資料采用方差（F）分析并通過SNK-q檢驗進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者麻醉效果比較

對照組患者術(shù)后拔管時間、術(shù)后蘇醒時間均長于預(yù)處理1 組和2 組，且其術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量高于預(yù)處理1 組和2 組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；預(yù)處理1組和2 組間術(shù)后拔管時間、術(shù)后蘇醒時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者麻醉效果比較

表1 3 組患者麻醉效果比較

與對照組比較，a：P＜0.05

2.2 3 組患者血流動力學(xué)比較

3 組患者T1的HR 和MAP 比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；對照組T2和T3的HR 和MAP 值均高于預(yù)處理1 組和2 組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；預(yù)處理1 組和2 組各時間段的HR 和MAP 值比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；且3 組各時間段SpO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組患者血流動力學(xué)比較

表2 3 組患者血流動力學(xué)比較

T1：布托啡諾用藥前；T2：麻醉誘導(dǎo)前；T3：麻醉誘導(dǎo)1min。與對照組比較，a：P＜0.05

2.3 3 組患者術(shù)后疼痛比較

3 組患者術(shù)后2h 和4h 的VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；對照組術(shù)后8、12h 和24h 的VAS 評分均低于預(yù)處理1 組和2 組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；預(yù)處理1 組和2 組各時間段的VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組患者術(shù)后疼痛VAS 評分比較 ，分

表3 3 組患者術(shù)后疼痛VAS 評分比較 ，分

與對照組比較，a：P＜0.05

2.4 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 組患者惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷通過手術(shù)治療可取得較好的效果，改善患者預(yù)后［7-8］。麻醉藥物的合理應(yīng)用是影響手術(shù)治療的重要因素之一。傳統(tǒng)的麻醉方法是七氟烷吸入麻醉，缺點(diǎn)是蘇醒期容易躁動，可通過與其他藥物聯(lián)用減少其相關(guān)并發(fā)癥［9］。羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯常被應(yīng)用于上肢手術(shù)前期麻醉，但羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉范圍相對較小，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較差，患者無法耐受手術(shù)刺激，限制了手術(shù)的開展，臨床中需給予其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉輔助，甚至需改用全身麻醉方可滿足麻醉手術(shù)的需求［10-12］。因此，有研究嘗試將其與全身麻醉聯(lián)用來優(yōu)勢互補(bǔ)，取得了一定的效果，可減輕患者手術(shù)過程中的痛楚，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，尤其適用于手術(shù)耐受性較差的患者，且可行性較好［13-14］。本研究采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示其可在一定程度上穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)水平和控制術(shù)后疼痛，但總體血流動力學(xué)和疼痛控制效果仍有待進(jìn)一步改善，術(shù)后拔管時間、術(shù)后蘇醒時間均較長且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量較高。由此可見，改善臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉效果是目前需要解決的重要問題。

手術(shù)造成的傷害性刺激可增強(qiáng)脊髓背角神經(jīng)元興奮性，且可增加機(jī)體內(nèi)源性致痛物質(zhì)的釋放，患者的疼痛反應(yīng)隨之增強(qiáng)。長時間的疼痛反應(yīng)可影響心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)，從而進(jìn)一步影響手術(shù)進(jìn)程和療效［15-16］。因此，預(yù)先進(jìn)行疼痛干預(yù)，推測其可能有助于手術(shù)過程中的疼痛控制和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而改善麻醉效果。布托啡諾為合成的阿片類受體激動拮抗劑，其主要通過激動κ受體實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，且對μ受體發(fā)揮著拮抗和激動雙重效果，幾乎不作用于δ受體。布托啡諾具有良好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的數(shù)倍，但起效時間以及達(dá)高峰時間類似嗎啡，其推薦使用劑量為1mg，靜脈推注1min 即可起效，且半衰期長、鎮(zhèn)痛作用時間長，在麻醉前或術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛且效果確切［17-19］。已有研究將布托啡諾應(yīng)用于圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛中，取得了一定的改善效果［20］。然而，布托啡諾預(yù)處理的具體應(yīng)用效果和有效劑量尚不明確。本研究將布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，并研究了1mg 和2mg 的布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有助于縮短術(shù)后拔管時間、術(shù)后蘇醒時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，維持HR 和MAP 等血流動力學(xué)指標(biāo)，降低術(shù)后8、12h 和24h 的VAS 評分，對術(shù)后疼痛控制也具有一定改善效果。而圍術(shù)期惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的可行性和安全性均較好。本研究中1mg 和2mg 布托啡諾預(yù)處理應(yīng)用效果差異不大，總體來說1mg 和2mg 2種布托啡諾劑量的皆可應(yīng)用，從成本方面考慮采用1mg 的布托啡諾更合適。且有研究結(jié)果顯示，布托啡諾用藥后產(chǎn)生的頭暈不良反應(yīng)可隨著劑量的增加而增加［21］。因此，應(yīng)盡量避免使用過高劑量布托啡諾，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。綜合考慮后，選擇1mg 布托啡諾預(yù)處理用于改善臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果更安全。

綜上所述，1mg 布托啡諾預(yù)處理有助于改善臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。