張學(xué)艷，胡國玲，劉錦，薛志華

（山西太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009）

0 引言

隨著社會及交通工具的發(fā)展，交通事故發(fā)生率越來越高，由意外事件等導(dǎo)致下肢骨折的患者也越來越多。下肢骨折是骨折類型中比較常見的一種，患者在骨折期間，由于出血和反復(fù)性炎癥的影響，需要限制患者的活動，以保證對患肢的治療效果，這樣就會出現(xiàn)患肢血流不暢的現(xiàn)象，進而出現(xiàn)患肢腫脹[1]。骨折早期及骨折術(shù)后腫脹是最常見的癥狀，骨折后的腫脹大多是由于挫傷了骨折部位的周圍軟組織，引起毛細血管破裂出血，導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲到組織間隙引起軟組織腫脹[2]，而且腫脹程度通常較重，骨折肢體腫脹影響靜脈回流和動脈供血，尤其是踝關(guān)節(jié)骨折早期，腫脹程度有時可達Ⅲ度。腫脹時間長，一般在5~6d后才逐漸消退為Ⅱ度腫脹以內(nèi)，影響手術(shù)時間。腫脹程度嚴重者不但會導(dǎo)致局部皮膚壞死，而且還加深病人疼痛程度，影響骨折和傷口愈合的速度[3]。治愈不及時可導(dǎo)致深靜脈血栓并出現(xiàn)骨筋膜室綜合征[4]，更甚者可導(dǎo)致患肢殘疾，為患者的治療效果及預(yù)后帶來很大的負面影響，給患者的身體健康帶來很大影響，使生活質(zhì)量明顯下降[5]。因此縮短骨折早期及術(shù)后患肢腫脹時間，促進骨折及早愈合和減少并發(fā)癥的發(fā)生，采取有效的護理措施，改善患肢預(yù)后具有非常重要且積極的作用[6]。2020年7月起本研究小組開展以“應(yīng)用品管圈縮短下肢骨折患者患肢腫脹時間”為主題的QCC活動，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

（1）對照組數(shù)據(jù)采集方法

單個患者腫脹時間=（手術(shù)時間－入院時間）+（術(shù)后停藥時間－手術(shù)時間）；平均腫脹時間=所有患者腫脹時間/患者數(shù)；腫脹時間=腫脹最高級別至正常范圍所需要的時間。

經(jīng)統(tǒng)計，2019年10月1日至2019年12月31日我科共收治下肢骨折需要手術(shù)患者49人，術(shù)前平均腫脹時間為4.48d，術(shù)后平均腫脹時間為8.32d，術(shù)前+術(shù)后平均腫脹時間為12.8d。

（2）觀察組組數(shù)據(jù)采集方法（觀察指標）

統(tǒng)計2021年6月1日至2021年8月21日我科收治的下肢骨折肢體腫脹患者49人，并記錄術(shù)后第2、第4、第6d時患肢肢體周經(jīng)長度來評價其腫脹程度（以患處為起點平行繞肢體1周的長度），參照《骨科臨床療效評價標準》有關(guān)內(nèi)容評定。

統(tǒng)計時間統(tǒng)一為9:00；判斷方法通過與健側(cè)肢體對比消腫時間，即從術(shù)后第2d記錄骨折肢體的周徑與健側(cè)肢體周徑的差，每日監(jiān)測，直至兩側(cè)肢體周徑相同，記錄時間。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組圈員由輔導(dǎo)員、圈長和圈員等9人組成。輔導(dǎo)員由護士長擔(dān)任，每一個步驟由8名圈員負責(zé)完成并落實。經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法投票選舉出圈名及圈徽，圈名確定為關(guān)“踝”圈，意義：綠色橄欖枝象征保護，雙手象征關(guān)愛、呵護，足印圖案代表S骨一科患者。

1.2.2 主題的選定通過頭腦風(fēng)暴，提出21個主題，應(yīng)用投票法，選出5個備選主題圈，針對5個備選主題，采用評價法選定主題，最終確定“縮短下肢骨折患肢腫脹時間 ”為本次活動主題。

1.2.3 擬定計劃，制作甘特圖，將活動的日期確定，圈員的具體工作分配。

1.2.4 現(xiàn)況把握

通過前期現(xiàn)場查檢，現(xiàn)場調(diào)查30名患者對于減輕患肢腫脹相關(guān)知識問卷，平均分數(shù)70.5，未達標。

存在問題：（1）患者方面：①對于減輕患肢腫脹方法掌握不全；②患者文化程度低，依從性差；③重視程度不夠；④使用輔助工具不當。（2）護士方面：①業(yè)務(wù)能力欠缺:評估不足,抬高患肢過高或過低、冷敷時間方法掌握差；②無法有效溝通:護士指導(dǎo)功能鍛煉溝通欠佳,患者鍛煉依存性差。

1.2.5 目標設(shè)定

圈能力：根據(jù)項目組成員的工作年限、學(xué)歷及改進能力等綜合計算出我們項目組整體的圈能力為70%

1.2.6 原因分析

通過對術(shù)前術(shù)后患肢腫脹時間的查檢，分別針對患者知識缺乏、使用輔助工具不當、護士業(yè)務(wù)能力缺乏等主要因素進行原因分析，列出大要因、中要因、小要因，繪制出魚骨圖，小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法開展各項活動并逐一解決各種問題[7]。根據(jù)80/20原則，總分在24分以上的選為要因。

對圈選出的要因經(jīng)合并同類項最終確定6個要因，為了精益求精，對圈選出的6個要因應(yīng)用查檢表進行為期一月的查檢。見圖2。

圖2 檢查表

1.2.7 對策擬定及實施

成員針對成因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對策群組。

①醫(yī)用冰袋敷腫脹肢體，設(shè)計研發(fā)新型冷敷冰袋，申請專利。

通過設(shè)計改進、臨床試用、申請專利等，目前本設(shè)計正在申請國家實用新型專利，該設(shè)計明顯縮短了腫脹時間；進行產(chǎn)品轉(zhuǎn)化 。

②在患肢使用骨創(chuàng)傷治療儀，每日一到兩次，每次20min。

通過引進、臨床試用等，可以促進骨折愈合，軟組織腫脹消退及緩解患者疼痛。

③對策有效。

a.將受傷面積延伸約50%的范圍用冷敷加壓繃帶包扎，包扎過程中將繃帶拉伸以達到壓迫效果，每2小時更換新的冰繃帶重新包扎，建議每24h使用不超過8h。

b.該繃帶在20min內(nèi)降低患處體表溫度（5±0.5）℃，持續(xù)時間（60±5）min。

通過臨床試用等，該繃帶無硬結(jié)，并且能夠與體表充分接觸，固定良好，使患者沒有不適感覺。

④引進新型下肢抬高墊。通過設(shè)計改進、臨床試用等，新型下肢抬高墊方便患者使用，使患肢固定牢固，患者感覺舒服，不會擔(dān)心滑落。

⑤豐富健康教育的內(nèi)容和形式，制作圖文并茂、淺顯易懂的宣教視頻,轉(zhuǎn)變患者及家屬對功能鍛煉的被動觀念。

⑥多種藥物聯(lián)合應(yīng)用

a.消腫藥物結(jié)合止痛藥物，可減輕患者疼痛，增加舒適度。

b.靜脈用藥結(jié)合口服用藥，如20%甘露醇結(jié)合邁之靈。

c.結(jié)合外用藥物：如依沙吖啶。

d.多種消腫方式聯(lián)合使用。

20%甘露醇，邁之靈可較好地預(yù)防和消除患肢腫脹，改善局部微循環(huán)，保證了骨折早期的復(fù)位，減少了傷口感染。乳酸依沙吖啶敷對皮膚和黏膜的創(chuàng)面感染治療有效。藥物維持時間長，可在黏膜和創(chuàng)面上維持作用1天之久。方法：可用藥液浸濕醫(yī)用紗布，在滲出或糜爛皮損處濕敷，每日濕敷2-3次，每次濕敷20min。

應(yīng)用本品時應(yīng)注意以下問題：

（1）本品溶液不能曝光，易生成很毒的產(chǎn)物。

（2）不能與堿類和碘液混合。

（3）不宜長期使用。

（4）不能用NaCl溶液配制。

1.2.8 效果確認

圖3 縮短下肢骨折患肢腫脹天數(shù)

2 結(jié)果

2.1 有形成果

見表1。

表1 活動前后肢體腫脹時間比較

2.2 無形成果

見圖5。

圖5 無形成果

3 討論

圖4 改善后柏拉圖

3.1 常規(guī)護理雖然也能起到消腫、緩解疼痛的目的，但是時間長，效果不明顯，品管圈活動后應(yīng)用設(shè)計研發(fā)的新型冷敷冰袋，早期冷敷可以降低損傷部位皮膚溫度，刺激皮膚感受器，收縮毛細血管收縮，使?jié)B出及水泡的形成減少[8]。用冷敷加壓繃帶包扎，降低患處體表溫度（5±0.5）℃，持續(xù)時間（60±5）min。痛覺傳遞信號降低了，神經(jīng)末梢興奮性隨之減弱，而局部痛覺閾值提高了，所以疼痛減輕了[9]。由于下肢骨折后患者身體虛弱，加上手術(shù)傷口疼痛及患肢腫脹疼痛，患者常常不能堅持功能鍛煉[10]。引進新型下肢抬高墊，方便患者使用，能夠堅持鍛煉，可以有效緩解下肢腫脹及疼痛，通過詢問患者主訴及測量患肢周徑，了解患者需求，掌握治療進度，患肢抬高時間逐步延長，慢慢減少臥床時間，有利于患者肢體功能恢復(fù)。早期的功能鍛煉還可以加快血流速度，減輕腫脹，盡早恢復(fù)患肢功能，增加患者康復(fù)信心。

3.2 下肢骨折術(shù)后出現(xiàn)的肢體腫脹如果不及時治療，會阻礙患者血液循環(huán)，出現(xiàn)四肢腫脹疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，還可誘發(fā)骨筋膜室綜合征，使患者出現(xiàn)功能障礙[11]。此外患肢腫脹造成的疼痛還可以使患者應(yīng)急反應(yīng)增加，使患者情緒改變，導(dǎo)致機體蛋白含量減少，降低患者免疫力[12]。因此縮短下肢骨折患肢腫脹時間在臨床上非常重要。

4 小結(jié)

本研究開展縮短下肢骨折患肢腫脹時間QCC活動，有效地縮短了下肢骨折患肢腫脹時間，促進了下肢骨折患者的恢復(fù)，加強了護士工作的積極性和主動性，極大地提高了社會效益和經(jīng)濟效益。