魏巍,歐奇?zhèn)?林捷

(1.海口市人民醫(yī)院,海口 570208;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院,海口 570208)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)作為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一,臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽而無(wú)明顯氣促及喘息,是一種特殊類型的哮喘[1]。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)5個(gè)地區(qū)的病因?qū)W調(diào)查表明,CVA在慢性咳嗽病因?qū)W中所占比例高達(dá)32.6%,是中國(guó)慢性咳嗽最重要的病因之一[2]。同時(shí),CVA具有起病隱匿、病程長(zhǎng)和反復(fù)發(fā)作的特征,不僅直接影響患者的生活、工作及睡眠質(zhì)量,還給患者及其家屬帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。隨著環(huán)境污染及非典型病原體感染的增加,近年來(lái)CVA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì),已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。針灸已被廣泛應(yīng)用于哮喘的防治,并且可以有效抑制哮喘炎癥反應(yīng)和改善肺通氣功能[4-6]。此外,一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析結(jié)果肯定了針刺療法對(duì)于CVA的臨床療效[7]。鑒于巨噬細(xì)胞極化在哮喘中的重要作用,本研究通過(guò)觀察俞募配穴針刺配合藥物對(duì)肺脾氣虛證CVA患者臨床療效及外周血中巨噬細(xì)胞表型的影響,以期進(jìn)一步明確針刺療法在CVA中的作用及相關(guān)機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年11月在?？谑腥嗣襻t(yī)院中醫(yī)科就診的肺脾氣虛型CVA患者66例。將納入研究的CVA患者參照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組33例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①慢性咳嗽并持續(xù)8周以上,多以夜間刺激性咳嗽為主;②肺功能指標(biāo)最大呼氣流量的日間變異率＞10%或者支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性;③臨床抗哮喘治療方案顯效。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[9]中肺脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為①咳嗽、氣短,動(dòng)則加劇;②神疲、乏力,易感冒;③食少、納呆,便溏。次癥為①面色無(wú)華,自汗;②胃脘部痞滿或腹脹,食后加重。舌淡苔薄白,邊有齒痕,脈沉細(xì)。符合主癥中2項(xiàng)和次癥中1項(xiàng),并參照舌脈,即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CVA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合CVA肺脾氣虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡＞18且＜60歲;④同意參加本次臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肺CT顯示合并其他誘因(炎癥、感染)引起的慢性咳嗽者;②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者;③合并免疫系統(tǒng)疾病或正在口服免疫抑制劑者;④對(duì)本次臨床試驗(yàn)中所用藥物存在過(guò)敏史者;⑤妊娠期或者哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

以布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入治療(信必可都寶,80 μg/4.5 μg,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20140459,AstraZeneca AB公司生產(chǎn)),每日1吸。連續(xù)治療8周。療程結(jié)束后進(jìn)行電話,隨訪12周。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予俞募配穴針刺治療。囑患者端坐位,選取雙側(cè)肺俞、中府、脾俞、章門、定喘穴。針刺采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針進(jìn)行針刺。其中肺俞、脾俞和定喘穴針尖沿脊柱斜刺0.8寸,中府穴針尖向外斜刺0.8寸,章門穴針尖向下斜刺0.8寸。得氣的標(biāo)準(zhǔn)以患者自覺(jué)穴位沉重及酸脹感為度,采用平補(bǔ)平瀉的手法,得氣后留針30 min。每日1次,連續(xù)治療5次后休息2 d。連續(xù)治療8周。療程結(jié)束后進(jìn)行電話,隨訪12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

分別于治療前后記錄兩組患者中醫(yī)四診資料,并計(jì)算其中醫(yī)證候積分。計(jì)算方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中評(píng)分方法,以主癥之重、中、輕、無(wú)分別計(jì)9、6、3、0分,以次癥之重、中、輕、無(wú)分別計(jì)3、2、1、0分,舌脈不計(jì)分。

3.1.2 呼氣一氧化氮檢測(cè)

分別于治療前后采用瑞典Aerocrine公司的NIXO測(cè)定兩組患者呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)的水平。

3.1.3 肺功能指標(biāo)檢測(cè)

分別于治療前后評(píng)估兩組患者的肺功能(德國(guó)MasterScreen IOS肺功能檢測(cè)儀),分別記錄1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)的比值(FEV1/FVC)以及呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)。

3.1.4 血清嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil,EOS)比例和總免疫球蛋白E測(cè)定

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血,離心后靜置,分別采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清嗜酸性粒細(xì)胞比例和總免疫球蛋白E(IgE)水平。

3.1.5 M1/M2型巨噬細(xì)胞比例測(cè)定

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血,加入淋巴細(xì)胞分離液獲得外周血中的單個(gè)核細(xì)胞懸液,培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 h。收集單個(gè)細(xì)胞,分別加入M1型巨噬細(xì)胞標(biāo)記蛋白(抗 CD80抗體和抗 CCR2抗體)和M1型巨噬細(xì)胞標(biāo)記蛋白(抗CD163抗體和抗CD206抗體),避光冰上孵育30 min,流式細(xì)胞儀檢測(cè)M1和M2型巨噬細(xì)胞的比例。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[11]。

顯效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀完全消失,偶見(jiàn)咳嗽、咽癢等癥狀,無(wú)需治療亦可自行緩解。

有效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀未見(jiàn)明顯改善或加重。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及FeNO水平比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀積分以及FeNO水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分以及FeNO水平相較治療前均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分以及FeNO水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分以及FeNO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分(分) FeNO(ppb)治療前 治療后治療前 治療后對(duì)照組 33 26.91±4.55 21.00±4.321) 38.67±3.76 25.82±3.801)治療組 33 28.00±4.28 11.42±2.541)2) 38.76±4.57 19.06±4.181)2)

3.4.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

兩組治療前肺功能指標(biāo)(FEV1、FEV1/FVC、PEF)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組FEV1以及FEV1/FVC較治療前增加(P＜0.01),而PEF較治療前無(wú)明顯變化(P＞0.05)。治療組FEV1、FEV1/FVC以及PEF較治療前均顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療后肺功能指標(biāo)組間比較,治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 FEV1(L) FEV1/FVC(%) PEF(L/s)對(duì)照組 33 治療前 1.74±0.30 58.75±5.02 4.86±0.49治療后2.32±0.371) 67.76±5.011) 5.05±0.42治療組 33 治療前 1.79±0.28 60.41±6.73 4.83±0.52治療后2.73±0.311)2) 75.87±6.671)2) 5.59±0.481)2)

3.4.3 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較

兩組治療前EOS百分比和總IgE水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后EOS百分比和總IgE水平較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較 (±s)

表4 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) EOS百分比(%) IgE(U/mL)治療前 治療后治療前 治療后對(duì)照組 33 13.61±2.02 9.85±1.811) 523.48±35.43 320.94±42.061)治療組 33 13.24±2.73 6.44±1.531)2) 532.25±35.83 236.61±26.181)2)

3.4.4 兩組治療前后外周血M1及M2型巨噬細(xì)胞百分比比較

兩組治療前外周血M1型巨噬細(xì)胞、M2型巨噬細(xì)胞比例和M1/M2值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后外周血M1型巨噬細(xì)胞的百分比及M1/M2值較治療前明顯下降,但M2型巨噬細(xì)胞的比例較治療前顯著上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后外周血M1和M2型巨噬細(xì)胞百分比比較 (±s)

表5 兩組治療前后外周血M1和M2型巨噬細(xì)胞百分比比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 M1型巨噬細(xì)胞比例(%) M2型巨噬細(xì)胞比例(%) M1/M2對(duì)照組 33 治療前 4.14±0.66 5.29±0.48 0.79±0.13治療后3.23±0.281) 6.20±0.471) 0.52±0.061)治療組 33 治療前 4.28±0.58 5.27±0.50 0.82±0.15治療后2.94±0.281)2) 7.23±0.421)2) 0.41±0.041)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

對(duì)照組的總有效率為 63.6%,治療組為 84.9%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(χ2＝3.882,P＝0.049)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組患者隨訪階段復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組在隨訪過(guò)程中有 9例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),而治療組在隨訪過(guò)程中僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)比較采用Kaplan-Meier方法計(jì)算,并經(jīng)Log-rank分析進(jìn)行檢驗(yàn),結(jié)果表明治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.019)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組復(fù)發(fā)率比較

4 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種非典型的哮喘類型,以舒張反應(yīng)性和氣道高反應(yīng)咳嗽為主要或唯一臨床癥狀,表現(xiàn)為FeNO和外周血中EOS及總IgE水平的升高。盡管CVA通常不伴有嚴(yán)重的喘息或呼吸困難等臨床癥狀,然而本病反復(fù)發(fā)作可進(jìn)一步引起肺功能和小氣道功能的損傷,最終發(fā)展至典型性哮喘[12]。目前對(duì)于CVA的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,然而學(xué)術(shù)界多認(rèn)為其與氣道炎癥、氣道重塑、氣道高反應(yīng)性和表觀遺傳等因素密切相關(guān),其中以EOS浸潤(rùn)性慢性氣道炎癥為主要特征。因此,臨床對(duì)CVA的治療主要以減輕氣道炎癥和改善氣道高反應(yīng)為主要目標(biāo),常采用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids,ICS)、β受體激動(dòng)劑(包括長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和短效β受體激動(dòng)劑)及白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist,LTRA)進(jìn)行治療[13]。作為CVA臨床治療的一線藥物,布地奈德福莫特羅粉吸入劑是目前臨床常用的ICS/LABA復(fù)合制劑,能夠有效抑制肥大細(xì)胞釋放 5-羥色胺及組胺等介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)、改善局部的炎癥反應(yīng)和擴(kuò)張氣道平滑肌。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)布地奈德福莫特羅粉吸入劑能夠調(diào)控CVA患者的免疫失衡,改善CVA患者的臨床癥狀和肺功能指標(biāo)[14-16]。盡管如此,長(zhǎng)期使用ICS不僅費(fèi)用較高,而且存在明顯的不良反應(yīng)、患者耐受性差和停藥后復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn),從而限制了其臨床應(yīng)用。

免疫-炎癥反應(yīng)是哮喘氣道炎癥的核心,其中巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎性反應(yīng)在CVA氣道炎癥中發(fā)揮著重要的作用[17]。作為重要的抗原遞呈細(xì)胞和吞噬細(xì)胞,巨噬細(xì)胞是先天固有免疫和適應(yīng)性免疫的重要組成部分,在炎癥反應(yīng)和組織穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著核心的作用。肺部巨噬細(xì)胞是產(chǎn)生及維持氣道炎癥的中心性前炎癥細(xì)胞,也是肺泡灌洗液中數(shù)量最多的細(xì)胞。在外界刺激的沖擊和局部炎癥的刺激下,駐留于呼吸道表面的肺部巨噬細(xì)胞被激活,通過(guò)募集單核細(xì)胞來(lái)源的巨噬細(xì)胞,參與呼吸道穩(wěn)態(tài)的調(diào)控[18]。然而在不同的生理病理?xiàng)l件下,巨噬細(xì)胞通過(guò)向不同的功能表型轉(zhuǎn)化發(fā)揮不同的作用,這一過(guò)程稱之為巨噬細(xì)胞極化。根據(jù)巨噬細(xì)胞的活化狀態(tài),一般將其分為具有促炎性作用的M1型巨噬細(xì)胞以及具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用的M2型巨噬細(xì)胞。有研究結(jié)果表明,哮喘患者外周血中的M1型巨噬細(xì)胞的比例與哮喘控制情況及急性發(fā)作的嚴(yán)重分級(jí)狀態(tài)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān),而與M2型巨噬細(xì)胞的百分比呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)[19]。此外,過(guò)表達(dá)miR-511-3p可通過(guò)抑制CVA來(lái)源的巨噬細(xì)胞中干擾素調(diào)節(jié)因子3蛋白的磷酸化水平,進(jìn)而促使其向M2方向極化和抑制巨噬細(xì)胞M1極化,進(jìn)而改善機(jī)體的過(guò)敏性炎癥反應(yīng)[20]。

穴位配伍是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的穴位同時(shí)使用從而增加腧穴之間的協(xié)同作用的一種方法,也是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一,已在中醫(yī)界引起廣泛的關(guān)注。俞募配穴是以中醫(yī)學(xué)氣街理論和陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的經(jīng)典配穴方法,這種“俞穴-臟腑-募穴”的對(duì)應(yīng),不僅通過(guò)病氣的出入達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的陰陽(yáng)失調(diào)的作用,且明顯優(yōu)于俞、募穴單用[21]。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,俞募配穴針刺能夠顯著降低支氣管哮喘大鼠肺組織IgE的水平,促進(jìn)Th17/Treg平衡[22-23]。然而關(guān)于俞募配穴針刺對(duì)于CVA的療效及機(jī)制,本研究尚為首次報(bào)道。當(dāng)前的研究結(jié)果表明,俞募配穴針刺配合藥物能夠有效改善肺脾氣虛證 CVA患者的臨床癥狀和肺功能,降低FeNO、總IgE和EOS的水平。此外,俞募配穴針刺還能夠增加CVA患者外周血M2型巨噬細(xì)胞的比例,降低M1型巨噬細(xì)胞的比例和復(fù)發(fā)率,臨床療效顯著,明顯優(yōu)于單用布地奈德福莫特羅粉吸入劑組。

基于以上研究結(jié)果表明,俞募配穴針刺配合藥物能夠通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的極化改善肺脾氣虛證CVA患者的臨床癥狀和肺功能,降低FeNO、總IgE和EOS的水平,達(dá)到治療CVA的作用,療效顯著。