劉春霞,賈秀賢,王利峰,王利芳

(張家口市第二醫(yī)院,張家口 075031)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是由各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病[1]。目前由于人們飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,SAP的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢[2]。目前本病的治療多以手術(shù)治療、保守治療為主,其中手術(shù)治療為有創(chuàng)治療,一定程度上增加疼痛感,不少患者傾向于保守治療[3]。常規(guī)的西醫(yī)保守治療以控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥為主。這些方法雖然在早期控制癥狀時(shí)有效,但無法根治,易導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,同時(shí)西醫(yī)常規(guī)治療對于SAP患者胃腸功能的改善效果較為一般[3]。中醫(yī)治療具有改善整體微環(huán)境的特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)將 SAP歸屬于“脾心痛”“腹痛”范疇,并認(rèn)為飲食不節(jié)、膽道疾病、情志不暢等均可引發(fā)SAP,且其發(fā)病還圍繞著熱、濕、瘀、毒等多個(gè)病理因素,故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疏肝健脾、清熱通腑為主要治療大法[4]。芩梔清胰飲是謝晶日教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)制成的湯方,具有疏肝理氣、清熱通腑的功效[5]。穴位貼敷可通過藥物直接刺激穴位,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,從而達(dá)到調(diào)理病體的作用[6]。本研究選取部分SAP患者,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,給予芩梔清胰飲聯(lián)合穴位貼敷治療,并與常規(guī)西醫(yī)治療相比較,觀察聯(lián)合用藥的應(yīng)用價(jià)值,以期指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年3月至2020年12月張家口市第二醫(yī)院收治的140例SAP患者。符合要求的患者根據(jù)信封抽簽法隨機(jī)分為對照組和研究組,每組70例。對照組中男、女分別為 41例、29例;年齡 28～63歲,平均(43±5)歲;體質(zhì)量指數(shù) 20～29 kg/m2,平均(24.69±2.34)kg/m2;病程2～6 d,平均(3.93±0.51)d。研究組中男、女分別為 39例、31例;年齡 30～64歲,平均(43±6)歲;體質(zhì)量指數(shù) 21～32 kg/m2,平均(24.76±1.94)kg/m2;病程2～8 d,平均(4.03±0.57)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[7],經(jīng)腹部超聲、CT掃描等醫(yī)學(xué)檢查確診,血淀粉酶、尿淀粉酶超過正常值上限的3倍或以上,有明確的急性上腹部壓痛或有明確腹膜刺激征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)消化病診療指南》[8],中醫(yī)辨證分型為脾胃濕熱證,主癥為口渴少飲、脘腹脹滿,食少納呆、大便溏而不爽,次癥為身熱不揚(yáng)、肢體困重、脈濡數(shù)、惡心嘔吐。次癥2項(xiàng)及其以上加主癥2項(xiàng)及其以上可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 18～65歲,性別不限;②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③簽署知情同意書者;④對本次研究的治療方案耐受者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝、腎功能嚴(yán)重不全者;②妊娠或哺乳期者;③非原發(fā)性SAP,由外傷或手術(shù)誘發(fā)的SAP者;④心腦血管意外后處于急性期者;⑤合并消化系統(tǒng)穿孔、潰瘍、出血、胰腺腫瘤者;⑥凝血功能、免疫功能異?；蛘系K者;⑦胰腺癌者。

2 治療方法

2.1 對照組

接受禁食、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、抑制胃酸、補(bǔ)充血容量、酸堿平衡等常規(guī)治療。

2.2 研究組

在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷聯(lián)合芩梔清胰飲治療。其中穴位貼敷方法為將白芥子200 g,肉桂80 g,延胡索100 g,制附子80 g,細(xì)辛300 g研磨成粉,用蛋清、水、植物油調(diào)成糊狀,再加姜汁調(diào)勻,敷貼于神闕、中脘、胰俞、天樞、胰腺(小腿前緣足太陰脾經(jīng)上,在脛骨內(nèi)上髁與內(nèi)踝尖高點(diǎn)連線的中點(diǎn),脛骨內(nèi)側(cè)后緣 1寸處),用紗布和醫(yī)用膠布固定,每次貼敷5 h,每2 d敷貼1次。芩梔清胰飲湯方為黃芩20 g,山梔10 g,柴胡10 g,佛手6 g,茯苓6 g,生大黃6 g。由張家口市第二醫(yī)院統(tǒng)一抓取代煎,每袋150 mg,早晚兩次飯后半小時(shí)溫服。

兩組均治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組自主排氣、胃腸蠕動、腸鳴音、自主排便恢復(fù)時(shí)間。觀察兩組用藥安全性。治療前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL室溫下靜置,經(jīng)離心半徑8 cm,3 400 r/min的速率離心12 min,取上清液待檢測,采用酶學(xué)速率法檢測血淀粉酶水平,采用高敏比濁分析法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),檢測過程所用試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司,試劑盒批號為 20180125、20180203,采用上海玉研科學(xué)儀器有限公司全自動生化分析儀及其配套試劑檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)。治療前后采集患者尿液3 mL左右,于檢驗(yàn)科采用干化學(xué)法檢測尿淀粉酶,試劑盒購自南京貝登醫(yī)療股份有限公司,試劑盒批號為20180118。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

痊愈:治療5 d后肝腎功能、血淀粉酶、白細(xì)胞、尿淀粉酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常,癥狀及體征基本消失。

顯效:治療7 d后生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)者。

有效:治療10 d后生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)者。

無效:治療10 d后生化指標(biāo)、臨床指標(biāo)仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher精確概率;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組的總有效率為 95.7%(67/70),明顯高于對照組的78.6%(55/70),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝7.368,P＝0.007＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)情況比較

與對照組比較,研究組腸鳴音、胃腸蠕動、自主排氣、自主排便恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)情況比較 (±s)

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 腸鳴音(d) 胃腸蠕動(d) 自主排氣(h) 自主排便(h)對照組 70 4.21±0.49 5.94±0.82 39.27±8.15 51.83±12.46研究組 70 1.73±0.31 4.17±0.76 14.19±2.34 17.36±6.28 t - 35.785 13.245 9.186 20.669 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

3.4.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前,兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、AST、BUN,組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、AST、BUN降低,組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后,研究組血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、AST、BUN低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_26_795_439_1039_488.pngimages/BZ_26_1091_439_1335_488.png對照組images/BZ_26_557_548_595_596.pngimages/BZ_26_639_512_751_561.pngimages/BZ_26_1434_439_1584_488.pngAST BUN(mmol/L)images/BZ_26_1785_439_1879_488.png 39.88±3.20 42.67±5.28 38.40±4.55 186.35±24.96 12.96±2.74治療后9.86±2.19 10.82±2.06 11.43±2.61 44.17±16.85 5.27±0.93治療后3.23±0.64 4.10±0.92 4.71±1.35 21.72±4.62 2.91±0.54 t,P(對照組組內(nèi)) - - 64.773,0.000 47.017,0.000 43.018,0.000 39.500,0.000 22.236,0.000研究組images/BZ_26_557_692_595_740.pngimages/BZ_26_639_656_751_705.png 39.35±4.36 43.09±6.85 38.75±5.21 186.28±30.88 12.89±3.65 t,P(研究組組內(nèi)) - - 68.557,0.000 47.199,0.000 52.916,0.000 44.095,0.000 22.630,0.000 t,P(治療前組間) - - 0.820,0.414 -0.406,0.685 -0.423,0.673 0.015,0.988 0.128,0.898 t,P(治療后組間) - - 24.312,0.000 24.921,0.000 19.134,0.000 10.750,0.000 18.361,0.000

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為 4.2%(3/70),研究組為 7.2%(5/70),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急驟,病情進(jìn)展迅速,并發(fā)癥多,且死亡率高,是臨床常見的危急重癥之一。目前有關(guān) SAP的發(fā)病機(jī)制不明確,已知的原因主要包括胰腺局部的功能障礙、胰酶分泌過度、炎癥應(yīng)激反應(yīng)以及胃腸功能障礙等[9]。其中胃腸道功能占據(jù)主要作用,腸道是維持人體免疫功能和消化功能的重要場所之一,人體內(nèi)的腸道布滿各種細(xì)菌,約達(dá)1 000種以上[10]。以往的研究[11]證實(shí),腸道菌群除了與免疫功能、消化功能息息相關(guān)外,還與癌癥、心血管疾病、肥胖等也有一定的關(guān)系,可見其物種的豐富性及功能多樣性。SAP患者極易因腸源性細(xì)胞致病菌轉(zhuǎn)移而繼發(fā)內(nèi)源性感染,導(dǎo)致SAP患者死亡[12]。因此積極拮抗炎性反應(yīng)、盡早改善患者胃腸功能、改善胰酶分泌已成為SAP的治療重點(diǎn)。

目前西醫(yī)的治療主要有胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充血容量、禁食、抑制胃酸、維持水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡等,可有效控制疾病進(jìn)展[13]。既往有不少研究證實(shí)常規(guī)西醫(yī)治療可有效控制疾病進(jìn)展,降低病死率[14-15]。但西醫(yī)治療在胃腸道功能的改善效果一般,未能達(dá)到理想預(yù)期。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,SAP常因飲食不節(jié),阻滯中焦,致脾失健運(yùn),肝脾失調(diào),濕熱毒邪壅阻,故而發(fā)病。故認(rèn)為通腑泄熱應(yīng)為治療大法[4]。芩梔清胰飲由黃芩、山梔、柴胡、佛手、茯苓、生大黃等中藥材組方而成,該方以黃芩、山梔為君藥,黃芩清上中焦?jié)駸?山梔清熱利濕,二者共同清理脾胃虛熱;以柴胡、茯苓為臣藥,可疏肝健脾和胃,助君藥加強(qiáng)祛濕之力;佛手、生大黃為佐藥,通腑散結(jié),瀉熱解毒;諸藥合用,共奏清熱解毒、通腑泄熱的功效[5]。此外,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為任脈主六腑,與督脈相表里,外連四肢百骸,內(nèi)連五臟六腑,可有效防治多種疾病[16]。穴位是經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通路中的交匯點(diǎn),也是治療五臟六腑疾病的有效刺激點(diǎn),腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位,本研究選取神闕、中脘、胰俞、天樞及胰腺點(diǎn)等,其中神闕可收降濁氣;中脘可聚集及傳導(dǎo)地部水液;胰俞可疏肝利膽,活血化瘀,養(yǎng)胰健脾,調(diào)和腸胃;天樞主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食;胰腺是經(jīng)外奇穴,主疏調(diào)腸腑、理氣行滯。上述穴位均具有治療其所在部位局部及鄰近組織、器官病證的作用[17]。運(yùn)用穴位貼敷,刺激和作用于皮膚而促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及調(diào)整,糾正臟腑功能紊亂和臟腑陰陽的偏盛或偏衰,健脾益胃[18]。本次研究結(jié)果顯示,與常規(guī)西醫(yī)治療相比,聯(lián)合穴位貼敷、芩梔清胰飲治療的SAP患者其胃腸功能改善更為顯著,療效進(jìn)一步提升?？梢娭嗅t(yī)藥治療可縮短癥狀改善時(shí)間,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。溫培英等[6]研究也認(rèn)為,中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)整體優(yōu)勢,可有效改善SAP患者胃腸狀況。淀粉酶為胰腺所分泌的消化酵素,測定血淀粉酶、尿淀粉酶主要用于SAP的診斷[19]。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一,是天然免疫系統(tǒng)的首要防線,當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激時(shí),為了發(fā)揮免疫作用,貯存在細(xì)胞中的CRP被大量釋放[20]。AST、BUN均為常見的肝腎功能指標(biāo),以往的研究證實(shí) SAP患者可伴有肝腎功能損傷[21]。本次研究結(jié)果顯示,與對照組相比,研究組治療后在血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、AST、BUN等指標(biāo)水平方面的優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理研究[5]認(rèn)為,芩梔清胰飲中的黃芩提取物黃芩苷可顯著影響白細(xì)胞的功能從而發(fā)揮抗炎效果;同時(shí)黃芩苷對胰腺組織具有保護(hù)作用。柴胡中的柴胡皂苷具有保護(hù)肝細(xì)胞溶酶體膜和線粒體作用。茯苓對腹腔炎癥有明顯的抑制作用,同時(shí)茯苓利尿作用持久,一定程度上發(fā)揮腎保護(hù)效果。穴位貼敷則可通過對穴位的刺激,提高患者的抗病毒能力,提高機(jī)體免疫力,進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)臟如肝腎等恢復(fù)。另兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率組間對比無差異,可見用藥安全性較好。

綜上所述,SAP患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷、芩梔清胰飲治療,胃腸功能恢復(fù)速度更快,同時(shí)還可有效降低血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP、AST、BUN水平,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本次研究仍存在一些不足,如樣本量偏少,病例來源單一,同時(shí)選取患者證型單一,未能觀察對其他證型患者的應(yīng)用價(jià)值,以上均有待進(jìn)一步研究。