方巧琳 楊安懷

武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 湖北 武漢 430060

視網(wǎng)膜下膜（subretinal membrance，SRM）是位于視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和視網(wǎng)膜色素上皮層之間的增殖膜，屬于增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的一部分，常見于視網(wǎng)膜脫離與眼外傷后。視網(wǎng)膜下膜具有收縮傾向，它的縮短使得神經(jīng)視網(wǎng)膜升高，阻礙視網(wǎng)膜復(fù)位［1，2］。切除視網(wǎng)膜下膜，有助于視網(wǎng)膜復(fù)位，減少視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)［3］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分視網(wǎng)膜下膜的存在并不影響視網(wǎng)膜的復(fù)位，無需手術(shù)處理也能有良好的預(yù)后。但部分視網(wǎng)膜下膜的存在干擾視網(wǎng)膜復(fù)位，則必須在術(shù)中取出或者切斷視網(wǎng)膜下膜。本研究對2017 年1 月至2020 年9 月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心確診視網(wǎng)膜脫離伴視網(wǎng)膜下膜，行玻璃體切除（簡稱玻切術(shù)）或鞏膜外加壓術(shù)的71 例患者（71 眼）的病例資料進(jìn)行分析，探究視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜下膜的手術(shù)方式選擇，以及在電鏡下對視網(wǎng)膜下膜的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017 年1 月至2020 年9 月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診視網(wǎng)膜脫離伴視網(wǎng)膜下膜，行玻璃體切除或鞏膜外加壓術(shù)的患者，共71 例71 眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16 歲；②既往有葡萄膜炎病史、視網(wǎng)膜血管性疾病等其他眼底疾??；③術(shù)后隨訪時間小于1 年。

1.2 手術(shù)方式手術(shù)均在我院進(jìn)行，由同一手術(shù)者完成，所有患者及監(jiān)護(hù)人知情并于術(shù)前簽署手術(shù)同意書。根據(jù)患者的眼底情況及手術(shù)方式共分3 組，其中網(wǎng)膜下增殖較輕的47 例，根據(jù)裂孔位置、大小及是否伴玻璃體或視網(wǎng)膜前膜牽拉分為A 組和B 組。A 組10 眼行鞏膜外加壓術(shù)，B 組37 只眼行玻璃體切除術(shù)+光凝/冷凝+硅油填充術(shù)。網(wǎng)膜下增殖較重、牽拉視網(wǎng)膜的24 只眼（C 組）在B 組手術(shù)方式的基礎(chǔ)上行視網(wǎng)膜切開取出視網(wǎng)膜下膜，解除牽拉。合并白內(nèi)障的患者，若影響眼底的觀察，需切除晶體。合并視網(wǎng)膜前膜的患者應(yīng)先行視網(wǎng)膜前膜剝除，再處理后膜。

1.3 標(biāo)本處理玻切術(shù)中取出視網(wǎng)膜下膜后，立即用4%多聚甲醛+0.01%戊二醛的磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer saline，PBS）固定3 h，充分漂洗4～6 次，1%鋨酸后固定1 h，乙醇脫水（60%，70%，80%，90%，95%，100%），Epon812 包埋，作半薄切片，光鏡下觀察，選擇細(xì)胞較密集處做超薄切片，枸櫞酸鉛及醋酸鈾染色，作透射電鏡觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 軟件，定性資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，不同組間采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜下膜的檢出率本研究納入的病例，其中44 例為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，余下27 例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜下膜的檢出率為61.9%。由于視網(wǎng)膜下膜時常合并視網(wǎng)膜前膜，同時手術(shù)之前可能存在玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫的情況，有時術(shù)前檢查難以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下膜，當(dāng)玻切術(shù)清除了混濁的玻璃體，尤其是去除視網(wǎng)膜前膜后，可以觀察到視網(wǎng)膜下增殖膜的存在。因此術(shù)中檢查比術(shù)前更容易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下膜的存在。

視網(wǎng)膜下膜的形狀包括不規(guī)則分枝狀條帶38例（53.5%），放射狀條帶17 例（23.9%），環(huán)形條帶9例（12.7%），局部片狀后膜5 例（7.0%），彌漫性后膜2 例（2.8%）。

2.2 手術(shù)效果分析術(shù)后1 年，A 組10 例行外加壓術(shù)的病例中復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離1 眼（1/10，10.00%），B組37 例行玻切術(shù)病例中復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離4 眼（4/37，10.81%），C 組24 例玻切術(shù)取出視網(wǎng)膜下膜的病例中復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離2 眼（2/24，8.33%），采用卡方檢驗(yàn)分析三組復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

C 組中2 例后極部片狀后膜，為避免損傷后極部視網(wǎng)膜，行周邊部視網(wǎng)膜切開，切開范圍達(dá)120 °，其余均通過小的視網(wǎng)膜孔進(jìn)行取膜。本組病例中22 例順利取出后膜，占91.67%，其中2 例與視網(wǎng)膜粘連緊密，強(qiáng)行取出可能損傷視網(wǎng)膜，而切斷視網(wǎng)膜下膜。另并發(fā)視網(wǎng)膜下出血1 例。

2.3 電鏡觀察電鏡下可見散在的管狀視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelium，RPE），細(xì)胞核居中，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬小體、色素顆粒、空泡變性的線粒體、中間型微絲等，細(xì)胞表面微絨毛減少甚至消失（圖1）。與成纖維細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等混合分布在下膜中，細(xì)胞間可見大量排列緊密的膠原纖維（圖2）。成纖維細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見微絲，前者微絲豐富，形成條索（圖3）。

圖1 視網(wǎng)膜下膜的透射電鏡照片

圖2 視網(wǎng)膜下膜間質(zhì)的透射電鏡照片

圖3 細(xì)胞骨架的透射電鏡照片

3 討論

視網(wǎng)膜脫離后繼發(fā)的視網(wǎng)膜下膜是一種異常的傷口修復(fù)過程［4］。視網(wǎng)膜缺血、炎癥和細(xì)胞增生共同促成了它的生長［5］。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞部分去極化、遷移至視網(wǎng)膜裂孔邊緣及脫離和附著的視網(wǎng)膜交界處，形成增生區(qū)域，隨后激活膠質(zhì)細(xì)胞，使星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等增殖，在細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的共同作用下，視網(wǎng)膜下膜發(fā)生收縮［6］。同時膜中細(xì)胞的活動導(dǎo)致視網(wǎng)膜下膜收縮。但并非所有的視網(wǎng)膜下膜都具有收縮性，有的視網(wǎng)膜下膜不發(fā)生收縮，一般不產(chǎn)生明顯的癥狀，且不影響視網(wǎng)膜復(fù)位。本研究中，未取出視網(wǎng)膜下膜的病人共計(jì)47 例，其中42 例視網(wǎng)膜復(fù)位良好，視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)率為10.63%，而取出下膜的C 組病人的復(fù)發(fā)率為8.33%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未形成收縮牽拉的視網(wǎng)膜下膜可不做切除處理，也可以達(dá)到較好的解剖復(fù)位。由于增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變目前仍需通過手術(shù)治療，而任何進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)都會導(dǎo)致炎癥等刺激增殖反應(yīng)，繼發(fā)進(jìn)一步的損傷［7］。因此，盡可能少地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。只有當(dāng)視網(wǎng)膜下膜的存在，影響到視網(wǎng)膜復(fù)位，才需要手術(shù)干預(yù)，解除視網(wǎng)膜下膜對視網(wǎng)膜的牽拉，而這往往需要根據(jù)術(shù)中情況才能決定。

由于視網(wǎng)膜下膜時常伴有視網(wǎng)膜前膜，同時由于渾濁的玻璃體以及視網(wǎng)膜水腫的干擾，術(shù)前對視網(wǎng)膜下膜的觀察往往是不夠準(zhǔn)確的，因此需先切除渾濁的玻璃體，去除視網(wǎng)膜前膜，初步展平視網(wǎng)膜，再觀察視網(wǎng)膜復(fù)位的情況。大多數(shù)情況下，雖然有視網(wǎng)膜下膜的存在，但不產(chǎn)生明顯的牽拉，視網(wǎng)膜能夠達(dá)到較為理想的解剖復(fù)位。但部分視網(wǎng)膜下膜發(fā)生收縮，牽拉視網(wǎng)膜、形成皺襞，阻礙視網(wǎng)膜色素上皮層和神經(jīng)上皮層的貼合，對于這部分病例，就需要手術(shù)干預(yù)，解除視網(wǎng)膜下膜的牽拉。

視網(wǎng)膜下膜收縮牽拉視網(wǎng)膜形成固定褶皺，常見的有與視網(wǎng)膜皺襞垂直的“晾衣桿”樣改變和視盤前“餐巾環(huán)”樣皺襞。當(dāng)視網(wǎng)膜出現(xiàn)“餐巾環(huán)”樣皺襞，往往需要解除視網(wǎng)膜下膜的牽拉，才能使視網(wǎng)膜復(fù)位。此外，當(dāng)去除前膜、氣液交換后，視網(wǎng)膜仍有皺縮、牽拉，這種情況下也需要切除視網(wǎng)膜下膜，以達(dá)到視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位。視網(wǎng)膜下膜與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的粘連一般只有幾個點(diǎn)，其余是可活動的。視網(wǎng)膜切口一般開在視網(wǎng)膜下膜附近、粘連牽拉嚴(yán)重的地方，切口盡可能地平行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維走行，避開黃斑區(qū)。絕大多數(shù)視網(wǎng)膜下膜能夠通過眼內(nèi)鑷夾取，部分視網(wǎng)膜下膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，強(qiáng)行取出可能損傷視網(wǎng)膜，引起視網(wǎng)膜撕裂、出血等，這種情況下應(yīng)剪斷視網(wǎng)膜下膜。視網(wǎng)膜下膜的手術(shù)干預(yù)以解除視網(wǎng)膜下膜對視網(wǎng)膜牽拉為主要目的，不需要完全取凈下膜。針對黃斑區(qū)粘連緊密的片狀視網(wǎng)膜下膜，可在周邊作大切口，翻轉(zhuǎn)網(wǎng)膜，分離取出片狀下膜，使黃斑區(qū)復(fù)位，提高視力。

在視網(wǎng)膜下膜的手術(shù)過程中，大的視網(wǎng)膜切口更容易引起出血，同時切緣可能繼發(fā)纖維增殖，繼發(fā)或加重PVR，影響手術(shù)效果，增加視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。早期的臨床研究表明，通過小的視網(wǎng)膜切口取出視網(wǎng)膜下膜，其手術(shù)成功率和其他手術(shù)方式?jīng)]有太大差異［8-10］，并且減少了出血和繼發(fā)增殖的可能性。因此視網(wǎng)膜下膜的手術(shù)干預(yù)應(yīng)盡量避免不必要的損傷，以松解牽拉為目的，視網(wǎng)膜切口應(yīng)盡可能的小。

本研究存在一些不足之處。首先，作為回顧性臨床描述性研究，樣本量較小，隨訪時間較短；其次對于視網(wǎng)膜下膜的嚴(yán)重程度僅粗略地以視網(wǎng)膜牽拉影響復(fù)位作為判斷依據(jù)，而缺乏更系統(tǒng)的評判標(biāo)準(zhǔn)；另外由于樣本量不足，未進(jìn)行不同形狀視網(wǎng)膜下膜對預(yù)后影響的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，后期還需大量的研究進(jìn)一步完善。

同時，我們的研究也初步證實(shí)，非收縮性的視網(wǎng)膜下膜在不影響視網(wǎng)膜復(fù)位的情況下，可以不做處理，可根據(jù)適應(yīng)證選擇外路或玻切術(shù)，無需行網(wǎng)膜切開取出下膜，減少手術(shù)的并發(fā)癥。