徐玉娟

(東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

0 引言

二胎政策開放以后，由于以往的居高不下的高剖宮產(chǎn)率，既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時，發(fā)生前置胎盤的概率明顯增高[1]；而前置胎盤在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面血竇不易關(guān)閉，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，尤其中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，更加容易出現(xiàn)宮頸管頑固性出血，發(fā)生難治性產(chǎn)后出血；如果不能及時有效止血，會增加產(chǎn)婦子宮切除的風險，如果搶救時機把握不好，發(fā)生嚴重DIC，甚至威脅到產(chǎn)婦生命安全。通過臨床實踐表明，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎縫合能夠通過對宮頸局部組織的內(nèi)部及外部的壓迫作用，促進胎盤附著部位血竇的關(guān)閉，從而發(fā)揮快速止血效果，而且不需要特殊的醫(yī)療器械及藥品，手術(shù)操作簡便，止血效果較好。本研究收集我院64 例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸頑固性出血患者的臨床資料，探討其手術(shù)方式及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 收 集2019 年5 月1 日 至2021 年6 月30日在我院因中央性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的產(chǎn)婦64 例，根據(jù)術(shù)中采用不同的止血縫合方式分為觀察組和對照組，每組32 例。對照組年齡20-42 歲，平均(29.57±4.53)歲；孕周32-38 周+4，平均(35.87±4.18)周；周既往妊娠史：3 次以內(nèi)11 例，大于等于3 次21例；觀察組年齡19-43 歲，平均(28.47±5.12)歲；孕周32-38 周+3，平均(36.17±4.27)歲；既往妊娠史：3 次以內(nèi)10 例，大于等于3 次22 例；比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合中央性前置胎盤的標準，術(shù)前經(jīng)超聲檢查明確診斷；排除標準：①凝血功能障礙者；②肝腎功能異常者；③合并生殖器官或子宮嚴重疾病、惡性腫瘤者。

1.3 方法

64 例患者均實施前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)，行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前備血，予深靜脈置管，取下腹正中豎切口，如既往剖宮產(chǎn)史的為橫切口的取原手術(shù)切口進腹(除外兇險性前置胎盤者)，術(shù)中探查子宮與周圍組織如有粘連，先進行盆腔粘連松解，如有膀胱粘連于子宮下段，先予分解粘連，下推膀胱，保證子宮活動度及可進行的后續(xù)縫合范圍，行子宮下段橫切口，術(shù)前了解胎盤邊緣詳細位置，術(shù)中盡量避開胎盤組織，快速取出胎兒，常規(guī)子宮體肌層注射縮宮素10U，液體中加入縮宮素20U 靜滴促進子宮收縮，胎兒娩出后立即將子宮托出腹腔外，以止血帶自后向前繞過闊韌帶兩側(cè)捆綁子宮下段，血管鉗鉗夾固定，暫時性阻斷雙側(cè)子宮動靜脈血供，盡量完整剝離胎盤組織，如有部分植入胎盤組織予以盡量修剪縫合保守治療。松開止血帶，觀察宮頸內(nèi)口創(chuàng)面出血情況，若患者出現(xiàn)宮頸管明顯出血多，立即予以止血治療。對照組立即按摩子宮，子宮體注射欣母沛250ug，同時以2-0 可吸收腸線“8” 字縫合宮頸管胎盤剝離面的活動性出血，出血嚴重者行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，檢查出血明顯減少后關(guān)閉子宮切口。觀察組立即實施子宮頸提拉縫合及子宮頸環(huán)扎術(shù)，先以碘伏紗球消毒宮頸管，手指探查評估宮頸管的長度，同時探查宮頸管無明顯胎盤組織殘留，助手以吸引器持續(xù)吸引宮頸管創(chuàng)面血液，盡量暴露清楚宮頸內(nèi)口及宮頸管創(chuàng)面，術(shù)者以多把鼠齒鉗鉗夾宮頸內(nèi)口以下的宮頸粘膜及肌層組織，盡可能向上提拉宮頸，將宮頸管組織折疊于宮頸內(nèi)口的胎盤剝離創(chuàng)面，以2-0 可吸收腸線連續(xù)縫合鉗夾的宮頸管粘膜及肌層組織，并盡可能的縫合子宮頸內(nèi)口處的肌層組織，沿子宮頸內(nèi)口縫合一圈。同時再行子宮頸環(huán)扎術(shù)，提起子宮，充分暴露視野，在子宮下段切口下3cm 水平子宮右側(cè)壁血管外側(cè)緣圓韌帶內(nèi)側(cè)緣的闊韌帶無血管薄弱區(qū)，由闊韌帶前葉進針后葉出針，繞過子宮下段后壁，于子宮左側(cè)壁對應(yīng)點由闊韌帶后葉進針前葉出針，與線尾在子宮前壁下段處打結(jié)，松緊度以宮頸口可通過一指為宜，不能過緊或過松，以便于術(shù)后宮腔惡露的排出，同時又能達到有效止血效果。觀察胎盤剝離創(chuàng)面無明顯活動性出血后關(guān)閉子宮切口。

1.4 評價指標

統(tǒng)計兩組患者術(shù)中的出血量，術(shù)后24 小時出血量(使用容積法及稱重法評估出血量)，輸血量，手術(shù)時間及住院時間；比較兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況，包括產(chǎn)后出血例數(shù)、子宮切除例數(shù)、產(chǎn)褥感染例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s) 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時出血量、術(shù)中輸血量、均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；而手術(shù)時間、住院時間無顯著差異。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標的比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組產(chǎn)后出血率低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。而子宮切除例數(shù)、產(chǎn)褥感染例數(shù)略低于對照組，但差異不顯著。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

目前嚴重產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，尤其前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生宮頸管頑固性大出血，發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血，術(shù)中止血困難，如果術(shù)中處理不及時，不到位，大大增加了子宮切除概率，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。由于中央性前置胎盤孕婦其胎盤組織附著于子宮下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，嚴重者伴有胎盤植入以及宮頸管嵌入等，而子宮下段肌層組織較為薄弱，尤其宮頸部主要為結(jié)締組織，肌纖維含量少，收縮能力差，胎盤剝離面的血竇不能及時有效關(guān)閉，容易導(dǎo)致頑固性宮頸管出血[2]；針對產(chǎn)后出血臨床上也開展了很多的研究，如：①常規(guī)進行子宮按摩+使用宮縮劑+宮腔紗條填塞以及B-Lynch 縫合等均對子宮體部位的出血效果較為明顯，臨床上應(yīng)用較多，但對宮頸管部位的出血效果不佳[3]；②術(shù)中進行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)比較實用，但子宮下段和宮頸部位的血供主要來源于子宮動脈下行支和陰道動脈，僅進行子宮動脈上行支結(jié)扎不能有效控制子宮下段和宮頸管部位的出血[4]；③如術(shù)中選擇髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，因妊娠子宮相對較大，術(shù)中暴露有困難，手術(shù)難度大，操作時間延誤長，胎盤剝離面嚴重出血時，往往失去髂內(nèi)動脈結(jié)扎的有利時機；④如選擇術(shù)前進行腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)，能阻斷絕大部分的盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果要優(yōu)于髂內(nèi)動脈阻斷，能有效減少子宮出血，從而降低子宮切除率[5-6]；但腹主動脈內(nèi)預(yù)置球囊阻斷術(shù)是侵入性的手術(shù)操作，術(shù)中術(shù)后有可能發(fā)生血管破裂、動脈血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥[7]；一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，后果比較嚴重，且由于介入造影過程，胎兒有一定放射線及碘暴露，是否對胎兒造成遠期不良影響尚無循證醫(yī)學證據(jù)[8]。因此，對于臨床上采取的這些止血措施，都有優(yōu)缺點，只能針對一部分情況比較有效。本研究中，針對術(shù)中子宮下段及宮頸管出血，觀察組采用宮頸提拉縫合聯(lián)合子宮頸環(huán)扎縫合術(shù)，明顯提高了前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的止血效果，術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時出血量、輸血量明顯少于對照組，手術(shù)并發(fā)癥如產(chǎn)后出血率均低于對照組，手術(shù)時間及住院時間較對照組略縮短，子宮切除數(shù)及產(chǎn)褥感染數(shù)也較對照組減少，但差異不顯著，可能與術(shù)中兩組均及時輸血糾正貧血，術(shù)后加強管理有關(guān)，術(shù)后恢復(fù)均良好。宮頸提拉縫合在對宮頸解剖結(jié)構(gòu)沒有改變的情況下實施操作，通過提拉宮頸管粘膜組織，將宮頸管組織折疊于宮頸內(nèi)口的胎盤剝離創(chuàng)面，有效縫合，在直視下迅速達到止血目的[9]；同時，胎盤組織附著于子宮下段及宮頸管內(nèi)口，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口松弛，給宮頸提拉縫合操作提供了空間；而且將提拉的宮頸管粘膜組織折疊縫合于胎盤剝離的出血創(chuàng)面上，起到了壓迫作用，提高了止血效果[10]；宮頸環(huán)扎縫合相當于將雙側(cè)的子宮血管快速的進行了捆扎，而且通過宮頸內(nèi)口的外部壓迫作用促進子宮頸內(nèi)口及宮頸管部位血竇的關(guān)閉，更加有效地達到止血目的。但手術(shù)操作過程要注意的二點：①提拉宮頸時，要探清宮頸管長度，鉗夾宮頸部位要低于胎盤附著最低點，更好地將宮頸管內(nèi)胎盤剝離創(chuàng)面縫扎到位，同時折疊縫合于子宮下段及內(nèi)口處時，盡可能將更多的肌層縫合，利于組織壓迫止血，但縫合深度不要超過子宮漿膜層，以免造成臨近臟器如膀胱及腸管的損傷；②進行宮頸環(huán)扎打結(jié)時要注意松緊度，以宮頸管能容1 指為宜，過松無法起到環(huán)扎壓迫止血效果，過緊則導(dǎo)致惡露排出困難，宮腔積血，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，甚至最后可能導(dǎo)致子宮切除的風險。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性宮頸管出血時，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能達到更有效的止血效果，減少了術(shù)中術(shù)后出血量，降低了產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少了術(shù)中輸血量，促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)方法易于掌握，臨床應(yīng)用效果較好，同時達到了較好的社會效益。