王朝

（內(nèi)蒙古五原縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

0 引言

持續(xù)性房顫是老年人群較常見的一種心律失常類型，發(fā)病后，病人的心房內(nèi)附壁血栓易脫落，引發(fā)體循環(huán)栓塞，增加病人死亡率。當(dāng)前，臨床對(duì)于持續(xù)性房顫的治療主要以抗心律失常藥物與導(dǎo)管消融為主，前者雖可對(duì)病人的心律與節(jié)律進(jìn)行有效控制，但不良反應(yīng)較多，整體療效不佳[1]。導(dǎo)管消融術(shù)則是通過穿刺血管，置入電極導(dǎo)管于病人心臟，由電生理檢查找出心動(dòng)過速異常位置，在局部進(jìn)行高頻電流釋放，使其小范圍產(chǎn)生高溫度，從而蒸發(fā)局部組織內(nèi)的水分，使其干燥壞死，以實(shí)現(xiàn)疾病治療目標(biāo)，但仍有部分病人在傳統(tǒng)肺靜脈電隔離術(shù)后，未能終止房顫。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)顯示，肺靜脈外驅(qū)動(dòng)灶在房顫驅(qū)動(dòng)灶總比當(dāng)中可占到30%，因此病人即使開展多次手術(shù)治療，手術(shù)之后的病灶復(fù)發(fā)仍然高達(dá)40%左事，因此，在病人接受肺靜脈電隔離手術(shù)后，如果房顫仍未終止，該以何種治療方式得取理想的臨床效果，終止房顫成為近年來醫(yī)高度關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一。以往有臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫病人經(jīng)肺靜脈隔離消融治療之后，開展高密度標(biāo)測，并對(duì)病人的驅(qū)動(dòng)部位進(jìn)行消融治療可有效提升房顫消融的終止率，而且整體預(yù)后效果相較于傳統(tǒng)的肺靜脈電隔離消融治療更優(yōu)，但是臨床中關(guān)于驅(qū)動(dòng)灶消融治療老年持續(xù)房顫的相關(guān)研究卻比較少，其具體的治療效果需要進(jìn)一步的探討與研究。故近年來，有部分研究提出，驅(qū)動(dòng)部位消融可以提升房顫終止，且預(yù)后效果較傳統(tǒng)消融更優(yōu)，可以作為老年持續(xù)性房顫病人臨床治療的一種有效方式[2]?；诖耍疚恼?0 例，2019 年8 月至2020 年8 月期間，我院接收的老年持續(xù)性房顫病人，研究了老年持續(xù)性房顫病人分別實(shí)施驅(qū)動(dòng)灶消融與傳統(tǒng)消融的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

摘70 例，2019 年8 月至2020 年8 月期間，我院接收的老年持續(xù)性房顫病人，現(xiàn)以隨機(jī)抽取方式進(jìn)行對(duì)等分組，A 組（n=35）：男20 例，女15 例；年齡：60-87 歲，平均(67.13±1.82) 歲；體重：56-70kg，體重均值(64.38±3.01)kg；B 組（n=35）：男19 例，女16 例；年齡：61-86 歲，平均(67.16±1.73)歲；體重：55-71kg，體重均值(64.29±3.12)kg。此研究已獲我院倫理委員會(huì)授權(quán)，且兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作對(duì)比。

入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均以心悸、乏力、眩暈、胸部不適、勞累以及氣短為主要癥狀；心房激動(dòng)頻率：300-600 次/min；心跳頻率過快，且不規(guī)則；聯(lián)合的心電圖確診疾病；患者及（或）家屬均已同意參與研究，并簽署書面協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性房顫者；有消融手術(shù)史者；已行外科手術(shù)者；凝血功能明顯障礙者；并發(fā)重要臟器嚴(yán)重病變者；合并傳染或重度感染疾病者；30d內(nèi)使用過抗心律失常藥物者。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前以心臟彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào):170X5）實(shí)施檢查，排除手術(shù)禁忌，同時(shí)CT 檢查左心房肺靜脈，為術(shù)中左心房三維解剖模型重建提供依據(jù)。

A 組實(shí)施傳統(tǒng)消融，方法：穿刺選擇兩側(cè)股靜脈處，經(jīng)左側(cè)股靜脈置入冠狀靜脈竇導(dǎo)管與右心室心尖部導(dǎo)管，取Swartz 長鞘（型號(hào)RSA50N25AQ）穿刺其房間隔，入左心房后開展肺靜脈造影，借助于Carto3 標(biāo)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生)對(duì)病人的左心房肺靜脈實(shí)施三維重建，采用SmartTouch 壓力監(jiān)測鹽水灌注導(dǎo)管( 美國強(qiáng)生) 開始消融手術(shù)，功率：30-35W，溫度：45℃，隔離雙側(cè)肺靜脈；肺靜脈隔離后之后，靜脈推注富酸伊布利特注射液(國藥準(zhǔn)字：H20061029，規(guī)格：1mg/mL)，劑量為1mg。

B 組行驅(qū)動(dòng)灶消融，方法：富酸伊布利特靜推10min 之后，病人仍持續(xù)房顫采用PentaRay 導(dǎo)管(美國強(qiáng)生)對(duì)其心房驅(qū)動(dòng)部位實(shí)施高密度標(biāo)測，將PentaRay 導(dǎo)管的5 個(gè)電極伸展后，緊帖于病人的心房內(nèi)膜處，每個(gè)部位貼靠時(shí)間2.5s 以上，對(duì)各個(gè)標(biāo)測部位雙極電位情況進(jìn)行記錄，采用多導(dǎo)電生理記錄儀(四川錦江電子科技有限公司)對(duì)快速激動(dòng)電位周長進(jìn)行計(jì)算。驅(qū)動(dòng)部位電位應(yīng)與以下條件符合：（1）房顫時(shí)，病人心房電位過大離散，即PentaRay 多極導(dǎo)管，貼靠于相同位置，且該部位內(nèi)所記錄的電位覆蓋≥80%的局部房顫周長。（2）多極導(dǎo)管所記錄的電位是低振幅持續(xù)性碎裂電位、非連續(xù)性長時(shí)的程電位。（3）局部電位的激動(dòng)頻率相較于鄰近部位明顯更快或局部電位的周長最低值≤120ms。凡符合上述條件的部位均實(shí)施消融，終點(diǎn)為房顫終止，恢復(fù)竇性心律或者心律規(guī)整房性心動(dòng)過速/房撲，若為心律規(guī)整房性心動(dòng)過速/房撲，則找出發(fā)生原因，再行消融，直到恢復(fù)竇性心律；若術(shù)中未能轉(zhuǎn)復(fù)，則行電復(fù)律。

兩組患者均于術(shù)后，常規(guī)給予鹽酸胺碘酮片（國藥準(zhǔn)字：H19993254，規(guī)格：0.2g/ 片）與達(dá)比加群酯膠囊( 國藥準(zhǔn)字：J20130064，規(guī)格：110mg/粒)口服，胺碘酮片1 天2 次，1 次0.2g；達(dá)比加群酯膠囊1 天2 次，1 次110mg，持續(xù)半年。

1.3 指標(biāo)觀察

（1）記錄2 組的手術(shù)時(shí)間、消融放電時(shí)間以及X 線曝光時(shí)間。

（2）統(tǒng)計(jì)2 組的術(shù)中房顫終止情況，總終止率=竇性心律或者心律規(guī)整的房性心動(dòng)過速/房撲/總病例數(shù)。

（3）治療前及治療半年后，分別采用彩色多普勒超聲對(duì)患者的心功能指標(biāo)左心房內(nèi)徑 (LAD）與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF）進(jìn)行檢測。

（4）統(tǒng)計(jì)兩組的快速性房性心律失常發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此研究所獲取的所有相關(guān)數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0分析與處理，計(jì)數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)均以“[例（%）]”表示，兩組數(shù)據(jù)差異開展“χ2”檢驗(yàn)；計(jì)量相關(guān)的數(shù)據(jù)均以“（±s）”表示，兩組間數(shù)據(jù)差異開展“t”檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比相關(guān)手術(shù)指標(biāo)

B 組的手術(shù)、消融放電以及X 線曝光等時(shí)間相較于A 組均明顯更長，P＜0.05。見表1。

表1 對(duì)比相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（±s，min）

表1 對(duì)比相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（±s，min）

?

2.2 對(duì)比2 組的術(shù)中房顫終止情況

治療后，B 組的術(shù)中術(shù)中房顫總終止率相較于A 組明顯更高，P＜0.05。見表2。

表2 對(duì)比2 組的術(shù)中房顫終止情況（例/%）

2.3 對(duì)比2 組的心功能指標(biāo)

術(shù)前，對(duì)比2 組心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但治療后，B 組的LAD 顯著低于A 組，而LVEF 則明顯高于A 組，P＜0.05。見表3。

表3 對(duì)比2 組的心功能指標(biāo)（±s）

表3 對(duì)比2 組的心功能指標(biāo)（±s）

?

2.4 對(duì)比2 組的快速性房性心律失常發(fā)生率

術(shù)后半年，B 組僅1 例病人出現(xiàn)快速性房性心律失常，而A 組則出現(xiàn)8 例，B 組發(fā)生率2.85%明顯低于A 組的22.85%，χ2=6.2477，P＜0.05。

3 討論

持續(xù)性房顫是老年人群發(fā)病率極高的一種疾病，與陣發(fā)性房顫相比，病人發(fā)生心房擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)更高，心房功能喪失較明顯，血流瘀滯于左心耳，因此，發(fā)生心耳血栓風(fēng)險(xiǎn)也更高，發(fā)病后，如果得不到及時(shí)有效的治療，將嚴(yán)重危害到病人的生命健康[3]。老年人是一個(gè)比較特殊的人群，由于各項(xiàng)機(jī)體功能下降，又與多種基礎(chǔ)疾病合并，發(fā)生持續(xù)性房顫后的治療難度也更高，采用傳統(tǒng)的消融術(shù)治療往往無法取得理想的效果，因此有多項(xiàng)研究顯示，傳統(tǒng)消融治療的維持基質(zhì)仍不能明確，且傳統(tǒng)的肺靜脈電隔離術(shù)，雖然可以阻止肺靜脈誘發(fā)房顫，但是由于持續(xù)性房顫病人，通常受到心肌缺血、心肌細(xì)胞纖維化以及左心房壓力增高等多因素影響，故而導(dǎo)致左心房解剖與電學(xué)出現(xiàn)重構(gòu)，引發(fā)房顫維持，加上老年病人年齡較大，病情通常都比較嚴(yán)重，治療難度也更大，所以單獨(dú)采用傳統(tǒng)肺靜脈電隔離消融術(shù)無法取得理想效果，故多數(shù)臨床認(rèn)為，需要找到一種能標(biāo)測肺靜脈外的驅(qū)動(dòng)灶，對(duì)驅(qū)動(dòng)部位實(shí)施消融，以此來提示疾病治療效果[4-5]。

有研究顯示，持續(xù)性房顫之所以維持，是被某些特定心房部位驅(qū)動(dòng)，如果能將這些驅(qū)動(dòng)部位定為消融靶點(diǎn)，借助于高密度標(biāo)測方法，便可更加快速、準(zhǔn)確的對(duì)心律失常起源與折返路徑進(jìn)行識(shí)別，從而為針對(duì)性驅(qū)動(dòng)消融提供依據(jù)，既可以降低驅(qū)動(dòng)灶遺漏風(fēng)險(xiǎn)，還能進(jìn)一步提升術(shù)中心房撲動(dòng)終止率，改善病人的心功能，促進(jìn)疾病康復(fù)[6]。但就目前來說，臨床中關(guān)于驅(qū)動(dòng)灶消融、肺靜脈電隔離消融2 種方式聯(lián)合治療老年持續(xù)性房顫的相關(guān)研究還比較少，其具體的作用也未能明確，因此為了進(jìn)一步探討老年持續(xù)性房顫更加安全、有效的消融治療，本此研究對(duì)部分病人在肺靜脈電隔離消融治療的基礎(chǔ)上開展了驅(qū)動(dòng)灶消融治療，即對(duì)病人雙側(cè)心房實(shí)施高密度標(biāo)測，然后再對(duì)其驅(qū)動(dòng)部位開展消融，結(jié)果發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)灶消融手術(shù)的房顫終止率確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)消融[7]。本次研究結(jié)果顯示，雖然B 組的手術(shù)、消融放電以及X 線曝光等時(shí)間長于A 組，P＜0.05，但B組的術(shù)中房顫終止率更高于A 組，術(shù)后心功能更優(yōu)于A 組，且B 組的術(shù)后快速性房性心律失常發(fā)生率明顯低于A 組，P＜0.05，提示驅(qū)動(dòng)灶消融術(shù)雖然需要的手術(shù)時(shí)間更長，但是整體治療效果更優(yōu)，手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率更低，分析其原因可能是：高密度標(biāo)測可于肺靜電隔離消融術(shù)之后快速進(jìn)行標(biāo)測，并對(duì)驅(qū)動(dòng)灶進(jìn)行成功消融，大大降低了術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于本次研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，研究尚有不足，若要進(jìn)一步證實(shí)研安全結(jié)果，還需要加大樣量，延長隨訪時(shí)間作進(jìn)一步研究[8]。

綜上所述，驅(qū)動(dòng)灶消融治療老年持續(xù)性房顫的術(shù)中房顫終止率高于傳統(tǒng)消融治療，心功能改善效果更優(yōu)，預(yù)后更理想，值得推廣。