陳姍，孫強(qiáng)

隨著口腔種植器械技術(shù)的不斷發(fā)展，牙齒缺損的治療優(yōu)先選用種植牙，其優(yōu)點(diǎn)是能夠提高咀嚼能力，且類似真牙體，在臨床上已得到患者的廣泛認(rèn)可［1］。種植牙治療方法優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)方法，其是通過(guò)將種植體植入到牙槽骨，可與周圍骨組織結(jié)合，且具有很好的固位力以及穩(wěn)定性，在咀嚼的過(guò)程中更為舒適，應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［2］。齦溝液中的堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平可反映患者牙周膜的重建、牙周袋深度、牙周組織的破壞程度情況［3］。種植技術(shù)具備多種優(yōu)越性，但有很多原因造成種植失敗。其中，最常見(jiàn)的失敗原因是感染?？谇恢踩胙例X區(qū)域的細(xì)菌在良好的環(huán)境下適應(yīng)生存能力較強(qiáng)，且形成的附著于胞外的聚合物有利于細(xì)菌在其中生長(zhǎng)和繁殖。生物膜阻止了抗菌藥物的穿透，使其難以達(dá)到殺菌和抑菌的效果［4］。頭孢哌酮可以抑制生物膜的形成，增加細(xì)胞的通透性［5］。頭孢哌酮屬于第三代抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性菌感染療效較好。甲硝唑能預(yù)防和抑制厭氧菌感染，對(duì)口腔的絕大部分厭氧菌有效，特別是對(duì)一些革蘭陰性厭氧菌極其敏感［6］。2種藥物聯(lián)用會(huì)增加相互作用，使其達(dá)到最佳藥效。本研究旨在探討頭孢哌酮聯(lián)合甲硝唑治療種植牙術(shù)后感染的效果，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年8 月～2019 年8 月期間口腔科因牙齒缺損行種植義齒修復(fù)的96 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為甲硝唑單一用藥治療組（單一用藥組）和頭孢哌酮聯(lián)合甲硝唑治療組（聯(lián)合用藥組），每組48 例。其中，男性49 例，女性47 例，年齡22～78 歲，平均年齡（51.93±2.46）歲。單一用藥組：男性29 例，女性19 例，年齡22～65 歲，平均年齡（49.87±3.28）歲。聯(lián)合用藥組：男性27 例，女性21 例，年齡30～78 歲，平均年齡（50.64±2.37）歲。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批實(shí)施（倫理批件號(hào)2017 第32 號(hào)）。本研究均經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《植入種植牙診療和指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的單牙種植者。② 治療后出現(xiàn)局部紅腫、脹痛等癥狀者。③種植牙周圍組織出現(xiàn)膿腫者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期患者。② 對(duì)治療藥物過(guò)敏者。③有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重性疾病者。④ 患有慢性結(jié)腸炎者。

1.2 治療方法

1.2.1 齦溝液標(biāo)本收集和ALP 水平測(cè)定

隔濕取樣牙，將濾紙條（2mm×4mm）置于牙周袋內(nèi)，60s 后取出，投入裝有0.5ml 0.9%氯化鈉溶液的微型離心管內(nèi)，震蕩60s，-20℃保存，于1 周內(nèi)用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司）測(cè)定ALP（U/L）。

1.2.2 治療方案

單一用藥組采用甲硝唑片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020769，規(guī)格0.2g）治療，0.3g/ 次，tid。聯(lián)合用藥組患者在單一用藥組治療基礎(chǔ)上加用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉［湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013112，規(guī)格2.0g（C25H27N9O8S21.0g 與C8H11NO5S 1.0g）］4.0g/ 次稀釋后加入0.9% 氯化鈉注射液250ml 中靜脈滴注，qd。治療7 天為1 個(gè)療程，第8 天采集齦溝液測(cè)定ALP，兩組患者治療周期均為3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用牙周穩(wěn)定程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：①顯效：種植牙能發(fā)揮正常咀嚼功能，無(wú)脫落松動(dòng)，正常牙齒未出現(xiàn)異常。② 有效：種植牙能基本發(fā)揮咀嚼功能，咀嚼硬物有不適。③無(wú)效：種植牙不能正常咀嚼，出現(xiàn)脫落松動(dòng)，正常牙齒出現(xiàn)自發(fā)痛?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總病例數(shù)×100%。（2）對(duì)比兩組治療前后ALP 指標(biāo)水平。ALP 升高越明顯，提示種植失敗的可能性越大。（3）對(duì)比兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療期間患者服用藥物發(fā)生的惡心、腹痛、食欲不振、皮疹等不良反應(yīng)情況，并由一名醫(yī)生進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、種植體位置等基線資料對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比 n=48，

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比 n=48，

2.2 兩組患者臨床治療效果情況分析

治療后，單一用藥組患者治療總有效率（83.33%）低于聯(lián)合用藥組（95.83%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比 n=48，n（%）

2.3 兩組患者治療前后的齦溝液中ALP 水平變化情況分析

治療前，單一用藥組與聯(lián)合用藥組患者的ALP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，單一用藥組患者的ALP 水平高于聯(lián)合用藥組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前與治療后齦溝液中ALP 水平對(duì)比 n=48，，U/L

表3 兩組患者治療前與治療后齦溝液中ALP 水平對(duì)比 n=48，，U/L

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，單一用藥組出現(xiàn)惡心2 例、食欲不振3 例、腹痛1 例、皮疹2 例；聯(lián)合用藥組出現(xiàn)惡心1 例、食欲不振1 例、腹痛0 例、皮疹1 例；聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）低于單一用藥組（16.67%，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)對(duì)比 n=48，n（%）

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)口腔種植技術(shù)研究的不斷深入，種植體植入術(shù)的成功率相對(duì)提高，但還是有少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后感染，導(dǎo)致牙周組織腫脹和種植體周圍炎，若未及時(shí)治療處理，嚴(yán)重時(shí)需拔除種植體［7］?？谇粌?nèi)感染病菌多為厭氧菌，其次是需氧性革蘭陰性菌等，需要針對(duì)性地給予藥物治療。種植體發(fā)生感染的因素較多，清潔口腔及服用抗菌藥物是當(dāng)前比較有效的預(yù)防方法［8］。因種植體周圍組織結(jié)合上皮的細(xì)胞層數(shù)較少、排列疏松、上皮的基底板與半橋粒的附著較薄弱等特點(diǎn)，植入體直接接觸周圍骨組織形成骨結(jié)合，牙周膜缺失，種植體缺乏對(duì)牙合力的緩沖。植入體周圍的結(jié)締組織內(nèi)層為膠原纖維，主要呈環(huán)形或平行于種植體表面。這種瘢痕樣組織削弱了種植體周圍組織的防御功能，使細(xì)菌更容易侵入種植體周圍黏膜，造成炎癥反應(yīng)，增加種植牙體手術(shù)的失敗率［9］。

齦溝液中含有多種酶，目前認(rèn)為與牙周病有關(guān)的酶有許多，ALP 便是其中之一［10］。該物質(zhì)一般以可溶性形式存在于各種液體中，包括齦溝液和血液。ALP 作為一種特異性的膜結(jié)合金屬酶，在pH堿性條件下，催化單磷酸酯進(jìn)行水解反應(yīng)，也可以催化磷酸基團(tuán)的轉(zhuǎn)移反應(yīng)［11］。ALP 在正常牙組織中表達(dá)不均，在牙齦中低表達(dá)，在牙槽中高表達(dá)。ALP 的分布不均與牙組織的各種成份關(guān)系密切。牙齦成纖維細(xì)胞的粘附性，可以在一定程度上阻止種植體周圍的軟硬組織退縮，所以牙周治療手術(shù)中應(yīng)避開(kāi)牙齦成纖維細(xì)胞。有研究提示［12］，ALP 的活性與牙周組織再生相關(guān)，術(shù)后骨髓源細(xì)胞中ALP 水平發(fā)生變化，提示其與骨形成有一定相關(guān)性。當(dāng)牙周膜細(xì)胞發(fā)生破裂或細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，大量的ALP 溢出到齦溝液中參與骨代謝，反映其與骨組織鈣化密切相關(guān)，是骨細(xì)胞的功能性酶以及細(xì)胞成熟的標(biāo)志［13］。齦溝底下方的結(jié)締組織發(fā)生炎癥時(shí)滲出液體，使其滋生菌斑，長(zhǎng)期刺激造成牙齦炎癥反應(yīng)。有研究提示［14］，齦溝液的滲出量與牙齦炎嚴(yán)重程度相關(guān)。提示可以采用抑菌藥物來(lái)減輕牙周炎和種植體周圍的炎癥，從而提高種植牙手術(shù)的成功率。

本研究結(jié)果表明，治療后聯(lián)合用藥組患者齦溝液中的ALP 水平優(yōu)于單一用藥組患者，總有效率升高。提示頭孢哌酮聯(lián)用甲硝唑后，唾液、齦溝液等口腔部位能達(dá)到有效藥物濃度，以抑制大部分口腔細(xì)菌菌群。Chien 等［15］的研究中，齦溝液中炎癥因子水平升高，提示種植體周圍組織病變。監(jiān)測(cè)牙周組織的炎癥反應(yīng)情況，對(duì)闡明牙周疾病發(fā)生發(fā)展的病因機(jī)制具有重要指導(dǎo)意義。Feres 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，缺失部位植入的植體與其他正常牙齒之間齦溝液中ALP 水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，失敗種植體齦溝液中ALP 水平升高。提示齦溝液中的ALP 水平可以作為評(píng)價(jià)牙種植體狀況和預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上所述，頭孢哌酮聯(lián)用甲硝唑治療因種植牙術(shù)后感染效果較好，總有效率高，可有效改善患者牙周狀況，降低致病菌水平，從而降低齦溝液中ALP 水平，且安全性好，能有效預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。本研究不足之處是樣本量較小，未來(lái)的研究應(yīng)加大樣本量，明確牙齦溝液量與炎癥因子水平高低等，探討其對(duì)種植牙體的影響以及相關(guān)機(jī)制。