周濤

(樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000)

0 引言

2018 年中國國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌每年發(fā)病約 37 萬例，發(fā)病率占惡性腫瘤的第3 位[1]。結(jié)直腸癌可以引起營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者錯過最佳手術(shù)時機、降低放化療效果、延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，同時還可能引起患者并發(fā)癥和病死率上升。營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致的死亡高達20%，是惡性腫瘤患者的主要死因[2]。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，INSCOC》發(fā)現(xiàn)，我國67% 住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。

1 病例資料

患者女性，55 歲。因“大便習(xí)慣性狀改變4 個月余”于2021 年7 月14 日收入某醫(yī)院治療。既往體質(zhì)較好；否認“高血壓病、糖尿病及心、腦、血管、肺、腎、肝”等重要器官疾病史；否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認重大手術(shù)外傷史；否認輸血史；否認藥物食物過敏史；否認中毒史。

1.1 體格檢查

身高156cm，體重50kg，體重指數(shù)(BMI)20.5kg/m2； 患者1 個月內(nèi)體重下降＞5%，肱三頭肌皮褶厚度13mm。體溫36.6℃，呼吸頻率20 次/min，脈搏60次/min，血壓107/77mmHg；意識清楚，精神尚可。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺部查體未見明顯特殊異常。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹部觸診柔軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，無液波震顫；無振水音。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。直腸指檢：距肛門約3cm 可觸及包塊，質(zhì)硬，活動度欠佳，退指套有血。外院病理活檢提示：(直腸新生物)腺癌。

1.2 臨床初步診斷

直腸癌(腺癌)、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良。

1.3 臨床檢驗

7 月15 日血細胞分析：白細胞計數(shù)7.950×109/L， 中性粒細胞數(shù)5.072×109/L，血紅蛋白122g/L，糖化血紅蛋白5.6%。肝臟疾病試驗：白蛋白35.0g/L。 7 月16 日全腹增強CT：直腸改變，考慮直腸下段Ca，左腎小囊腫。7 月19 日直腸鏡檢示：直腸新生物。7 月21 日血細胞分析：白細胞計數(shù)13.350×109/L，中性粒細胞數(shù)11.027×109/L，血紅蛋白93g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白41.47mg/L。 肝臟疾病試驗：白蛋白28.8g/L。血糖：葡萄糖5.63mmol/L。7 月23 日 血 細 胞 分 析：白 細 胞 計數(shù)13.72×109/L，中性粒細胞數(shù)10.853×109/L，血紅蛋白91g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白54.93mg/L。 肝臟疾病試驗：白蛋白 35.3g/L。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。7 月26 日 血 細 胞 分 析：白 細 胞 計數(shù)12.07×109/L，中性粒細胞數(shù)9.656×109/L，血紅蛋白91g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白75.98mg/L。 肝臟疾病試驗：白蛋白 34.1g/L。血糖：葡萄糖6.52mmol/L。7 月29 日 血 細 胞 分 析：白 細 胞 計數(shù)10.19×109/L，中 性 粒 細 胞 數(shù)6.96×109/L， 血紅蛋白86g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白33.2mg/L。肝臟疾病試驗、腎臟疾病試驗：白蛋白 30.1g/L。血糖：葡萄糖5.53mmol/L。

1.4 臨床診療

患者入院營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 評分4 分，患者自評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 評 分6 分，中 度 營養(yǎng)不良。7 月20 日患者全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(miles)+ 腸粘連松解術(shù)＋腫瘤特殊治療＋盆底重建。術(shù)中所見：腹腔內(nèi)少量清亮腹水，未端回腸、乙狀結(jié)腸部分粘連于腹壁，探查肝臟、大網(wǎng)膜、腸管、腸系膜、腹膜均未見明顯種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；腫瘤位于腹膜反折下方，下界緊鄰齒狀線，與周圍組織無粘連，術(shù)后剖視見直徑約4 厘米潰瘍型新生物、環(huán)繞腸腔2/3 周。手術(shù)順利，術(shù)后安全返回病房。術(shù)后予以腸外營養(yǎng)。7 月27 日，患者CVC 穿刺點處稍紅腫，少許膿液，予以清除膿液后傷口換藥。患者術(shù)后身體恢復(fù)較好，體重?zé)o明顯減輕，于8 月2 日出院。住院期間患者小便正常，術(shù)后第3 天經(jīng)肛門排氣排便，未見腹瀉、便秘等。

2 營養(yǎng)治療過程及結(jié)果

患者入院營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 評 分4 分，患 者 自 評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 評分6 分，中度營養(yǎng)不良，決定盡早進行營養(yǎng)干預(yù)。按照正常人的標準給與，一般為25~30kcal/(kg·d)[3]。鼓勵患者進食流質(zhì)飲食，每日需攝入熱量約1275~1530kcal?；颊? 個月內(nèi)進食量減少，每日進半流質(zhì)飲食，約提供能量300-600 kcal，體重下降＞5%，考慮疾病原因影響患者進食，醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月19 日10：50，醫(yī)囑禁食禁飲，此后直至7 月20 日術(shù)前，醫(yī)囑共予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL、5% 葡萄糖氯化鈉注射液1500mL 靜脈滴注，共提供能量320 kcal。7 月20 日，患者手術(shù)，術(shù)后禁食禁飲，醫(yī)囑予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL(提供能量20 kcal)輸注1 天；脂肪乳氨基酸(17) 葡萄糖(11%) 注射液/ 卡文1440mL，加入安達美10mL、水樂維他1 瓶、ω-3魚油脂肪乳注射液100mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液50mL、胰島素注射液8u(共提供能量1152kcal)輸注5 天；人血白蛋白20g( 提供能量80 kcal) 輸注3 天。7 月24 日，醫(yī)囑予進半流質(zhì)飲食，每日攝 入 熱 量 約300-600 kcal。7 月25 日，患 者 訴夜間睡眠差，進食量少，每日約進食牛奶250mL?；颊叽藭r體重43kg，BMI17.7，肱三頭肌皮褶厚度11mm。醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月26 日，醫(yī)囑予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL 輸注2 天；20% 中長鏈脂肪乳注射液(基)250mL(提供能量450kcal)輸注7 天；ω-3魚油脂肪乳注射液100mL( 提供能量112kcal) 輸注7 天。7 月27 日，患者恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)，醫(yī)囑予理氣復(fù)胃口服液10mL 口服一天三次；鹽酸伊托必利片50mg 口服一天三次，患者每日。在治療期間患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞數(shù)變化情況見圖1，血紅蛋白、白蛋白水平變化情況見圖2，全血超敏C 反應(yīng)蛋白變化情況見圖3，血液葡萄糖含量變化情況見圖4。

圖1 白細胞計數(shù)、中性粒細胞數(shù)變化

圖2 白蛋白水平變化

圖3 全血超敏C 反應(yīng)蛋白變化

圖4 血液葡萄糖含量變化

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)護理

3.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)時機、量

結(jié)直腸癌病人一經(jīng)確診，即應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)狀況評估，并貫穿于病人治療全過程。對于結(jié)直腸癌病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，推薦釆用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS 2002 評分工具，評分≥3 分者為具有營養(yǎng)風(fēng)險。建議采用PG-SGA 方法進行病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估，以制定基于個體化的營養(yǎng)治療計劃[4]。由于腫瘤消耗、手術(shù)應(yīng)激及腸道消化、吸收功能下降等，結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期多會伴有不同程度的營養(yǎng)不良，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持對于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和術(shù)后恢復(fù)十分重要[5]?；颊咝g(shù)前NRS 2002評分4 分，PG-SGA 評分6 分，中度營養(yǎng)不良，術(shù)后夜間睡眠差，進食量少，需要及早進行術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中各類營養(yǎng)素搭配合理，通過較短或者較小的黏膜面積腸道即可消化吸收，可以避免長期禁食帶來的一系列并發(fā)癥，同時具有不改變腸道菌群、無渣、無乳糖以及對腸道和胰腺外分泌刺激較輕等優(yōu)點。進行結(jié)腸手術(shù)術(shù)前腸道準備時，應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代替流質(zhì)飲食可以保持腸道干凈、降低菌群失調(diào)和感染的危險性，從而使手術(shù)危險性降低。術(shù)后周圍靜脈營養(yǎng)時，由于營養(yǎng)液體積與濃度的限制，營養(yǎng)素的供給常不足，加之患者進食量少，應(yīng)運用腸內(nèi)營養(yǎng)作為補充。腫瘤本身是一種消耗性疾病，大部分的患者因為長期的能量攝入不足導(dǎo)致慢性的營養(yǎng)不良，所以腫瘤患者應(yīng)給與充足的能量。個體化的能量評估應(yīng)包括靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、體力活動、食物特殊動力效應(yīng)。如無法進行個體化的評估，可以按照正常人的標準給與，一般為25~30kcal/(kg·d)[3]?；颊呱砀?56cm，體重50kg，每日攝入熱量約1275~1530kcal。患者術(shù)前進半流質(zhì)飲食，每日攝入熱量約300-600 kcal，醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。結(jié)直腸癌病人蛋白質(zhì)目標需要量為 1.0~1.5g/(kg·d)?；颊呙咳招枰鞍踪|(zhì)51~76.5g。患者口服安素每日可攝入蛋白質(zhì)31.8g，另外還需從食物中攝入蛋白質(zhì)20~45g?；颊咝g(shù)后進食量少，訴夜間睡眠差，體重較入院前下降、肱三頭肌皮褶厚度減少，提示能量攝入不足。醫(yī)囑繼續(xù)予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。另外，鼓勵患者進食流質(zhì)。術(shù)后早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以減少手術(shù)治療的各種并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科的理念要求，應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以刺激腸道蠕動，調(diào)動患者免疫功能。從圖1 可見，患者白細胞和中性粒細胞計數(shù)在術(shù)后第3 天逐漸下降至正常水平。Gupta D 等人通過使用生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30) 對58 例Ⅲ和Ⅳ期的結(jié)直腸癌患者進行評估，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況與整體狀態(tài)、運動情況和其他重要的身體功能狀態(tài)(例如情緒、失眠、食欲減退等)相關(guān)[6]?；颊咴趩有g(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持后睡眠情況逐漸好轉(zhuǎn)。

3.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、制劑選擇

口服營養(yǎng)補充是腸內(nèi)營養(yǎng)的首選，適合于能口服攝食但攝入量不足者，是最安全、經(jīng)濟、符合生理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可以減少臥床患者的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥。安素不含乳糖，可避免腹瀉，可作為日常營養(yǎng)補充劑，能提供全面均衡的營養(yǎng)補給?；颊哂捎诩膊〉脑虿荒苷＿M食，夜間睡眠也受到了影響，患者口服安素，能達到很好的營養(yǎng)補充目的。

3.2 腸外營養(yǎng)護理

3.2.1 CVC 導(dǎo)管護理嚴密觀察患者有無發(fā)熱、穿刺處局部有無紅腫、滲血現(xiàn)象。定期進行管路維護，保持導(dǎo)管通路密閉性及敷料干燥，若敷料發(fā)生卷邊或有滲液、滲血，需及時更換，操作過程中需嚴格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出、打折。給予患者腸外營養(yǎng)時需單獨通路，避免與抗生素同時使用?；颊咴谀c外營養(yǎng)期間CVC 穿刺點處稍紅腫，少許膿液，考慮患者未出現(xiàn)發(fā)熱，護理上予以清除膿液后傷口換藥處理，直至出口處傷口情況逐步好轉(zhuǎn)。如果患者出現(xiàn)高熱，找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物。

3.2.2 營養(yǎng)制劑的選擇

腫瘤的炎癥微環(huán)境對于腫瘤的生長、侵襲及抵抗治療發(fā)揮重要作用[7]。圍手術(shù)期給予ω-3 魚油脂肪乳可以減低結(jié)直腸癌患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)[8]?；颊咴谛g(shù)后當(dāng)日給予ω-3 魚油脂肪乳注射液100mL 持續(xù)靜脈輸入。從圖3 可見，患者C 反應(yīng)蛋白在術(shù)后第6 天到達頂峰后也逐漸下降。患者術(shù)后腸外營養(yǎng)輸注采用“全合一”輸注系統(tǒng)，將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個容器袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。其優(yōu)點在于節(jié)省操作時間與臨床費用；營養(yǎng)物質(zhì)可以更好地利用與吸收；減少輸注管道、注射器、接頭的消耗；易于臨床管理，減少代謝性并發(fā)癥；減少臨床操作，降低敗血癥的發(fā)生率[9]。圖2 可見，患者術(shù)后第一天血清白蛋白低至28.8g/L，輸注3 天人血白蛋白后血清白蛋白上升至34.1g/L。

3.2.3 血糖管理

患者入院檢查糖化血紅蛋白5.6%，在正常范圍。術(shù)后第3 天血糖6.44mmol/L，稍高出正常水平。腸外營養(yǎng)發(fā)生的高血糖常與葡萄糖濃度過高(＞20%)或速度過快，超越機體能耐受的限度有關(guān)[10]。護理上嚴格控制輸液速度，開始速度宜慢40~60mL/h，逐漸增加速度防止發(fā)生高血糖。切忌短時間內(nèi)大流量輸入，尤其是對高應(yīng)激狀態(tài)、耐糖能力差的患者。圖4 可見，患者啟動腸外營養(yǎng)后血糖上升，減慢腸外營養(yǎng)輸液滴速、減少升糖飲食后血糖有所下降。

3.3 健康教育

結(jié)直腸癌患者術(shù)后第1、2、3 天進食依從性分別為23%、42%、62%[11]。多數(shù)患者在術(shù)后早期不愿意接受腸內(nèi)營養(yǎng)，而不得不接受完全腸外營養(yǎng)以滿足營養(yǎng)需求，這對腸道屏障的保護及全身應(yīng)激的影響較大。通過規(guī)范化、多樣化的健康教育方式，使患者能充分認識到腸內(nèi)營養(yǎng)對疾病康復(fù)的作用，術(shù)后自愿選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的比例明顯提高[12]。告知患者及家屬營養(yǎng)支持的重要性以及注意事項。告知各腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑的主要成分、作用和營養(yǎng)支持過程中可能存在的不適反應(yīng)。提高進食的依從性，從而達到很好的營養(yǎng)補充效果。告知家屬CVC管路和固定、防脫管和穿刺處傷口敷料的保護方法。向患者和家屬介紹營養(yǎng)支持的作用及成功的案例，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)論

本案例中患者術(shù)后腸外營養(yǎng)輸注了丙氨酰谷氨酰胺，但《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識(2019 版)》提出，目前關(guān)于谷氨酰胺對結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期、放化療、抗腫瘤和預(yù)后的影響，相關(guān)研究較少，無一致結(jié)論，圍手術(shù)期營養(yǎng)治療不推薦常規(guī)補充谷氨酰胺[4]。因此谷氨酰胺在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中的需進一步研究論證。