楊翡翠，王梅

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

0 引言

近年來，我國腦卒中患病率明顯上升，目前我國腦卒中現(xiàn)患人數(shù)位于世界第一位[1]。有研究表明，心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險是無房顫患者的近5 倍[2]。與其他致病類型的缺血性腦卒中相比，心源性腦卒中的病情程度更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率也更高[1]。本研究探討非瓣膜性心房顫動患者合并缺血性腦卒中的危險因素，旨在為非瓣膜性房顫患者預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 收集資料

選 取 于2020 年07 月01 日 至2021 年07 月01 日大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的住院患者中符合納入標準的患者共236 例。

1.2 診斷標準

符合納入標準的患者，非瓣膜性房顫(NVAF)經(jīng)常規(guī)12 導(dǎo)心電圖或動態(tài)心電圖(hloter)證實，非瓣膜性經(jīng)心臟超聲檢查證實。陣發(fā)性房顫定義為發(fā)作7 天內(nèi)可自行終止或可經(jīng)干預(yù)終止的房顫，持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時間超過7 天[3]。缺血性腦卒中(IS)根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 版診斷[4]，據(jù)頭顱CT 或MRI 證實。

1.3 納排標準

納入標準：(1)NVAF 的診斷根據(jù)既往病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、holter，以心臟彩超判定非瓣膜性；(2)IS 的診斷根據(jù)頭部影 像 學如CT、MRI、DWI 驗證；(3)患者的一般資料、實驗室檢查、影像學、心臟超聲檢查結(jié)果及既往抗凝治療等資料完善。

排除標準：(1)既往確診瓣膜性心臟病、風濕性心臟病、肥厚性心臟病、擴張性心臟?。?2)各類型惡性腫瘤；(3)嚴重肝功受損、嚴重腎功受損。

1.4 分組標準

根據(jù)患者是否患有缺血性腦卒中，將非瓣膜性心房顫動組(134 例)列為對照組，非瓣膜性心房顫動合并缺血性腦卒中組(102 例)列為病例組。

1.5 方法

(1)收集患者的性別、年齡、既往疾病、房顫病程、吸煙史、飲酒史；(2)患者本次口服12h 行靜脈采血，收集血常規(guī)、凝血項、超敏肌鈣蛋白、BNP、空腹血糖、腎功能、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、脂蛋白等檢驗結(jié)果；(3)一般心電圖檢查、24h 動態(tài)心電圖(holter 檢查)、心臟彩超檢查、頭顱影像學如CT、MRI、DWI；(5)CHA2DS2-VASc 評分、HASBLED 評分、既往抗凝情況，目前抗凝治療用藥。

1.6 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，其中符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差(±s)表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25,P75)表示，組間比較根據(jù)是否符合正態(tài)分布采用獨立樣本t 檢驗或者非參數(shù)檢驗，分類資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。Logistic 多因素回歸分析致病獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般臨床資料比較

兩組間比較，病例組較對照組年齡較高，合并高血壓病、2 型糖尿病比例更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。兩組間性別、收縮壓、舒張壓、BMI、吸煙史、飲酒史、房顫類型、慢性心力衰竭、冠心病、甲亢比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組間患者臨床資料比較(±s)/[M(P25,P75)]/[n( %) ]

表1 兩組間患者臨床資料比較(±s)/[M(P25,P75)]/[n( %) ]

注：*(P＜0.05)，**(P＜0.01)。

項目 Total 對照組(134 例) 病例組(102 例) P患者 236 134(56.8) 102(43.2) -年齡 69±9.84 67±9.94 71.6±9.1 0.00**男性 138(78%) 80(59.70) 58(56.9) 0.66身高/cm 170.00(162.00,175.00) 170.00(162.00,175.00) 168.50(162.00,174.00) 0.12體重/kg 72.00(64.00,80.75) 71.00(65.00,82.00) 73.00(60.00,80.00) 0.38 BMI 25.39(23.23,27.68) 25.37(23.40,27.76) 25.56(23.03,27.4) 0.93收縮壓/mmHg 135.00(122.00,145.75) 135.00(121.75,144.00) 137.00(122.25,150.00) 0.20舒張壓/mmHg 81.50(74.00,90.00) 82.00(74.00,90.00) 80.00(75.75,90.00) 0.55吸煙史 52 26(19.40) 26(25.50) 0.26飲酒史 34 15(11.20) 19(18.60) 0.11房顫類型 0.34持續(xù)性房顫 89 47(35.10) 42(41.20)陣發(fā)性房顫 147 87(64.90) 60(58.80) -合并疾病高血壓病 147 75(56.00) 72(70.60) 0.022*2 型糖尿病 65 27(20.10) 38(37.3) 0.004**冠心病 51 31(23.10) 20(19.6) 0.51慢性心力衰竭 22 15(11.20) 7(6.90) 0.26甲亢 6 4(3.00) 2(2.00) 0.62既往手術(shù)史 83 42(31.30) 41(40.2) 0.16周圍血管栓塞病史 22 2(1.5) 0(0) 0.22

2.2 兩組間輔助檢查資料比較

兩組間比較，病例組較對照組D-二聚體、空腹血糖、胱抑素C、同型半胱氨酸水平明顯升高，MPV、TC、TG、LDL-C 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。兩組間PLT、APTT、PT、INR、FIB、BNP、超敏肌鈣蛋白、肌酐、尿酸、尿素、LDL-C、脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

兩組間比較，病例組左房內(nèi)徑、側(cè)壁厚度較對照組增大，左室內(nèi)徑較對照組減小，左心耳血栓例數(shù)較對照組明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,P＜0.01，表3)。兩組間比較，病例組較對照組左室后壁厚度無明顯差異，左房射血分數(shù)減小，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組間患者輔助檢查資料比較[M(P25,P75)]

2.3 兩組間CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED評分比較

兩組間比較，病例組中CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評分＞2 分的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組間患者抗凝及出血風險評分分數(shù)比較[n( %) ]

2.4 兩組間既往抗凝情況比較

與對照組相比，病例組既往抗凝藥物使用比例明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,P＜0.01，表4)。

表4 兩組間既往抗凝情況比較[n( %) ]

2.5 兩組間Logistic 多因素回歸分析

將上述單因素分析存在統(tǒng)計學差異的危險因素納入Logistic 回歸分析，年齡增加、合并高血壓病史、2 型糖尿病病史、左心室內(nèi)徑減小、既往未 抗 凝、CHA2DS2-VASc 評 分( 男 性＞2 分、女性＞3 分)、HAS-BLED 評 分(＞2 分 ) 均 是NVAF患者合并IS 的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,P＜0.01，表5)。

表5 兩組間患者二元Logistic 多因素回歸分析

3 討論

心房顫動是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生最常見的心律失常。有研究分析房顫發(fā)生時伴隨快速的心房收縮，心室充盈受限，心排出量減低，促進血栓的形成和脫落，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生[1]。由于心房顫動所引起的腦卒中病情重，致死率及致殘率高[4]，故對于NVAF 患者來說，早期篩查腦卒中危險因素和積極預(yù)防具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

由Pistoia F、Sacco S 等發(fā)表的一項關(guān)于房顫伴卒中的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)同一地區(qū)男女，房顫合并缺血性腦卒中的患病率隨著年齡的增長而增加，且高齡患者致殘率及死亡率都較其他年齡段患者增加[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動合并腦卒中組患者高齡所占比率明顯高于對照組，與上述研究結(jié)果一致。這可能與高齡患者發(fā)生動脈粥樣硬化，斑塊形成有關(guān)，從而增加腦卒中的發(fā)生率。年齡屬于不可干預(yù)因素，但我們可以對高齡人群采取低脂飲食教育、必要時藥物調(diào)脂等預(yù)防動脈粥樣硬化的措施，進一步降低該類患者腦卒中的發(fā)生風險。

一項由Itzhaki, O 等發(fā)表的研究表明，當心房顫動和糖尿病共存時，血栓栓塞的風險增加，并且糖尿病已反復(fù)被確定為心房顫動患者中風的危險因素[6]，這與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病是NVAF 發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。這可能與高血糖的促血栓形成環(huán)境有關(guān)，糖尿病可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、血小板反應(yīng)性增高、促血栓形成物增加同時抑制纖維蛋白溶解[7,8]。這提示我們在臨床工作中應(yīng)注重加強2 型糖尿病患者管理，使該類患者維持血糖水平平穩(wěn)以降低其腦卒中發(fā)生風險。

一項納入北京31 家醫(yī)院的多樣本研究表明高血壓增加房顫患者的血栓栓塞風險，房顫合并高血壓患者的血栓栓塞風險較單一患房顫或高血壓的患者都高[9]。本研究亦發(fā)現(xiàn)高血壓病是NVAF 發(fā)生缺血性腦卒中獨立危險因素，與上述研究結(jié)果相符。這可能是因為高血壓狀態(tài)導(dǎo)致左心室舒張功能不全，心房顫動導(dǎo)致心輸出量減少、血流減慢，進一步導(dǎo)致腦卒中風險顯著增加[10]。故對高血壓病患者應(yīng)加強高血壓病管理，合理控制血壓以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

來自俄羅斯的一項納入28 例腦卒中患者發(fā)生非瓣膜性房顫后心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化的研究顯示，病例組患者室間隔厚度、左室后壁厚度較對照組均增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，左心室內(nèi)徑減小是NVAF 患者合并缺血性腦卒中的獨立危險因素，考慮本研究結(jié)果可能與房顫發(fā)生時心房收縮不全，心室充盈受限導(dǎo)致左心功能不全，從而發(fā)生左心室肥厚有關(guān)[12]，但相關(guān)研究較少，也可能是本研究樣本量較少導(dǎo)致統(tǒng)計誤差，還需更多大樣本研究驗證。

目前臨床上對房顫患者血栓栓塞風險的評估最常用的是CHA2DS2-VASc 評分方法，CHA2DS2-VASc 積分≥2 分的男性或≥3 分的女性房顫患者血栓事件的年發(fā)生率較高，抗凝治療帶來的臨床凈獲益明顯，故對該類患者應(yīng)積極進行篩查并早期開始抗凝治療[13]。HAS-BLED 評分能很好地預(yù)測房顫患者的出血風險，HAS-BLED 評分≥2 分的房顫患者，應(yīng)早期、定期地進行臨床檢查和隨訪，預(yù)防出血事件的發(fā)生[13]。大量研究發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞風險較高的高齡心房顫動患者口服抗凝藥物可顯著降低心房顫動引起的血栓栓塞事件，明顯改善患者預(yù)后[14]。英國的一項研究表明，NOAC臨床應(yīng)用后房顫抗凝率穩(wěn)步增長，卒中發(fā)生率開始逐步下降[15]。本次研究顯示，房顫合并缺血性腦卒中患者的抗凝率明顯低于對照組，提示我們應(yīng)加強臨床醫(yī)師對抗凝治療的重要性的認識[16]，對符合抗凝指征的患者積極開展抗凝治療，從而預(yù)防高危人群腦卒中的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，以腦卒中為首發(fā)癥狀的房顫患者并不少見，說明大多數(shù)心房顫動患者對疾病認識有限。有研究表明，超過三分之一的房顫患者不知道他們的病情，無癥狀的房顫往往被患者忽視[17,18]，因此加強房顫患者的早期檢出及前期干預(yù)至關(guān)重要。隨著科技的發(fā)展，大多數(shù)智能手機、手環(huán)、血壓計均帶有心電監(jiān)測功能，可用來識別無癥狀性房顫[3]。對高齡、合并高血壓、2 型糖尿病等高危因素的患者，可通過智能電子設(shè)備或植入式心電事件記錄儀、體外循環(huán)記錄儀可行長程心電監(jiān)測以提高房顫的檢出率，達到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防的目的[19]。