孫哲，薛偉麗，馬雅楠，鄭金華，程愛斌

(華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

0 引言

急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)是一種以腎功能急性減退為特征的臨床綜合征，在圍手術期和重癥監(jiān)護中很常見。膿毒癥是導致AKI 的首要病因[1]，可導致超過50%AKI 的發(fā)生，并且這類患者的死亡率可高達70%[2]。早期判斷預后對提早干預、改變轉(zhuǎn)歸具有重要意義[3]。然而，目前臨床上尚缺乏早期判斷膿毒癥AKI 患者預后的有效評估指標。

紅細胞分布寬度(RDW)是包含于血常規(guī)檢驗中的一個有用指標，反映循環(huán)血中紅細胞大小的變異性[4]。RDW 值是由許多因素決定的。RDW 增高往往發(fā)生在RBC 生成障礙早期，常提示各類造血異常及貧血的發(fā)生。有學者發(fā)現(xiàn)，RDW 與心臟、肝臟、腎臟、慢性感染性疾病及一般人群中的個體死亡率和其它嚴重不良后果相關[5,6]。最近中南大學湘雅醫(yī)院進行的一項調(diào)查顯示，RDW 在AKI 患者風險分層中有潛在有用性[7]，但RDW 對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的相關報道較少。本研究旨在探討RDW 這一成本低廉、檢測便捷的指標對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月收治于華北理工大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科的膿毒癥AKI 患者。膿毒癥患者符合膿毒癥3.0 診斷標準[8]；AKI 的診斷符合2012 年《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》制定的標準[9]。其中符合以下標準的患者被排除在外：既往有慢性腎臟病史、惡性腫瘤、血液??；入院前已行CRRT 或輸血治療；入院時間＜24h 或資料不完整；各種原因放棄治療；年齡＜18 歲或妊娠；住院超過100 天。最終納入符合標準的患者59 例。

1.2 方法

從病案科電子閱覽室收集整理患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、既往病史以及診斷為膿毒癥AKI 后24 小時內(nèi)RDW、尿素、肌酐水平、APACHE Ⅱ評分、住院治療過程中是否行CRRT 治療、是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等。根據(jù)出院時的生存情況分為存活組(20 例)和死亡組(39 例)。比較兩組在上述指標的差異，明確RDW 與膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的關系。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析影響因素。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價RDW 對判斷膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、尿素水平、使用CRRT及血管活性藥比例、糖尿病、冠心病病史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；死亡組RDW、肌酐水平、高血壓史、APACHE Ⅱ評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析

把兩組中有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行多因素Logistic 回歸分析?；颊叱鲈簳r生存情況設為因變量，出院時死亡用1 賦值，出院時存活用0 賦值；是否患有高血壓、RDW、肌酐水平、APACHE Ⅱ評分設為自變量。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示RDW、APACHE Ⅱ評分是影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 影響膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析

2.3 預測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風險的能力比較

應用ROC 曲線進一步分析影響預后的獨立危險因素對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的預測能力。RDW 預測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的ROC 曲線下 面 積(AUC) 為0.860(95%CI0.763~0.956)，RDW水平高于最佳臨界值13.3%時預測膿毒癥AKI 死亡率的敏感度為76.9%，特異度為80%；APACHE Ⅱ評 分 的AUC 為0.824(95%CI0.707~0.940)，最 佳臨界值為19.5，敏感度為79.5%，特異度為70%。AUC 值提示兩者對膿毒癥AKI 患者預后的預測能力相似，其中RDW 的AUC 略高于APACHE Ⅱ評 分。RDW 聯(lián) 合APACHE Ⅱ評 分 的AUC 為0.912，(95%CI0.841~0.982)，敏感度為82.1%，特異度為90%，兩者聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡風險的預測具有較高的臨床應用價值。見圖1、表3。

表3 RDW、APACHE Ⅱ評分及兩者聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的預測

圖1 各指標預測膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的ROC 曲線

3 討論

本研究納入病例59 例，其中院內(nèi)死亡39 例，死亡率高達66%，接近Bouchard J 等研究所述的70%死亡率[2]。由于急性腎損傷的不良后果和巨大負擔，找出有用的生物標志物，早期預判患者的預后，以便提早干預非常重要。研究指出，RDW 的高水平與全身炎癥反應及腎功能損傷密切相關[10]。RDW 增加表明患者可能存在器官功能受損，預后較差。RDW 的檢測方法簡便、快捷且費用較低，具有較好的臨床應用前景，逐漸被臨床醫(yī)師重視。

膿毒癥AKI 定義為膿毒癥患者腎功能短期內(nèi)急劇下降[11]。其發(fā)病機制可能與炎性反應失調(diào)、微循環(huán)紊亂、凝血功能異常及腎小管上皮細胞的適應性改變等有關[12]。膿毒癥AKI 時RDW 升高的機制內(nèi)容尚未完全明確，目前研究主要認為RDW 升高與AKI 時炎癥反應密切相關[13]。AKI病程中，機體產(chǎn)生大量炎性因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6 (IL-6) 等，作用于機體引起氧化應激反應，能夠抑制紅細胞成熟因子，引起未成熟紅細胞釋放進入血液中，升高RDW 水平[14]。另外，炎性因子可刺激提前啟動紅細胞凋亡程序，從而導致RDW 升高[15]。Linpei 等[16]回顧性分析MIMIC 數(shù)據(jù)庫中18279 名AKI 患者，根據(jù)患者RDW 水平，分為低RDW 組(RDW＜13.6%)、中RDW 組(13.6% ≤RDW＜15.2%)、 高RDW組(RDW＞15.2%)，結(jié)果顯示AKI 患者死亡率從低RDW 組到高RDW 組逐漸遞增，且RDW 是影響AKI 患者長期預后的獨立危險因素。本研究以患者出院時生存情況為研究終點，重點分析RDW 對膿毒癥AKI 患者院內(nèi)死亡的意義。結(jié)果顯示，死亡組患者RDW(14.3%±1.3%)明顯高于存活組患者(12.2%±1.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素Logistic 回歸分析顯示RDW 亦是影響膿毒癥AKI 患者短期院內(nèi)死亡的獨立危險因素，與上述研究的長期影響相似。然而，RDW 與膿毒癥AKI患者預后的相關機制，仍需要進一步研究及結(jié)合動物實驗探討。

RDW 包含在血常規(guī)中，是常規(guī)測量的，可能有助于優(yōu)先對患者進行早期、積極的干預和管理。APACHE Ⅱ評分包含12 項生理指標、年齡及慢性健康評分，所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院亦均能獲得，可對疾病嚴重性進行量化判斷，可預測多器官衰竭的結(jié)局。但APACHE Ⅱ評分在不同疾病及不同測評者中預測患者預后存在誤差[17]。本研究結(jié)果顯示，RDW 預測膿毒癥AKI 患者預后的曲線下面積高于APACHE Ⅱ評分，當RDW 與APACHE Ⅱ評分聯(lián)合使用，AUC 比RDW 單獨使用時增高。因此，可以認為RDW 比傳統(tǒng)的APACHE Ⅱ評分更能預測AKI 危重患者的短期預后，RDW 還可提高APACHE Ⅱ評分的預后效率。兩指標聯(lián)合對膿毒癥AKI 患者預后判斷具有更準確的價值。本次研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，存在局限性，故RDW 對膿毒癥AKI 患者預后的評估價值仍需進行大規(guī)模、多中心的臨床試驗來驗證。