衛(wèi)婧祎

（寶豐縣人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（LDH）在椎管疾病中發(fā)病率在首位，發(fā)病機制在于髓核產(chǎn)生退行性病變/受損，或者腰骶存在先天異常，長期進行負重活動或者天氣因素誘導下出現(xiàn)系列臨床癥狀，雖沒有致死風險，但如下肢麻木、疼痛、活動障礙等都給患者正常生活產(chǎn)生影響，在研究[1-5]數(shù)據(jù)追蹤中明確指出，腰椎間盤突出癥患者如缺乏及時處理且病情不斷惡化時，可引發(fā)肌力下降甚至截癱。以往對收治LDH 主要通過手術治療，雖可緩解病情但對患者機體創(chuàng)傷大，且術后復發(fā)風險可高達20%，近年來傳統(tǒng)手術治療的局限性不斷凸顯。靶點射頻熱凝術是臨床用于針對LDH 患者的重要治療手段，其優(yōu)勢在于對患者機體創(chuàng)傷程度較低，更有利于術后恢復速度[6]。臭氧消融術是通過臭氧將存在于椎旁神經(jīng)根附近的炎性因子消除，同時還可讓髓核當中的蛋白質(zhì)還有多糖聚合物更快分解，達到緩解神經(jīng)受壓迫的治療效果[7]。靶點射頻熱凝術、臭氧消融術均是在對LDH 機制了解深入以及醫(yī)療設備完善背景下產(chǎn)生的新型治療手段，針對于LDH 患者應用上述治療可取得一定的病情緩解效果，可單獨使用也可聯(lián)合使用，對于兩者聯(lián)合在機制與療效方面有何更加明顯的優(yōu)勢是本研究展開的主要目的，本院自2020 年始嘗試將兩種術式聯(lián)合用于治療LDH 患者，現(xiàn)將2020 年至2021 年收治88 例患者資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年2 月至2021 年6 月在本院診療LDH 患者88 例，用隨機數(shù)字表方式分為對照組、觀察組，n=44。所有患者因坐骨神經(jīng)疼痛、腰部疼痛以及日常活動能力嚴重受限等情況而到院就診。對照組男性23 例，女性21 例；年齡在19-62 歲間，平均（42.15±4.87）歲；病程在2 個月-7 年間，平均（4.61±0.79）年；病變位置17 例位于L4-L5 位置，27 例位于L5-S1 位置。觀察組男性25 例，女性19 例；年齡在21~64 歲間，平均（44.05±4.92）歲；病程在3 個月~7 年間，平均（4.67±0.81）年；病變位置19 例位于L4-L5 位置，25 例位于L5-S1位置。兩組患者在上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為LDH；②存在膨隆性、包容性椎間盤突出、椎間盤源性腰痛等手術指征；③單發(fā)節(jié)段病變且有典型神經(jīng)根癥狀；④臨床資料齊全；⑤存在明顯手術指征。

排除標準：①合并其它對下肢或者椎體功能產(chǎn)生影響的疾??；②合并急性炎癥；③確認存在血液系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒂行哪X血管疾??；⑤重要臟器存在功能障礙或者嚴重疾??；⑥以往曾經(jīng)接受脊柱手術治療；⑦存在傳染??；⑧明確表示拒絕配合研究。

1.2 治療方法

對照組單純用靶點射頻熱凝術治療，術中取俯臥體位，輔以C 臂X 線引導，確認手術穿刺點并對其完成局部麻醉處理，在正位、側位下投照，確保穿刺點與靶點相符合，穿刺成功后空針回抽，無腦脊液、血液流出后將射頻電極置入后做感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)檢測，初始時在50Hz 高頻電流0.2~1.5mA頻率下進行刺激，患者無任何不適反饋后調(diào)整為2Hz 低頻電流2~3mA 刺激，檢查無出現(xiàn)下肢肌肉收縮，則滿足安全標準，再對患者做標準射頻熱凝治療。溫度初始時設置為60℃，每間隔1min 升高10℃，最高升到95℃，整個治療過程為4min，觀察患者術前反饋疼痛部位在術中是否有疼痛發(fā)熱感，如有則判斷為癥狀復制。手術完成拔針，用無菌貼進行覆蓋、包扎。

觀察組用靶點射頻熱凝術聯(lián)合臭氧消融術治療，在與對照組關于靶點射頻熱凝術相同操作后，結束時不拔針，輔以C 臂X 線引導將穿刺針穿刺到出現(xiàn)病變的椎間盤內(nèi)，然后將劑量10mL 的60μg/mL 臭氧（O3）緩慢注入，完成后拔針，對穿刺點進行常規(guī)消毒包扎。

所有患者術后給予常規(guī)抗感染、脫水及對應的不適反應處理。

1.3 觀察指標

在患者術后6 個月進行關于療效、日?；顒印⑻弁闯潭燃毖倒δ苓M行評價。

①臨床療效：以改良Macnab 為標準，患者無疼痛感，運動范圍正常，能夠自主進行工作及生活活動，為痊愈；術后患者疼痛消失，可進行非劇烈活動，為顯效；臨床癥狀有所改善，疼痛感對正常工作依然有嚴重影響，為有效；臨床癥狀、工作生活程度均無改善，為無效[8]。②在治療前、術后6 個月對患者進行Oswestry 功能障礙量表（ODI）、視覺模擬疼痛評分（VAS）、日本骨科協(xié)會腰痛疾患評分（JOA）評價[9-13]。其中ODI 量表所包含問題共有以下10 個方向，包括性生活、生活自理、疼痛程度、步行、坐姿、提物、干擾睡眠、社會生活、旅游以及站立等，每個方向以下有6 個問題，評分范圍在0~5 分間，該量表如接受調(diào)查者均全部完成，則計分公式為實際得分/50×100%，如存在問題沒有回答，計算公式為實際得分/最高可能得分×100%，分值越高提示患者存在功能障礙越嚴重。VAS 量表評分在0~10 分間，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。JOA 量表評分主要包括以下主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭?、膀胱功能，分數(shù)指標在0~29 分間，分數(shù)越高提示患者的腰椎功能越突出。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 計算數(shù)據(jù)，使用“%”代表計數(shù)資料，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，使用“±s”代表計量資料，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比

觀察組患者治療總有效率95.45%，高于對照組總有效率84.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 康復質(zhì)量對比

術后半年觀察組ODI、VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 患者ODI、VAS、JOA 評分比較（分，±s）

表2 患者ODI、VAS、JOA 評分比較（分，±s）

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3 討論

LDH 屬于臨床典型椎間盤退行性病變，好發(fā)于經(jīng)常從事重體力勞動或者年齡較高的人群，已知LDH 患者硬脊外膜、神經(jīng)根周圍血管受到嚴重壓迫使得靜脈正常回流受到影響，導致靜脈曲張、局部組織嚴重水腫，同時進入無菌性的炎癥反應從而引發(fā)系列臨床癥狀，刺激病情發(fā)展惡化[14]。LDH近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，這與人口老齡化之間存在直接關聯(lián)，老年人的血液循環(huán)功能明顯下降，椎間盤纖維環(huán)的脆性逐漸升高，髓核彈性下降，因此一旦受到外力的刺激髓核就極易穿破纖維環(huán)并對脊神經(jīng)造成壓迫[15]。目前對收治LDH 患者的治療原則均在于將突出的髓核消除并改善神經(jīng)根壓迫情況[16]。

關于LDH 在臨床治療所需要解決的重要難題在于控制反復發(fā)作，部分患者病情在頻繁反復中不斷惡化甚至侵襲范圍逐漸延伸到下肢，產(chǎn)生下肢麻木、無力等癥狀。對LDH 患者在病情確診后一般先用保守治療手段如按摩、理療、皮質(zhì)激素藥物等干預，在未能取得理想效果或者病情緊急的情況下才選擇手術治療。隨著醫(yī)學技術進步和醫(yī)療設備完善，對LDH 患者的手術治療進入微創(chuàng)階段且有多種術式，各種術式都有著明確的適應證和禁忌證，諸如椎間盤化學溶解術（CLD）、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術（PLDD）、經(jīng)皮椎間盤切吸術（PLD）、腰椎后路鏡下椎間盤切除術（MED）、靶點射頻熱凝術、臭氧消融術等。其中CLD 手術治療原理在于將膠原酶注入到病灶當中，加快水解酶分子被機體吸收的速度，使得突出物縮小并緩解對神經(jīng)的壓迫程度，改善疼痛，該技術療效與安全性均有所保障，但其在我國應用現(xiàn)狀存在的問題主要是手術操作存在不規(guī)范性，患者在治療期間或者隨訪期間各種并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率較高。PLD 對患者的治療是通過X 線機透視輔助下直接在病變間隙置入切吸裝備，將突出的組織直接吸收，但其在我國使用時間不長，與技術成熟階段有較大距離，因此在操作時有較大盲目性，患者術后極易復發(fā)，效果甚至明顯低于CLD、PLD 治療方式，應用存在較大的局限性。PLDD 治療方式是以光纖激光加熱的方式來刺激突出組織的汽化，降低椎間盤的內(nèi)牙，讓突出組織得以回納，解除壓迫從而緩解疼疼痛，在臨床應用中考慮到脫離了直視條件下進行微創(chuàng)手術，其安全性難以保障。MED 治療是在C 型臂X 線機輔助下完成定位，在導針引導下做一縱向切口，建立手術通道，在后路鏡之下摘除出現(xiàn)變形的髓核組織摘除，改善因間盤組織突出而產(chǎn)生的壓迫神經(jīng)根情況，術后輔以抗炎手段從而緩解水腫和炎性反應，雖然療效與安全性均令人滿意，但對設備與操作者專業(yè)素質(zhì)有較高要求，同時患者需要承擔較高的經(jīng)濟費用，患者接受程度較低[17-18]。以靶點射頻熱凝術、臭氧消融術兩者應用范圍相對更廣，兩者對于LDH 的治療原理明顯不同，在進行病情控制的過程中所針對的側重點也有所差異。

靶點射頻熱凝術及臭氧消融術兩者作為對LDH 重要微創(chuàng)手術治療手段，治療機制并不相同，且在治療過程中各具特點。靶點射頻熱凝術通過射頻能量將存在于髓核當中蛋白分子分解，然后將部分髓內(nèi)組織移除，借助熱凝作用將髓核當中膠原氣化、收縮進而緩解椎間盤承受壓力，刺激突出椎間盤組織回縮，緩解脊神經(jīng)受壓迫程度從而緩解病情[3]。臭氧消融術治療原則在于臭氧自身強氧化性，可氧化髓核內(nèi)蛋白促使其產(chǎn)生變性、萎縮，緩解椎間盤承受壓力，改善血液循環(huán)狀態(tài)[4]，且還可加快局部炎性介質(zhì)的失活速度，通過調(diào)整局部炎性水腫來取得鎮(zhèn)痛效果。本研究將收治LDH 患者分別給予單一靶點射頻熱凝術及聯(lián)合臭氧消融術治療，發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療患者有效率95.45%，顯著高于單一治療患者有效率84.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且在治療后觀察組患者ODI、VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示了兩種微創(chuàng)術式聯(lián)合治療具有良好協(xié)同增效作用，可緩解疼痛，改善癥狀體征，加快肢體恢復效果，與黃磊等[5]學者研究所得數(shù)據(jù)相一致。

LDH 發(fā)病機制多種多樣，目前臨床工人的主要發(fā)病機制為神經(jīng)根炎癥反應學說、機械壓迫學說，隨著對LDH 機制研究不斷深入，在患者發(fā)病過程中炎性反應可能發(fā)揮的作用受到重視程度也在對應增加。一方面，神經(jīng)根受到機械壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)代謝紊亂情況，在椎間盤位置有大量的炎性介質(zhì)聚集并對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，對神經(jīng)根支配對應的區(qū)域產(chǎn)生疼痛；另一方面隨著病情不斷惡化發(fā)展會出現(xiàn)炎性粘連，在整個活動過程中會對脊神經(jīng)產(chǎn)生刺激，誘發(fā)疼。在LDH 患者疼痛程度不斷加劇的時候，炎性因子因為機體狀態(tài)的刺激而加速分泌，也惡化了組織細胞炎癥損傷，而局部炎癥損傷則會進一步擴大患者自覺疼痛感受，進入一個惡性循環(huán)階段。因此在相關研究中，明確提出了嚴格控制機體炎癥狀態(tài)，對于判斷病情，評價治療方案臨床效果，調(diào)整預后質(zhì)量等均有重要意義。有研究[19]對收治LDH 患者100 例，給予靶點射頻熱凝術、臭氧消融術治療，分別對治療前后的相關炎癥因子進行比較，而對比治療包括一氧化氮（NO）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）指標均有明顯下降的變化，前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這和本研究患者接受聯(lián)合治療后疼痛程度有顯著改善之間存在關聯(lián)，機體相關炎性介質(zhì)在腰間盤組織周圍之間呈現(xiàn)出高表達的形式，濃度越高患者的腰痛情況就越嚴重，而聯(lián)合治療后控制炎性指標，降低對機體的浸潤影響，有助于緩解疼痛，可知其臨床重要價值。

通過本研究數(shù)據(jù)以及結合參考文獻[20]內(nèi)容后可知，靶點射頻熱凝術聯(lián)合臭氧消融術對于LDH患者有著令人滿意的治療效果，在對收治患者資料數(shù)據(jù)進行整理后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療協(xié)同治療優(yōu)點在于先通過靶點射頻熱凝術將已經(jīng)突出變化的髓核組織在一定程度消融，同時在熱凝治療期間存在的去神經(jīng)化過程也有改善疼痛影響的效果，另一方面臭氧消融術治療手段中臭氧自身所帶有的強氧化作用，會進一步促使存在于髓核當中的水分丟失，縮小髓核體積并加快對炎癥的吸收速度，保障整體治療期間的鎮(zhèn)痛作用。射頻熱凝術治療后在椎間盤當中會留有相對較大的殘腔，為后續(xù)通過臭氧消融術的治療奠定基礎，在完成手術治療后還能保持教程時間的釋放狀態(tài)，降低機體椎間盤所承受的壓力，改善消除神經(jīng)根炎癥，促進患者后期康復質(zhì)量。同時該治療手段還具備一個優(yōu)勢，即可在C 臂引導下完成操作，對于病灶位置的確定更加精準，這就保障了整個治療過程中的安全性和徹底性，同時讓臭氧消融術的展開能夠更順利。

綜上所述，為LDH 患者采取靶點射頻熱凝術聯(lián)合臭氧消融術方案在改善相關癥狀、推動患者順利回歸正常生活有積極意義，緩解癥狀所造成的疼痛感，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。