王園園，崔亞麗，趙菁，張曉雷

(黃河三門峽醫(yī)院 乳腺科,河南 三門峽 472000)

0 引言

乳腺癌在我國(guó)全身腫瘤疾病中的占比約為7%~10%，且患病率仍在逐年升高[1]。手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，而術(shù)后化療是現(xiàn)階段臨床治療該病的常用方法，但毒副反應(yīng)較多，加上術(shù)后患者生理活動(dòng)減少、代謝功能紊亂等影響，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。故而加強(qiáng)對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者的護(hù)理干預(yù)也非常必要。研究顯示[2]，相關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可明顯改善提高患者的生存質(zhì)量，在日常治療中，患者合理有效的進(jìn)食、保證營(yíng)養(yǎng)充足，對(duì)乳腺癌化療的順利進(jìn)行尤為重要。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理是指由各個(gè)專科人員相互協(xié)作，優(yōu)化配置診療資源的一種護(hù)理模式，研究認(rèn)為該模式在提升診療效果方面優(yōu)勢(shì)明顯。當(dāng)前對(duì)于多學(xué)科協(xié)作在乳腺癌患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用研究不多，也不夠深入，本研究重點(diǎn)探究了多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告示下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月入住黃河三門峽醫(yī)院乳腺科接受化療治療的乳腺癌手術(shù)患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有對(duì)象均經(jīng)過(guò)乳腺超聲、X線鉬靶及術(shù)前穿刺活檢確診；②卡氏評(píng)分60分以上；③均自愿接受乳腺癌根治術(shù)及化療治療；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月；⑤患者或家屬已簽署研究知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有化療禁忌；②伴嚴(yán)重肝腎功能疾病或心腦血管疾?。虎刍加性煅到y(tǒng)疾病、凝血功能疾病；④存在精神障礙等；⑤拒絕入組及不能配合研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法歸為兩組，每組41例。對(duì)照組年齡29~70歲，平均（53.47±6.52）歲；觀察組年齡31~69歲，平均（52.85±6.43）歲。兩組間的一般資料經(jīng)處理，顯示P＞0.05，可做對(duì)比?；€資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括疾病教育、常規(guī)飲食及用藥指導(dǎo)、對(duì)癥處理并發(fā)癥等措施。

觀察組基于該條件實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體包括：①由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、主治醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師成立營(yíng)養(yǎng)治療小組，在患者入院首日，由2名營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士借助NRS2002對(duì)患者作營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于評(píng)分超過(guò)3分者，及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)治療小組反饋，由小組對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況作綜合評(píng)估，對(duì)其每日能量需要量進(jìn)行計(jì)算，再結(jié)合上述結(jié)果設(shè)計(jì)符合個(gè)體需求的膳食方案，由主治醫(yī)師判斷患者是否需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，由營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士指導(dǎo)患者添加整蛋白型全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，部分需禁食者，為其提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持。以Harris-Benedict公式，計(jì)算機(jī)體總熱量需要量，以介于140-160 kJ/(kg·d)之間為宜，在補(bǔ)充熱量時(shí)，取5%葡糖糖溶液+30%脂肪乳劑（生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H19993197）方案，氮源由復(fù)方氨基酸注射液（廠商 哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H20056328）提供，用時(shí)以患者恢復(fù)正常進(jìn)食止。

1.3 觀察指標(biāo)

①在干預(yù)前后，采集患者的空腹靜脈血，并使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb）的水平；②干預(yù)前后，通過(guò)免疫組化堿性磷酸酶法測(cè)定CD3+、CD4+等淋巴細(xì)胞亞群水平。③觀察兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等4個(gè)方面，前三個(gè)方面包含5個(gè)因子，第四個(gè)方面包含4個(gè)因子，每個(gè)方面分為5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0版本的統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果

兩組干預(yù)前的ALB與Hb測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述2項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定值均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果（±s，g/L）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果（±s，g/L）

組別 ALB Hb干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41） 35.22±5.98 35.01±4.78 124.87±9.49 123.55±9.18對(duì)照組（n=41） 35.31±6.02 32.83±4.99 125.12±9.85 118.70±8.86 t 0.067 2.020 0.117 2.434 P 0.946 0.046 0.907 0.017

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果

干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+等指標(biāo)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述免疫功能指標(biāo)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果（±s）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果（±s）

組別 CD3+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41） 52.33±6.64 49.45±5.11 31.92±5.79 30.23±4.72 1.25±0.63 1.12±0.34對(duì)照組（n=41） 52.41±6.59 46.70±6.03 32.03±5.83 28.08±4.52 1.26±0.65 0.96±0.29 t 0.054 2.227 0.085 2.106 0.070 2.292 P 0.956 0.028 0.931 0.038 0.943 0.024

2.3 兩組患者生活質(zhì)量的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者在軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四項(xiàng)調(diào)查的評(píng)分均明顯較高，觀察組患者的生活質(zhì)量更好，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較（±s，分）

組別 軀體功能 社會(huì)功能 心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài)對(duì)照組（n=41） 33.01±3.40 33.02±3.56 31.66±3.89 24.98±3.02觀察組（n=41） 39.87±3.98 37.65±4.01 33.01±3.56 28.73±2.91 t 10.1704 6.7039 8.3338 6.9561 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

乳癌患者絕大多數(shù)采用靜脈港中心靜脈置管進(jìn)行化療，化療期間患者往往會(huì)出現(xiàn)食欲減退、消化不良、惡心嘔吐等并發(fā)癥狀[4]。大于50%的腫瘤患者在治療期間存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期下去勢(shì)必影響治療順利完成和治療后的全面康復(fù)，是造成患者生活質(zhì)量降低、預(yù)后不良的主要原因[5]。

常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)能夠基本滿足乳腺癌術(shù)后化療患者的護(hù)理訴求，但對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果并不明顯。多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域倡導(dǎo)的一種新型護(hù)理模式，能夠充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，為患者量身定制營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，使患者接受更加規(guī)范、系統(tǒng)的飲食指導(dǎo)，進(jìn)而起到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的作用[6]。Hb、ALB等指標(biāo)均是目前臨床公認(rèn)可用于反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)[7]。乳腺癌化療營(yíng)養(yǎng)不良患者常表現(xiàn)為血ALB或HB指標(biāo)低于正常值。對(duì)于乳腺癌患者，健康飲食方式的主要特點(diǎn)為較多攝入非精制谷物、蔬菜、水果、堅(jiān)果、橄欖油等不飽和脂肪酸，以及較少攝入飽和脂肪酸、紅肉等，可能減少乳腺癌所致死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善乳腺癌確診后的營(yíng)養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量[7]。對(duì)于接受化療和（或）放療的乳腺癌患者，可能出現(xiàn)各種癥狀，引起生活質(zhì)量惡化。乳腺癌治療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究表明[8]，營(yíng)養(yǎng)咨詢和補(bǔ)充某些營(yíng)養(yǎng)素，例如維生素C、維生素D、維生素E、二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA），可能有助于控制藥物所致副作用，以及提高治療效果?；熎陂g，病人白細(xì)胞減少，可吃枸杞、紅棗、黃鱔、牛肉等有助于升高白細(xì)胞的食物。對(duì)于有口舌干燥等津液耗損的表現(xiàn)患者，可多吃如藕汁、荸薺汁、梨汁等甘涼食物。類胡蘿卜族可提高免疫力下降，抗感染。有效的抗氧化劑，幫助維持細(xì)胞和組織健康運(yùn)作。同時(shí)強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)多種研究表明攝入亞麻籽油、豆類、魚油等食物可以提高2-羥雌酮/16α-羥雌酮比值，降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外2-羥雌酮/16α-羥雌酮的比值受生活方式影響，因此攝入豆制品、減少咖啡因、減少吸煙、適度運(yùn)動(dòng)、避免肥胖均可以改善乳腺癌患者預(yù)后[10]。因此，可以認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是乳腺癌患者多種治療方法的組成部分。不過(guò)，需要通過(guò)大型臨床試驗(yàn)對(duì)飲食干預(yù)深入調(diào)查研究，確定對(duì)乳腺癌患者有效的干預(yù)措施，改善長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后上述2項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯提升，并且CD3+、CD4+等淋巴細(xì)胞亞群較對(duì)照組也有明顯增高，與上述報(bào)道觀點(diǎn)相似[11]。多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、主治醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師組成，能夠充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的專長(zhǎng)，綜合掌握患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況作綜合評(píng)估，再結(jié)合上述結(jié)果設(shè)計(jì)符合個(gè)體需求的膳食方案并據(jù)此制定膳食方案、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃等一系列措施，相對(duì)常規(guī)護(hù)理更利于及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高患者的免疫力、抵抗力[12]。同時(shí)研究顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者在軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四項(xiàng)調(diào)查的評(píng)分均明顯較高，觀察組患者的生活質(zhì)量更好，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明乳腺癌術(shù)后化療患者中開展多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更能有效提升患者的生活質(zhì)量水平，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，在乳腺癌術(shù)后化療患者中開展多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、主治醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師的協(xié)作優(yōu)勢(shì)，針對(duì)乳腺癌化療患者的身體狀況針對(duì)性擬定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略，更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)其機(jī)體免疫功能，值得臨床借鑒、推廣。