朱珊珊，于懷芳

[鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 452370]

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)起病較急且進(jìn)展迅速，如果不及時(shí)救治，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，引發(fā)癱瘓、失語(yǔ)，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前，臨床治療ACI以溶栓治療、卒中單元治療為主[1]。重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA)作為溶栓治療的一線藥物，可通過靜脈給藥與血液循環(huán)系統(tǒng)的纖維蛋白特異性結(jié)合，溶解血栓，促進(jìn)梗死部位的血供恢復(fù)，但單獨(dú)應(yīng)用對(duì)緩解患者腦血管損傷的作用較弱，需聯(lián)合其他藥物共同治療[2]。吡拉西坦為促進(jìn)思維以及改善腦功能的藥物，可改善腦缺氧，活化腦細(xì)胞，促進(jìn)受損大腦的恢復(fù)[3]。結(jié)合上述2種藥物作用機(jī)制，推測(cè)ACI患者應(yīng)用吡拉西坦與rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合治療可獲得良好的干預(yù)效果?；诖?，本研究旨在探討ACI患者應(yīng)用吡拉西坦聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療的效果，以期為臨床治療ACI方案的擬定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案經(jīng)鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。選取2018年8月至2021年1月該醫(yī)院收治的64例ACI患者作為研究對(duì)象，患者已簽署知情同意書。再利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表將64例ACI患者分為兩組，每組32例。對(duì)照組中男19例，女13例；年齡42～75(58.74±4.32)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6(3.11±0.42)h；前循環(huán)梗死21例，后循環(huán)梗死8例，多發(fā)性梗死3例。觀察組中男20例，女12例；年齡41～74(59.26±4.85)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5(3.04±0.39)h；前循環(huán)梗死23例，后循環(huán)梗死8例，多發(fā)性梗死1例。對(duì)比兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死部位等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[4]，并經(jīng)過顱腦CT確診；②初次發(fā)?。虎鄯先芩ㄖ委熯m應(yīng)證；④認(rèn)知功能正常，可配合完成本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②嚴(yán)重過敏體質(zhì)；③合并感染性疾病；④近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受吸氧、預(yù)防感染、降顱壓、控制血壓、控制血糖及抗血小板聚集等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受rt-PA靜脈溶栓治療：選取注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160054)進(jìn)行靜脈溶栓治療，注射劑量為0.9 mg·kg-1，最高劑量不超過90 mg，先將總劑量的10%以靜脈推注方式給藥，剩余部分給予靜脈滴注，于1 h內(nèi)滴完。

1.3.2觀察組 常規(guī)治療措施同對(duì)照組。于常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合吡拉西坦治療：靜脈滴注吡拉西坦氯化鈉注射液(河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103225)，每次8 g，每日1次；rt-PA靜脈溶栓治療方法同對(duì)照組。連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能 使用中文版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]評(píng)估患者治療前、治療2周后的神經(jīng)功能，量表Cronbach’sα為0.796，主要由意識(shí)水平、凝視等11個(gè)條目組成，總分42分，評(píng)分高，則神經(jīng)功能缺損重。

1.4.2腦血流動(dòng)力學(xué) 于治療前、治療2周后使用TCD-918B普及型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(江蘇慕泰醫(yī)用科技有限公司 )檢測(cè)患者的平均血流速度、平均血流量、腦血管外周阻力。

1.4.3氧化應(yīng)激 采集患者治療前、治療2周后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下4 mL的肘部靜脈血，以3 500 r·min-1的速率離心處理15 min，離心半徑為10 cm，取血清，使用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定丙二醛(malondialdehyde，MDA)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，試劑盒均購(gòu)自北京鴻躍創(chuàng)新科技有限公司。

1.4.4不良反應(yīng) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能對(duì)比兩組治療前的NIHSS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療2周后的NIHSS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且與對(duì)照組比，觀察組NIHSS評(píng)分較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比兩組治療前的平均血流速度、平均血流量、腦血管外周阻力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療2周后的平均血流速度及平均血流量呈升高趨勢(shì)，腦血管外周阻力呈降低趨勢(shì)(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組平均血流速度及平均血流量較大，腦血管外周阻力較小(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 氧化應(yīng)激對(duì)比兩組治療前的MDA、SOD水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療2周MDA水平呈降低趨勢(shì)，SOD水平呈上升趨勢(shì)(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組MDA水平較低，SOD水平較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比(n，%)

3 討論

ACI的發(fā)生與大腦動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞等因素密切相關(guān)，可導(dǎo)致患者腦部血流異常，引發(fā)缺血缺氧的問題，致使大腦出現(xiàn)病變乃至壞死狀況，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，需及時(shí)治療[6]。rt-PA靜脈溶栓是早期治療ACI的重要手段，可溶解血栓，使腦部血流恢復(fù)，縮小梗死范圍，但單一藥物的作用效果不明顯，需聯(lián)合其他藥物提高治療效果[7]。吡拉西坦常被用于腦血管疾病的治療中，能激活、保護(hù)和修復(fù)腦細(xì)胞[8]。結(jié)合rt-PA靜脈溶栓、吡拉西坦作用機(jī)制，猜測(cè)將2種治療方案聯(lián)合用于ACI患者治療中或可提高收益。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組NIHSS評(píng)分、腦血管外周阻力比對(duì)照組低，平均血流速度、平均血流量高于對(duì)照組。這表明吡拉西坦聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療可改善ACI患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。rt-PA靜脈注射后能與機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)中的纖維蛋白結(jié)合，使纖溶酶原激活，生成大量纖溶酶，溶解血栓，促進(jìn)腦血流恢復(fù)，減小梗死面積，加快神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。吡拉西坦為氨酪酸的同類物，可通過激活腺苷酸激酶增強(qiáng)腦神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝，改善腦部血流，使腦部血管阻力降低，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。因此，rt-PA與吡拉西坦聯(lián)合應(yīng)用可利用前者激活內(nèi)源性纖溶酶原、后者激活腺苷酸激酶的機(jī)制，協(xié)同發(fā)揮治療效果，繼而更利于改善ACI患者腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能。

SOD為重要的抗氧化金屬酶，可清除脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷；MDA為膜脂過氧化指標(biāo)，可反映機(jī)體氧化損傷程度。SOD、MDA水平異常降低或升高可加重ACI患者缺血缺氧性損傷，不利于預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組MDA水平比對(duì)照組低、SOD水平比對(duì)照組高，說明吡拉西坦聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療可緩解ACI患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。rt-PA靜脈溶栓治療可促使血管再通，恢復(fù)大腦血管，縮小梗死面積，有利于減輕缺血缺氧所致的神經(jīng)損傷，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)。吡拉西坦可加快腦細(xì)胞的代謝，使大腦皮質(zhì)抵抗缺氧的能力增強(qiáng)，有利于緩解ACI患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。因此，ACI患者應(yīng)用吡拉西坦聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療可進(jìn)一步減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷。兩組不良反應(yīng)對(duì)比無差異，說明ACI患者在rt-PA靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上加用吡拉西坦治療未增加不良反應(yīng)。這可能與吡拉西坦在體內(nèi)不經(jīng)代謝，藥物經(jīng)腎小球過濾后直接以原藥的形式從尿液中排出有關(guān)。

綜上所述，吡拉西坦與rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合治療可改善ACI患者的腦血流動(dòng)力學(xué)以及神經(jīng)功能，緩解患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。