馮詩雅，劉進(jìn)進(jìn)

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430061)

0 引言

據(jù)最新人口普查數(shù)據(jù)[1]顯示，2020年我國的老年人口（＞60 歲）占總?cè)丝诒壤?8%，其中更是有30%的老年人罹患糖尿病。老年糖尿病是指年齡超過60 歲( WHO 界定超過65 歲) 的糖尿病患者[2]。中華醫(yī)學(xué)會最新指南[3]指出，老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血測定的FPG ≥7mmol/L、負(fù)荷后2h 或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 和HbA1c ≥6.5%。相對于年輕糖尿病患者，老年糖尿病患者的病情具有其自身特點(diǎn)，如漏診率高、合并癥多、多重用藥、依從性差、常伴隨老年綜合征狀態(tài)以及低血糖風(fēng)險大等，這些特點(diǎn)使得老年糖尿病患者的日常護(hù)理趨向復(fù)雜化[3-6]，且提高了患者治療成本，增加了患者家庭負(fù)擔(dān)。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并根據(jù)評估結(jié)果制定治療和護(hù)理計劃[7]。這種照護(hù)方式既可符合老年人實(shí)際病情，又可減少不必要的醫(yī)療支出，極大的提高了老年生活質(zhì)量。目前國內(nèi)尚未全面普及開展老年綜合評估，對于老年綜合評估干預(yù)老年糖尿病患者血糖控制的研究較少，故本文使用Meta 分析的方法對老年綜合評估干預(yù)老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 小時血糖及糖化血紅蛋白效果的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，為臨床治療老年糖尿病提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM)、Pubmed 等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為從建庫至2021年12 月。使用“老年綜合評估”“老年評估”“老年糖尿病”“糖尿病”“2 型糖尿病”等檢索詞進(jìn)行中文關(guān)鍵詞檢索; 文獻(xiàn)中含有“隨機(jī)”“分組”即可視為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT); 英文檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢 索 詞 為：“Geriatric Assessment”“Assessment,Geriatric”“Assessments, Geriatric”“Geriatric Assessments”“aged”“old people”“elder”“older people”“diabetes mellitus”“diabetic”“type2 diabetes”等，并進(jìn)行人工查漏補(bǔ)缺。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：必須是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，無論是否使用盲法、分配隱藏；②研究對象：符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③干預(yù)措施：對照組采用老年糖尿病常規(guī)護(hù)理方式；觀察組采用老年綜合評估，具體護(hù)理方式依評估結(jié)果決定；④結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖（fasting blood glucose， FBG）、餐后2h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPBG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能提供有效數(shù)據(jù)；②不符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎苤貜?fù)發(fā)表或相似文獻(xiàn)；⑤綜述、會議報告及無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Cochrane 質(zhì)量評價手冊對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[8]。具體評價標(biāo)準(zhǔn)為：（1）序列產(chǎn)生是否隨機(jī)；（2）是否分配隱藏；（3）是否采用盲法；（4）是否報告不完全結(jié)局資料（5）是否采用選擇性結(jié)局報告；（6）是否有其他偏倚來源。所有文獻(xiàn)均由2 名相互獨(dú)立的研究員進(jìn)行評價，通過閱讀全文，對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以排除，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，意見不一致時由第三位研究員裁定，或討論決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用RevMan5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用均數(shù)差（MD）進(jìn)行評估，計算所有統(tǒng)計分析的95%置信區(qū)間（CI）。對納入研究的異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2進(jìn)行判斷分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=1）；如果P≥0.1，I2≤50%，表明研究之間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果P＜0.1，I2＞50%，則表明研究之間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對異質(zhì)性來源進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1.5 敏感性分析

采用逐一剔除文獻(xiàn)的方式對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，若數(shù)值結(jié)果差異較小則說明結(jié)果穩(wěn)健可靠；反之則說明結(jié)果并不可靠。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索中英文文獻(xiàn)庫獲得中英文文獻(xiàn)共2631 篇，其中中文文獻(xiàn)794 篇，英文文獻(xiàn)1837 篇，閱讀標(biāo)題、摘要后初篩獲得23 篇，閱讀全文并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入臨床隨機(jī)研究文獻(xiàn)8 篇，全部為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

共納入8 篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，全部為中文文獻(xiàn)，其中共包括911 例老年糖尿病患者，其中對照組共455 例，觀察組共456 例。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

本項(xiàng)研究共納入8 篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)[9-16]，其中3 項(xiàng)研究未明確干預(yù)時間[12,13,15]，以空腹血糖為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有8 篇[9-16]，以餐后2 小時血糖為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有8 篇[9-16]，以糖化血紅蛋白為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有6 篇[9,11,13-16]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的8 項(xiàng)研究均有交代基線資料的可比性，試驗(yàn)預(yù)先指定的結(jié)局指標(biāo)均有報告。其中5 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)列[9,10,12-15]，1 項(xiàng)研究采用隨機(jī)抽樣法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)列[13]，2 項(xiàng)研究僅提及采用隨機(jī)方法提取樣本[11,16]。8 項(xiàng)研究均未提及是否使用盲法及分配隱藏，且均未報告是否有脫落患者。納入文獻(xiàn)的風(fēng)險偏倚結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚結(jié)果

2.5 Meta 分析結(jié)果

2.5.1 空腹血糖

8 項(xiàng)研究均報告了空腹血糖結(jié)局指標(biāo)[9-16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在異質(zhì)性且異質(zhì)性較大(I2=86%，P＜0.00001)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，結(jié)果顯示MD=-1.62，95%CI(-1.95，-1.29)，P＜0.00001，表明研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明與常規(guī)護(hù)理相比，老年綜合評估對老年糖尿病患者的空腹血糖（FPG）有更好的控制效果。（見圖3）

圖3 老年綜合評估對老年糖尿病患者空腹血糖干預(yù)效果的Meta 分析圖

2.5.2 餐后2 小時血糖

8 項(xiàng)研究均報告了餐后2 小時血糖結(jié)局指標(biāo)[9-16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在異質(zhì)性且異質(zhì)性較大(I2=82%，P＜0.00001)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，結(jié)果顯示MD=-2.07，95%CI(-2.45，-1.70)，P＜0.00001，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明與常規(guī)護(hù)理相比，老年綜合評估對老年糖尿病患者的餐后2 小時血糖（2hPG）有更好的干預(yù)效果。（見圖4）

圖4 老年綜合評估對老年糖尿病患者餐后2h 血糖控制效果的Meta 分析圖

2.5.3 糖化血紅蛋白

6 項(xiàng)研究報告了空腹血糖結(jié)局指標(biāo)[9,11,13-16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在異質(zhì)性且異質(zhì)性較大(I2=85%，P＜0.00001)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，結(jié)果顯示MD=-1.25，95%CI(-1.66，-0.85)，P＜0.00001，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明與常規(guī)護(hù)理相比，老年綜合評估對老年糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制效果更佳。（見圖5）

圖5 老年綜合評估對老年糖尿病患者糖化血紅蛋白控制效果的Meta 分析圖

2.5.4 敏感性分析及異質(zhì)性結(jié)果分析

由于Meta 分析結(jié)果異質(zhì)性較大，故采用逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，分析后發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果的異質(zhì)性未見明顯改變，考慮是以下原因所致：1）納入文獻(xiàn)所包含病例為老年群體，多合并其他系統(tǒng)疾病，疾病狀態(tài)差異大；2）評估結(jié)果不一致，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)所采用的具體干預(yù)措施有所差異；3）納入文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)。

2.5.5 發(fā)表風(fēng)險偏倚

理論上納入文獻(xiàn)超過10 篇則有做發(fā)表風(fēng)險偏倚分析的價值，本研究納入文獻(xiàn)不足10 篇，故不做風(fēng)險偏倚評估。

2.5.6 不良反應(yīng)

納入文獻(xiàn)均未報告不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

糖尿病是高發(fā)于老年群體的一種慢性代謝性疾病，且隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，糖尿病發(fā)生率也在逐年遞增。若血糖控制不良，機(jī)體長期處于高血糖環(huán)境中，則會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等各個系統(tǒng)造成損害[18-20]，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命；若血糖控制不穩(wěn)，較大血糖波動可影響神經(jīng)營養(yǎng)因子和炎癥因子水平，加劇心臟功能損害[21],且與卒中等疾病的發(fā)病率密切相關(guān)[22]；若突發(fā)低血糖則會造成老年人手抖、心慌、站立不穩(wěn)，增加跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者心臟驟停。由于老年人具體年齡、基礎(chǔ)疾病、知識水平、身體狀態(tài)等復(fù)雜原因?qū)е聜€體化差異較大，血糖的控制要求也不同[2]，這就亟需一種規(guī)范的、能夠評價老年糖尿病患者的整體健康功能的診療體系來從多個方面綜合評價患者的具體情況，整合患者身體、心理、軀體等多個方面的個體信息，提供規(guī)范化、個性化的診療方案，從而制定出符合患者個體實(shí)際病情的血糖控制方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率及降低血糖波動性。隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年綜合評估在老年患者疾病診治的過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，成為老年醫(yī)療衛(wèi)生體系不可或缺的診療工具。老年綜合評估倡導(dǎo)多學(xué)科合作，關(guān)注患者的整體情況，通過使用多種評估量表對老年人進(jìn)行多維度、多學(xué)科綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定針對每位患者的個性化照護(hù)方案，且通過后期的隨訪加強(qiáng)對老年人的管理，從而確保良好的應(yīng)用效果，提高老年人的生活質(zhì)量。它不僅強(qiáng)調(diào)評估，更強(qiáng)調(diào)評估后的干預(yù)，針對老年人群中存在的各種潛在的臨床問題，生成一份健康清單，是老年患者疾病診斷和指導(dǎo)綜合護(hù)理的重要工具[23]。老年綜合評估可以根據(jù)老年糖尿病患者的環(huán)境、社會、心理、認(rèn)知、生理功能等因素進(jìn)行個體化干預(yù)，提供具有老年人特色、個性化、多形式的糖尿病基本管理（飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、健康行為），制定個體化血糖控制目標(biāo)，結(jié)合后期宣教增強(qiáng)老年人自我管理，提高老年人生活質(zhì)量，降低家庭負(fù)擔(dān)。

本次Meta 分析結(jié)果顯示：老年綜合評估可有效控制患者的空腹血糖、餐后2 小時血糖及糖化血紅蛋白，減少血糖波動性，改善患者心理狀況[9],提高患者的日常生活能力和步態(tài)平衡水平[10,11]，提高患者自護(hù)能力，改善預(yù)后[14],降低低血糖事件和護(hù)理不良事件發(fā)生率[15]。綜上所述，不僅僅是對血糖的控制作用，老年綜合評估對老年糖尿病患者病情的多個方面均有幫助。老年綜合評估可幫助患者規(guī)律服藥，健康飲食，進(jìn)而將血糖控制在符合每位患者實(shí)際情況的正常范圍，有研究表明良好的血糖控制可有效降低低血糖發(fā)生率[24]，但目前將老年綜合評估能否降低低血糖發(fā)生率納入結(jié)局指標(biāo)的研究較少，缺乏直接的強(qiáng)有力的證據(jù)來證明，個人建議未來的相關(guān)性研究可將低血糖發(fā)生率納入相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。目前的老年綜合評估還在發(fā)展階段，不僅耗時長且需耗費(fèi)較多人力，望日后的老年綜合評估能更加省時省力，便于取得老年人理解，進(jìn)而可進(jìn)一步驗(yàn)證其干預(yù)效果。

本次meta 分析亦有一定局限性：1）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍不高；2）納入文獻(xiàn)的樣本量較?。?）納入研究均為中文文獻(xiàn)，缺乏外文文獻(xiàn)。