邵薇,黃蒙蒙,賀丹丹,牛紅月

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193)

功能性消化不良是因胃腸功能紊亂而出現(xiàn)的以反復(fù)發(fā)作的腹脹、早飽、上腹部疼痛或灼燒感為典型表現(xiàn)且不伴有胃腸道的器質(zhì)性病變的一組臨床綜合征[1]。卒中患者因機(jī)體代謝紊亂、胃腸激素改變、藥物不良反應(yīng)等因素[2-3],伴發(fā)胃腸功能紊亂的人群高達(dá)30%～60%[4-5],而功能性消化不良是其中最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。長(zhǎng)期的消化不良癥狀不僅導(dǎo)致患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),還可引起精神障礙[6],影響中風(fēng)病的康復(fù)進(jìn)程。促胃動(dòng)力藥作為功能性消化不良的首選經(jīng)驗(yàn)性治療,在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利[7],但存在引起惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)和延長(zhǎng) QT間期而引發(fā)心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。針刺作為一種補(bǔ)充替代療法,其安全性和有效性已得到多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的支持[10-12]。芒針體長(zhǎng)可達(dá)75～200 mm,深刺腹部時(shí)能直接刺激腹腔神經(jīng)叢,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)以改善胃腸功能紊亂狀態(tài)[13-14],因此可能是一種更優(yōu)效的針刺方法。有研究表明,芒針深刺治療功能性消化不良的臨床療效優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥物和毫針刺[15-16]。本研究為多組平行對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn),探究芒針深刺、常規(guī)針刺和口服促動(dòng)力藥3種干預(yù)措施治療卒中后消化不良的療效差異,并參考 CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

180例卒中后功能性消化不良患者均為2017年3月至2018年7月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院患者,采用 Excel中 RAND函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字并按1:1:1的比例分成A組、B組和C組,每組60例。依據(jù)患者就診的時(shí)間順序和隨機(jī)數(shù)字表次序?qū)⒒颊叻峙淙虢M。A組治療期間共剔除及脫落4例,其中2例因病情變化轉(zhuǎn)入其他科室,1例口服違用藥物退出,1例因化驗(yàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)剔除;B組脫落3例,其中1例因病情變化轉(zhuǎn)院,1例依從性差退出,1例使用違用藥物退出;C組脫落3例,1例因出院自行退出,1例依從性差退出,1例病情變化退出;最終納入統(tǒng)計(jì)共170例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[18]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并有顱腦CT/核磁共振支持;功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅲ診斷中餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19],即出現(xiàn)餐后飽脹不適或早飽癥狀,且沒(méi)有證據(jù)表明有可能引起癥狀的消化道器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②卒中后出現(xiàn)消化不良癥狀;③年齡為 40～70歲,性別不限;④意識(shí)清楚,查體合作,無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知障礙;⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①消化不良之上腹疼痛綜合征者;②近兩周內(nèi)接受過(guò)其他消化不良治療或正參加其他臨床試驗(yàn)者;③合并有嚴(yán)重消化性潰瘍、便潛血陽(yáng)性、胃黏膜有重度異型增生或器質(zhì)性病變者;④處于重度焦慮抑郁狀態(tài)者;⑤合并嚴(yán)重心臟疾患、肝功能障礙(ALT、AST高于正常值上限 1.5倍)、腎功能不全(Cr超出正常值上限,BUN高于正常值上限的1.2倍)、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;⑥妊娠或哺乳期者;⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者;②未接受過(guò)治療或沒(méi)有任何隨訪記錄的受試者;③資料不全者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差、不能配合治療者;②未完成試驗(yàn)療程50%而自行退出者;③使用其他治療方法者;④疾病進(jìn)展或不良事件導(dǎo)致退出者;⑤主要結(jié)局指標(biāo)資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,并在治療期間控制飲食,做好保暖。

2.2 A組

取中脘、梁門(雙)、天樞(雙)。穴位皮膚局部常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×75 mm芒針行夾持進(jìn)針?lè)ù怪本徛磙D(zhuǎn)進(jìn)針約70 mm,當(dāng)患者自覺(jué)局部酸脹或針感由胸向兩脅、背部及下腹放射時(shí),即為得氣,得氣后緩慢捻轉(zhuǎn)出針至皮下30～40 mm(視患者腹壁薄厚),行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法1 min后留針,要求深刺淺留,留針30 min。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

此外,芒針治療需要注意在進(jìn)針過(guò)程中,要以患者耐受為度,如針下阻力較大或患者較痛苦時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)針。此外,不管得氣與否,醫(yī)者一旦感覺(jué)針下有動(dòng)脈搏動(dòng)感,應(yīng)停止進(jìn)針,以免損傷腹主動(dòng)脈。

2.3 B組

取穴同A組。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針行舒張進(jìn)針?lè)ù倘?0～30 mm,行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法1 min,得氣后留針30 min。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

2.4 C組

口服多潘立酮片(嗎丁啉,西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003)10 mg,每日3次,飯前15～30 min口服。共治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 消化不良癥狀量表評(píng)分

參考利茲消化不良問(wèn)卷[20]和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]自擬消化不良中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表,從腹部脹滿、上腹燒灼感、早飽、反酸、惡心、打嗝、嘔吐7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。采用4分嚴(yán)重程度積分方法,①無(wú),表示沒(méi)有癥狀,計(jì) 0分;②輕度,表示有癥狀但完全能忍受,計(jì) 1分;③中度,表示感覺(jué)不適并已影響工作和睡眠等正常生活,計(jì)2分;④重度,表示不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活,計(jì)3分。上述評(píng)分由未知分組信息的評(píng)分人員在治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2 尼平消化不良生活質(zhì)量指數(shù)(Nepean dyspepsia life quality index,NDQLI)評(píng)分[21]

NDQLI評(píng)分共25個(gè)條目,包括干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域、飲食領(lǐng)域和睡眠領(lǐng)域。每個(gè)條目根據(jù)李克特評(píng)分法由輕到重分為 5級(jí),原始得分經(jīng)公式轉(zhuǎn)換得到每個(gè)領(lǐng)域的分值,總分為4個(gè)領(lǐng)域分值相加除以4,得分越高生活質(zhì)量越高。上述評(píng)分由未知分組信息的評(píng)分人員在治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分。

3.1.3 安全性評(píng)價(jià)

觀察在治療過(guò)程中皮下出血、頭暈、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療前后檢測(cè)常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)(血、尿、便常規(guī)及肝腎功能)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)價(jià)參考消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)[1],根據(jù)消化不良癥狀量表評(píng)分,采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn),組間整體比較采用方差分析或協(xié)方差分析,多重比較采用 SNK法;偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[中位數(shù),(下四分位數(shù),上四分位數(shù))]表示,組內(nèi)比較采用 Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn),組間整體比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn),多重比較采用兩兩比較KW秩檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后消化不良癥狀量表各項(xiàng)評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),3組患者消化不良癥狀量表中上腹灼熱評(píng)分治療前有差異(P＜0.05),采用多元線性回歸模型校正混雜因素;其余各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后消化不良癥狀量表各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后消化不良癥狀量表中腹脹、早飽評(píng)分及總分明顯低于B組和C組,打嗝評(píng)分明顯低于C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后消化不良癥狀量表各項(xiàng)評(píng)分比較 [M,(Q1,Q3),分]

3.4.2 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),3組患者治療前NDLQI中干擾領(lǐng)域、飲食領(lǐng)域、睡眠領(lǐng)域評(píng)分及總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組治療前NDLQI中控制領(lǐng)域評(píng)分與C組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),采用協(xié)方差分析排除混雜因素。3組治療后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。A組治療后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分明顯高于B組和C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后NDLQI中干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域評(píng)分及總分明顯高于 C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 干擾領(lǐng)域 控制領(lǐng)域 飲食領(lǐng)域 睡眠領(lǐng)域 總分A組 56 治療前 73.62±15.76 53.64±23.493) 62.65±19.40 62.05±33.37 62.99±19.43治療后97.14±5.871)2)3) 93.75±8.431)2)3) 91.07±11.331)2)3) 98.21±5.551)2)3) 95.04±6.531)2)3)B組 57 治療前 77.27±15.45 62.44±22.09 61.16±20.24 67.86±31.07 67.18±20.19治療后92.97±7.121)3) 85.71±11.271)3) 83.93±12.401) 87.50±17.351) 87.53±10.301)3)C組 57 治療前 77.73±16.25 66.88±23.08 67.88±20.50 70.90±30.34 70.85±19.98治療后86.55±12.221) 77.53±17.151) 78.48±15.771) 82.05±21.891) 81.15±14.631)

3.4.3 3組臨床療效比較

由表4可見(jiàn),A組總有效率為92.9%,B組和C組均為78.9%,A組總有效率明顯高于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評(píng)估

A組皮下出血1例,針感太強(qiáng)1例;B組皮下出血1例;C組頭暈1例,腹痛1例,腹瀉1例。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生后經(jīng)處理癥狀好轉(zhuǎn),不影響繼續(xù)治療。所有患者的常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果在治療前后無(wú)明顯改變。

4 討論

功能性消化不良雖是臨床常見(jiàn)的胃腸疾病,但其發(fā)病原因和機(jī)制仍未明確。目前普遍認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果[22],其中腦腸軸功能紊亂在功能性消化不良發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[23]。腦腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道進(jìn)行信息交換的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[24]。腦梗死患者由于大腦皮質(zhì)功能抑制,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配和調(diào)節(jié)作用減弱,使胃腸動(dòng)力出現(xiàn)異常。同時(shí)由于下丘腦垂體分泌水平下降,腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能減低,使癥狀進(jìn)一步加劇[5]。此外,長(zhǎng)期口服抗血小板藥物造成的腸道黏膜損傷及病后的情緒障礙也可進(jìn)一步加重功能性消化不良發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。我國(guó)功能性消化不良專家共識(shí)意見(jiàn)推薦將促胃動(dòng)力藥物作為首選藥[7],其中最常用的是莫沙必利、多潘立酮。多潘立酮為外周性多巴胺受體拮抗藥,可直接阻斷胃腸道的多巴胺受體而起到促胃腸運(yùn)動(dòng)的作用,比莫沙比利起效更快[27],因此可作為藥物對(duì)照組。

本研究針刺方案選取腹部腧穴,基于《難經(jīng)·六十七難》所言:“陰病行陽(yáng),陽(yáng)病行陰。在體內(nèi),五臟為陰,六腑為陽(yáng);在體表,腹為陰,背為陽(yáng),陽(yáng)病行陰”,即治療六腑病多取募穴,以從陰引陽(yáng),陰陽(yáng)調(diào)和。中脘為胃之募穴,是氣機(jī)升降之樞紐;天樞為大腸之募穴,可助大腸傳導(dǎo)以疏調(diào)下焦氣機(jī),且與梁門共為胃經(jīng)腧穴,陽(yáng)明經(jīng)穴多氣多血,為后天之本,氣血生化之源。三者配伍共奏行氣消痞、益氣補(bǔ)血之效。又有《靈樞·官針》記載:“病在中者,取以芒針,腸腑受病,病位深在,又腹深如井,非芒針不能得之?！奔瘁槍?duì)病位較深的臟腑疾病,要選用芒針腹部深刺才能直達(dá)臟腑,祛除病邪?，F(xiàn)代研究表明,人體腹部分布有大量交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)[28],針刺腹部可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)影響腦腸肽的分泌、機(jī)體物質(zhì)代謝以及腦部核團(tuán)功能,從而改善功能性消化不良的臨床癥狀[29]。李金華[30]發(fā)現(xiàn)在電針中脘治療后功能性消化不良患者血漿的代謝產(chǎn)物均有變化,且療程越久改變的物質(zhì)越多。Wang X等[31]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電針梁門穴可通過(guò)增加氧化物歧化酶含量及調(diào)節(jié)前列腺素水平來(lái)起到保護(hù)胃黏膜的作用。王俠等[32]研究發(fā)現(xiàn)腹針可以提高血漿胃動(dòng)素和胃泌素水平,促進(jìn)胃腸動(dòng)力。芒針深刺中脘穴其得氣層位于腹主動(dòng)脈前、腸系膜上動(dòng)脈根部,可直接刺激腹腔神經(jīng)叢調(diào)節(jié)胃腸道自主神經(jīng)[13]。此外,芒針穿過(guò)胃腸壁時(shí)還能興奮胃腸壁內(nèi)的腸神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的釋放,并與Cajal間質(zhì)細(xì)胞上的受體結(jié)合,激發(fā)Cajal間質(zhì)細(xì)胞去極化,引起平滑肌運(yùn)動(dòng),改善胃腸動(dòng)力[33]。

本研究結(jié)果表明,芒針深刺、常規(guī)針刺和促胃動(dòng)力藥物均能明顯改善卒中后消化不良患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量,且芒針深刺在總體療效及提高生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺和藥物治療,尤其在改善腹脹、早飽和打嗝癥狀上療效顯著。同時(shí),3種干預(yù)措施均具有較高的安全性。但本研究為單中心、小樣本臨床試驗(yàn),可能存在較大偏倚,且受試者均為 40歲以上中風(fēng)病患者,今后應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本試驗(yàn),增加結(jié)果的可信度,并擴(kuò)大受試者范圍。